神经疾患PPT课件.ppt

WELCOME 1 第一节三叉神经痛 第十一章颌面部神经疾患 概念 分类 是指在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛 历时数秒至数分钟 间歇期无症状 可由口腔或颜面的任何刺激引起 中老年多见 多单侧性 原发性 无神经系统体征 各种检查未发现和发病有关的器质性病变 继发性 其他病变压迫或侵犯三叉神经所致 除疼痛外 一般有神经系统体征 2 原发性三叉神经痛病因 中枢病变学说 属于一种感觉性癫痫发作 发放部位在三叉神经脊束核 3 病变在脑干内 与脑干中三叉神经感觉核的兴奋性改变有直接关系 其兴奋性增高由病理性刺激引起 这些病理性刺激通常由三叉神经周围支到达脑干的三叉神经感觉核和网状结构 丘脑的损害是引起三叉神经痛的中枢性原因 丘脑损害的特点是强烈的自发性疼痛 这种疼痛可被其他非伤害性刺激引起 如触觉 声响 光亮等 以三叉神经中枢的病毒性感染引起它的反应过敏来解释扳机点现象 中枢病因学说不能解释许多临床事实 如为何延髓的许多病变 如延髓肿瘤 延髓空洞等不引起三叉神经疼 4 周围病变学说 病变在周围部 在三叉神经感觉根 半月神经节 或其周围支及其末梢 某种致伤因素使半月神经节或感觉根受压或遭到损害而发生脱髓鞘性变 这种脱髓鞘的轴突与邻近的无鞘纤维发生 短路 又称伪突触形成 轻微的触觉刺激即可通过 短路 传入中枢 而中枢的传出冲动亦可再通过 短路 而成为传入冲动 如此很快达到一定的总合而引起一阵疼痛发作 5 周围性病变的致病因素 三叉神经感觉根和半月神经节受侵犯或受压是致病的主要原因 对三叉神经疼病员开颅手术时 在其感觉根处常见胆脂瘤 小的脑膜瘤 血管畸形和异常血管的压迫 牵拉和扭曲 解剖结构的异常 有些病例可发现三叉神经压迹处有尖锐的小骨刺 颞骨岩部肥厚 岩嵴过高 局部硬脑膜增厚等 均可造成对神经根和半月神经节产生局部压迫 颈内动脉管前端的骨质缺陷 使该动脉与半月神经节十分接近 搏动长期影响半月神经节和感觉根 是指发生脱髓鞘变而引起疼痛 神经分支经过的骨孔因骨膜炎而发生狭窄 压迫神经引起疼痛 面部遭受寒冷刺激也是重要原因 高血压病 供应神经血运的动脉硬化 血管张力的破坏等也可能导致本病 6 继发性三叉神经疼的病因 可能为颅中窝和颅后窝的颅内病变 在颅内肿瘤中 特别是位于脑桥小脑角部 三叉神经根部及半月节的肿瘤 鼻咽癌 上颌窦癌及各种转移癌等也可导致神经疼 感染病灶如额窦炎 筛窦炎 上颌窦炎 骨膜炎 中耳炎 化脓性岩鼓炎等都可引起三叉神经疼 尤其是牙源性感染更有特殊意义 在临床工作中在上颌骨或下颌骨中可查出病变性骨腔 属慢性炎症病灶 为血管丰富的骨组织的异常愈合反应 骨腔中还可发现碎骨片 钙化物和较多的神经纤维 骨腔中含有多种需氧菌和厌氧菌等病原菌 骨腔的位置多在以前拔牙的部位 临床上可根据扳机点或触痛最明显处定位 三叉神经痛的病理 在电子显微镜下 在半月神经节和感觉根内可观察到节细胞的消失 由炎性浸润 动脉粥样硬化改变及脱髓鞘改变 目前已公认脱髓鞘改变是引起三叉神经疼主要病理变化 7 发作多在白天 每次持续数秒 数十秒或1 2分钟后又骤然停止 间歇期无任何症状 随病情发展发作越来越频繁 间歇期也缩短 8 检查 目的是确定罹患分支 明确是继发性还是原发性 定分支检查 各分支常见扳机点部位 1 眼支 上眼睑 眶上孔 眉 前额 颞部等 2 上颌支 下眼睑 眶下孔 鼻唇沟 鼻翼 上唇 口角 鼻孔下方 上颌结节 腭大孔等 3 下颌支 下唇 口角 颏孔 颊粘膜 舌颌沟 耳屏前等 检查时的刺激强度 1 拂诊 2 触诊 3 压诊 4 揉诊 9 三叉神经功能检查 1 感觉功能用探针轻划 触觉 及轻刺 痛觉 并与健侧比较 如痛觉丧失 再作温度觉检查 两支试管分盛0 10度水和40 50度温水 如痛觉和温度觉丧失而触觉存在 可能是脊束核损害 2 角膜反射一侧注视 细棉絮轻触角膜 由外向内 发生双侧直接和间接闭眼动作 如一侧神经受损 刺激患侧角膜则双侧均无反应 而作健侧角膜反射时 仍可引起双侧反应 3 腭反射用探针轻刺软腭边缘 可引起软腭上提 若反射消失 则说明该侧上颌神经的分支腭后神经或蝶腭神经损害 4 运动功能三叉神经运动支功能障碍时 咀嚼肌马痹 咬牙时咀嚼肌松弛无力 下颌舌骨肌和二腹肌前腹麻痹 吞咽动作时患侧此两肌松弛 10 诊断 根据病史 疼痛的性质 部位 发作表现及神经系统有无阳性体征 诊断较易 确定分支的方法 查找 扳机点 初步确定分支后 进行诊断性封闭 麻醉时先由末梢开始 无效时再向近中枢端注射 1 2 普鲁卡因阻滞神经孔 若疼痛消失1小时 11 鉴别诊断 偏头痛高血压性头痛 枕神经痛 肌紧张性头痛 炎症性头痛等 偏头痛 1 典型偏头痛 2 一般性偏头痛 先兆期 发作前半小时或10余分钟出现视觉先兆 视野内闪辉性暗点 如火花 异彩 光环等 有时单眼全盲 持续10 40分钟 迅速消失 头痛期 突发搏动性头痛 视觉先兆的对侧额颞部 眶后 头顶部 逐渐加重 成持续性剧痛 成钻通或搏动性 常伴恶心 呕吐 厌食 畏光 数小时后缓解 次日可恢复 最多见 先兆或前驱期不明显 症状和典型偏头痛相似 常伴胃肠道症状 常为双侧性头痛 持续时间更长 达数小时至数日 病因 精神因素 疲劳和紧张 较多见 头顶中央或不固定 压迫性钝痛 有时呈灼痛或刺痛 受外界环境影响而加重或减轻 过度疲劳 焦虑 精神紧张等原因 4 簇集性头痛 5 特殊类型的偏头痛 无先兆 急性发作 入睡后1 2小时发作 起始于一侧眼窝或眼周围 向同侧额 颞 头顶及耳鼻部扩散 烧灼样 刀割样或跳痛 1 头痛 3 神经官能症头痛 12 特殊类型偏头痛 眼肌麻痹性偏头痛 蝶腭神经痛 偏瘫性头痛 弥散性血管运动功能紊乱型偏头痛 耳颞神经痛 常有普通偏头痛史 以动眼神经麻痹多见 常伴复视 多发生在头痛消退期 持续数小时 数日恢复 常继发于蝶窦感染 每日一至数次 或2 3天一次 伸至1 2周一次 常夜间发作 一侧眼眶及上下区域 头痛发作前偏侧轻瘫 偏侧麻木 数十分钟后对侧或同侧头痛 偏瘫可完全恢复 青年女性 与月经有关 有视觉先兆 数十分钟后枕部剧痛 跳痛 耳颞神经受损 一侧耳颞部痛 常有咀嚼食物引起 13 2 牙痛和其他牙原性疾患 牙髓炎 持续性痛 夜晚加重 冷热敏感 有病灶牙 髓石 多体位改变或睡下后发生 无扳机点 X线 其他 牙周膜炎 颌骨骨髓炎 拔牙创感染等 持续深在钝痛 有病灶 去除病灶疼痛消失 无扳机点 3 鼻旁窦炎 多感冒后发生 粘液脓性鼻涕 鼻阻塞 嗅觉障碍 疼痛持续性但不剧烈 局部压痛 X线鼻窦腔密度增高 模糊阴影 有时见液平面 抗生素有效 4 颞下颌关节紊乱病 5 舌咽神经痛 表现为张口及咀嚼时关节区及其周围肌群出现疼痛 常有关节弹响 开口型偏斜 歪曲 一般无自发痛 咀嚼和大张口时诱发疼痛 疼痛性质和三叉神经相似 咽后壁 舌根 软腭 扁桃体及外耳道 睡眠时可发作 1 2 利多卡因喷雾可止疼 14 原发性三叉神经疼的治疗 一 药物治疗 1 卡马西平 2 苯妥英钠 3 七叶莲 100mg 片 Bid 逐渐加量 不良反应有眩晕 嗜睡 白细胞减少 有报道可产生再生障碍性贫血 肝功能损害 用前查血象及肝功能 并定期检查 大仑丁 100mg 片 Tid 极量600mg 天 中毒症状有头晕 走路不稳 视力障碍等 牙龈纤维性增生 中成药 3片 次 Qid 与卡马西平或苯妥英钠合用可提高疗效 无严重不良反应 二 半月神经节射频温控热凝术 原理 动物实验证明传导痛觉的无髓鞘细纤维比传导触觉的有髓鞘粗纤维对热的敏感性高 一定温度下可破坏痛觉纤维而保留触觉纤维 射频电流通过神经组织时产热 利用不同纤维对温度的耐受差异 选择性破坏半月神经节内传导痛觉的纤维 而保留对热抵抗力大的传导触觉的纤维 温控 先加热至60度 维持1分钟 再加热至70度和80度 最终温度80度左右 每次加热0 5 1分钟 共3 5分钟 颅内出血 脑神经损伤 颅内感染 常发生咀嚼肌功能减退 严重心脑血管疾病患者不宜用此法 并发症 缺点 操作技术及设备较复杂 并发症多 15 三 针刺疗法 四 封闭疗法 五 理疗 六 注射疗法 八 手术疗法 七 近来有采用激光 冷冻等方法治疗三叉神经疼获一定疗效 1 选择邻近神经干的穴位 以病员有强烈针感为宜 2 可将银针刺入神经孔穴部位 第一支 眶上孔 第二支 眶上孔 圆孔 第三支 颏孔 卵圆孔 3 针刺 扳机点 阿是穴 1 2 普鲁卡因或加入维生素B12封闭神经干或穴位 每日一次 十次为一疗程 穴位维生素B1或维生素B12和普鲁卡因用离子导入法 导入疼痛部位或 1 无水酒精或95 酒精准确注射于周围神经干或半月结 使神经纤维变性 阻断传导 达到止痛 行眶下孔 眶上孔及颏孔封闭时 剂量一般0 5ml 要注入孔内 后者三支同时变性 角膜反射消失 角膜炎 2 100 消毒甘油注入半月节或外周神经 前者复杂 且有并发症 角膜感觉减退或角膜炎 脑膜炎 16 手术疗法 1 病变性骨腔清除术 2 三叉神经周围支斯脱术 3 颅内手术 在 扳机点 部位相应区域或以往拔牙处 X线 界限清楚的散在透光区或界限不清的骨质疏松脱钙区 口内途径手术 下牙槽神经切断斯脱术 眶下神经切断斯脱术 1 口内进路 2 口外进路 1 口内进路 2 口外进路 三叉神经根部粉切断术 三叉神经脊束切断术 微血管减压术 17 刀口长5CM 在下颌角至下颌最后磨牙远中连线中点 直径1 5CM 眶下缘下1CM 长2CM横弧形切口 尖牙窝处 粘膜转折处 长4CM 18 第二节舌咽神经痛 病因 1 原发性 病因不明 可能为舌咽神经及迷走神经发生脱髓鞘性变 引起舌咽神经的传入冲动与迷走神经之间发生短路 2 继发性 脑桥小脑角的血管异常和肿瘤 蛛网膜炎 椎动脉病 发生于颈动脉 眼 喉和扁桃体等的脑外肿瘤 颅外血管疾病 如颈内动脉闭塞 颈外动脉狭窄等 临床表现 30 50岁 年龄 部位 扁桃体区 咽部 舌根 颈深部 耳道深部 发作时间规律 早晨或上午频繁 下午或傍晚减少 也可在睡眠时发作 疼痛性质 刺戳样 刀割样 也可表现为痛性抽搐 扳机点 有 位于舌咽神经分布区域内 伴随症状 可伴有心律不齐 伸至心跳停博 还可引起昏厥 抽搐和癫痫发作 诊断 较容易 丁卡因涂抹患侧扁桃体 咽部可止痛 鉴别诊断 1 三叉神经痛 2 鼻咽癌侵及咽部及颅底引起的神经痛 持续性痛 伴其他神经系统体征 19 3 茎突过长 主诉眼部有异物感 不适感甚至吞咽疼痛 也可主诉后牙区疼痛 但常不能定位 有时可反射至同侧耳 颞 眼甚至枕部 咽部触诊可在扁桃体窝触及明显伸长或变硬的茎突 舌咽神经痛治疗 一 药物治疗 二 封闭疗法 三 手术疗法 四 病因治疗 治疗原发性三叉神经痛的药物 1 丁卡因或4 丁卡因涂抹咽部可暂时止痛 1 2 普鲁卡因加维生素B12 B1或激素注射于扳机点周围或舌咽神经干 颅外舌咽神经干切断术或颅内舌咽神经根切断术 查有无扁桃体 鼻咽部肿瘤 颅底肿瘤 茎突过长等 20 第三节面神经麻痹 以颜面表情肌群的运动障碍为主要特征的一种常见病 面瘫 中枢型 核上型 面瘫 病损部位 面神经核以上至大脑皮质中枢之间 即皮质脑干束受损 临床特点 1 病变对侧睑裂以下表情肌瘫痪 2 常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪 3 无味觉和唾液分泌障碍 周围型 核下型 面瘫 病损部位 面神经运动纤维发生病变 临床特点 1 病变侧全部表情肌瘫痪 2 可伴有听觉改变 舌前2 3味觉减退 以及唾液分泌障碍 21 一 贝尔面瘫 指临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯周围面神经麻痹 一般认为是经过面神经管的部分发生急性非化脓性炎症所致 病因 可能由某种病毒感染引起 使神经鞘膜发生炎症 水肿 面神经管内的面神经受压 常在局部受冷风吹袭或着凉后发生 可能是寒冷引起营养面神经的血管痉挛 导致神经缺血而发生水肿 加重神经受压 可能与遗传因素有关 血管压迫是面瘫原因之一 认为小脑脑桥角的动脉环可以突然改变位置使面 听神经束受压 拉长 病理 面神经水肿 髓鞘或轴突有不同程度变性 一茎乳孔和面神经管内的部分为重 22 临床表现 起病急 少自觉症状 患侧口角下垂 健侧向上歪斜 上下唇不能紧闭 上下眼睑不能闭合 致使睑裂扩大 用力紧闭则眼球转向外上 易患结膜炎 下结膜囊内常有泪液积滞 一般是由泪囊肌瘫痪与结膜炎所致 前额皱纹消失 不能蹙眉 可伴有或不伴有味觉 泪液 唾液 听觉等方面的变化 多数在1 4个月恢复 有的不全恢复 个别的完全不能恢复 23 诊断及鉴别诊断 24 根据味觉 听觉及泪液检查可明确神经损害部位 茎乳孔以外 鼓索与镫骨肌神经节之间 镫骨肌神经与膝状神经节之间 膝状神经节 脑桥与膝状神经节之间 核性损害 擦干唾液 蘸糖水或盐水涂于患侧舌前2 3 甜味涂于舌尖 稍后对咸味敏感 以次向后则为酸味与苦味 听觉检查 用听音叉 闹钟音等方法检查镫骨肌的功能 该肌麻痹后可导致低音性过敏或听觉增强 观察膝状神经节是否受损 两条滤纸 0 5CMx5CM 在2CM处弯折如膝状神经节以上岩浅大神经受损则患侧泪量减少 泪液检查 面瘫 面瘫 味觉丧失 唾液分泌障碍 面瘫 味觉丧失 唾液分泌障碍 听觉改变 面瘫 味觉丧失 唾液分泌障碍 听觉改变 泪腺分泌障碍 面瘫 但感觉与分泌功能较轻 如损害听神经 可发生耳鸣眩晕 面瘫 轻度感觉与分泌障碍 常影响展神经而发生该神经麻痹若损害累及发生皮质延髓束则发生对侧偏瘫 味觉检查 25 治疗 一 急性期 1 2周 二 恢复期 2周末至1年 三 后遗症期 2年后 预后 80 的病例在2 3个月内恢复 无神经变性者2 3周开始恢复 1 2月恢复 部分变性者3 6个月恢复 采用肌电图与电兴奋性测验判断预后优劣 1 阿司匹林0 5 1 0mg 3次 日 2 地塞米松5 10mg 静点 1次 日 或强地松30 60mg 日 2 3天后减量 不超过10天 3 维生素B1100mg1次 日 肌注 维生素B12500 1000 g肌注 1 2次 日 4 理疗 尽快使神经传导功能恢复和加强肌收缩 控制炎症水肿 改善血液循环减少神经受压 1 继续用维生素B1B12肌注外 2 烟酸100mg 片 次 Bid 地巴唑100mg Tid 3 加兰他敏2 5mg 肌注 Qd 药物治疗6个月很少有效 4 针刺 5 进行面部的被动和主动锻炼 二年后面瘫仍未恢复者按永久性面神经麻痹处理 26 二 永久性面瘫 指肿瘤压迫或累及面神经 外伤和手术意外损伤面神经所致的不可逆性面神经麻痹 病因 1 颅内肿瘤压迫 侵犯或手术 2 中耳 颞骨手术或外伤 3 颌面部外伤 火器伤 4 颌面部血管瘤 淋巴管瘤手术 5 腮腺的恶性肿瘤手术 临床表现 症状和中枢性或周围性面瘫相同 不同的只是面部表情肌功能未恢复 治疗 1 神经吻合术 适用于神经无缺损或缺损不大 缝合后无明显张力者 外伤或手术需要或术中误伤时 均应行神经端端吻合术 手术显微镜下进行 2 神经游离移植术 适用于损伤或手术后造成面神经部分缺损者 用耳大神经或腓肠神经 切取长度比实际缺损长15 左右 彻底切除量断端间及周围的疤痕组织以提供良好血供 3 整形手术 筋膜悬吊法 带蒂肌瓣移植悬吊法 颞肌腱和筋膜条混用法 无法进行上述手术或手术失败者 27 第四节面肌痉挛 又称面肌抽搐症 为阵发性不规则半侧面部肌的不自主抽搐或痉挛 以眼角 口角多见 病因 1 认为脑桥小脑角的动脉压迫面神经根发生脱髓鞘改变 传入传出电流发生短路 2 可能由于面神经根处纤维损伤变性 引起面神经运动神经元胞体结构改变 同时影响面神经核团的大脑皮层区而出