心肺复苏后的综合治疗PPT课件.ppt

心肺复苏后的综合治疗ComprehensivePost cardiacArrestCare 南京医科大学第二附属医院危重医学科牛常明 2019 12 22 1 心脏骤停cardiacarrest 350 000人 年 美国 50 院内发生 10 生存率DavidF Gaieski MD BenjaminS Abella MD MPhil andMunishGoyal MDCPRandPostarrestCareOverview Documentation andDatabasesCHEST2012 141 4 1082 1089 2019 12 22 2 心肺复苏1964 急救 气道 呼吸 循环恢复自主循环 药物 除颤 液体输入支持 查找病因 治疗性低温 最先进的重症监护SafarPJ Coummunity widecardiopulmonaryresuscitation JIowaMedSoc 1964 54 629 635 PeterJ Safar MD FatherofCPR 2019 12 22 3 心肺复苏指南2010心血管急救成人生存链 1 立即识别心脏骤停并启动急救系统2 尽早进行心肺复苏 着重于胸外按压3 快速除颤4 有效的高级生命支持5 综合的心脏骤停后治疗 2010年新增 2019 12 22 4 内容提要 心脏骤停后综合征一般性原则循环支持呼吸支持低温治疗其他治疗预后判断 2019 12 22 5 心脏骤停后综合征 自主循环恢复 但出现1 骤停后缺氧性脑损伤 2 骤停后心肌功能不全 3 全身缺血 再灌注损伤4 持续加重的疾病 心肺复苏后的综合治疗可改善生存质量 降低多器官功能不全及脑损伤的病死率 2019 12 22 6 骤停后缺氧性脑损伤 病理生理 脑血管自主调节受损脑水肿缺血后神经元变性 表现 昏迷癫痫肌阵挛认知功能障碍持续植物状态继发性帕金森病皮质卒中脊髓卒中脑死亡 2019 12 22 7 骤停后心肌功能不全 病理生理 整体运动减退 心肌顿抑 急性冠脉综合征 表现 心排出量下降 低血压 心律失常 心血管性虚脱 2019 12 22 8 全身缺血 再灌注损伤 病理生理 全身炎症反应综合征 血管调节损伤 凝血增强 肾上腺抑制 组织氧输送及利用障碍 抗感染能力下降 表现 进行性组织缺氧 缺血 低血压 心血管性虚脱 发热 高血糖 多器官衰竭 感染 2019 12 22 9 持续加重的疾病 病理生理 心脏疾病 急性心肌梗死 心肌病 肺部疾病 COPD 哮喘 神经系统疾病 CVA 血栓性疾病 肺栓塞 中毒 药物过量 毒物 感染 脓毒症 肺炎 低血容量 出血 脱水 表现 疾病特征 但由于复苏后综合征而复杂化 2019 12 22 10 Neumar R W J P Nolan etal 2008 Post cardiacarrestsyndrome epidemiology pathophysiology treatment andprognostication AconsensusstatementfromtheInternationalLiaisonCommitteeonResuscitationCirculation118 23 2452 2483 心肺复苏后阶段 2019 12 22 11 2019 12 22 12 2019 12 22 13 复苏后一般性原则 患者转至ICU保持气道通畅 通气充分监护 生命体征 心电监护心律失常床头抬高30 减少脑水肿 误吸及呼吸机相关性肺炎 静脉滴注4 生理盐水 乳酸林格液1 2L避免早期判断预后 2019 12 22 14 循环支持 EGDT 2019 12 22 15 循环支持 液体输注血管活性药物 多巴胺5 10 g kg min 去甲肾上腺素0 5 1 0 g kg min 肾上腺素0 5 1 0 g kg min 标准ECG 排除急性冠脉综合征早期心脏超声可提供心功能信息 可指导治疗 2019 12 22 16 呼吸支持 复苏后错误观念O2高些好CO2低些好 2019 12 22 17 呼吸支持 1 避免过度氧合 保持spo294 96 由初始FIO2100 降至最低浓度 2 避免过度通气 PaCO2 40 45mmHg 或PETCO2 35 40mmHg 过度通气会导致脑血管收缩 心脏搏出降低3 CO2曲线监测 2019 12 22 18 PaO2 300mmHg 死亡率明显升高 Kilgannon J H etal JAMA2010 303 2165 2171 Copyrightrestrictionsmayapply 2019 12 22 19 Figure In HospitalDeathBetweenHyperoxiaandNormoxia Kilgannon J H etal JAMA2010 303 2165 2171 Copyrightrestrictionsmayapply 2019 12 22 20 二氧化碳波形图 2019 12 22 21 低温治疗 减低脑代谢率 每降低1 脑代谢减低6 7 减少Ca内流抑制炎性介质和细胞因子产生抑制神经细胞凋亡 2019 12 22 22 体温监测 持续监测核心温度 食道 膀胱 肺动脉导管 腋下温度 口腔温度不能反映核心温度 不可使用 2019 12 22 23 Whotocool 昏迷病人 对声音刺激无反应 GlasgowComaScore GCS 8 2019 12 22 24 OutcomeofadmittedsurvivorsofOHCAaccordingtoperformanceofTMH Ptsindicatespatients DumasFetal Circulation2011 123 877 886 Copyright AmericanHeartAssociation 2019 12 22 25 Predictivefactorsassociatedwithoutcomeaftermultivariateanalysis DumasFetal Circulation2011 123 877 886 Copyright AmericanHeartAssociation 2019 12 22 26 WHENTOCOOL 尽早开始维持亚低温至少12至24小时 2019 12 22 27 Howtocool 静脉滴注 500mL 30mL kg4 生理盐水或乳酸林格液 体表降温经鼻蒸发降温血管内降温导管 2019 12 22 28 体表降温 冰袋降温毯 2019 12 22 29 2019 12 22 30 Castr nMetal Circulation2010 122 729 736 Copyright AmericanHeartAssociation 经鼻蒸发降温 2019 12 22 31 血管内降温 2019 12 22 32 复温 最佳速度未知 推荐0 25 0 5 C h监测电解质及血流动力学改变 2019 12 22 33 目标温度控制诱导低温 所有院外发生室颤 自主循环恢复后仍昏迷成人 缺乏对语言的有意义的反应 将体温降低至32 C 34 C 并维持12 24小时 ClassI LOEB 诱导低温也可用于 院内任何初始心律的心脏骤停及院外初始心律为无脉性电活动或停搏患者 ClassIIb LOEB 避免对心肺复苏成功后自发性低体温者 32 C 在48小时内进行主动复温 ClassIII LOEC 2019 12 22 34 低温不良反应 电解质失衡血管内容积变化心律失常免疫损害凝血障碍 2019 12 22 35 其他治疗 镇静及肌肉松弛剂血糖控制糖皮质激素 2019 12 22 36 镇静 对机械通气及低温控制寒战者使用镇静剂及镇痛剂 ClassIIb LOEC 限制或避免使用肌肉松弛剂 2019 12 22 37 血糖控制 2019 12 22 38 糖皮质激素 是否有效仍不清楚 2019 12 22 39 预后评估 时间 72hour之后 指标 1 临床检查 无瞳孔光反射 无角膜反射 2 躯体感觉诱发电位 somatosensoryevokedpotentials SSEP 缺乏早期皮质SSEP3 EEG 不准确4 生物标记物 神经元特异性烯醇酶 S100