雾化吸入疗法PPT课件.ppt

雾化吸入疗法在儿童呼吸系统疾病中的应用 吸入疗法发展史 公元前1554年古埃及 埃播伯比书 1858年法国医生赛尔斯 吉洪研制出了便携式雾化吸入装置 发明了雾化疗法1864年阿尔弗雷德 牛顿对干粉吸入器研制做出了重要贡献1956年pMDI的发明 吸入疗法从此广泛应用于临床20世纪50年代以后 英国开始应用 2受体激动剂治疗哮喘急性发作和使用ICS防治哮喘复发 吸入疗法发展史 1997年 英国胸科协会制定了 雾化器治疗的最佳实践 2001年 欧洲呼吸疾病协会制定了雾化器使用的指南吸入疗法被 全美哮喘诊治规范 全球哮喘防治创议 GINA 全球哮喘管理和预防策略 等指南广泛推广使用2003年起 我国 儿童哮喘防治常规 和 儿童哮喘诊断与防治指南 也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法 2011年 中国儿科专家制定了 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 并于2014年进行了修订 雾化吸入疗法的优势 雾化吸入可通过呼吸直接将药物送达疾病部位而起到精准治疗效果 避免了全身用药的副作用 药物起效快 疗效好 对患者配合性 协同性要求少 潮式呼吸即有效 可实现联合药物治疗 同时辅助供氧 雾化吸入方式 目前主要的雾化吸入装置有射流雾化器 振动筛孔雾化器和超声雾化器 1 射流雾化器更为常用2 普通超声雾化器不适用于儿童喘息治疗 超声雾化液体微粒直径8 10微米 无法到达细 毛细支气管段 过大的液体微粒反而会堵塞气道加重喘憋 雾化吸入方式 3 急性喘息患者雾化吸入可采用氧气驱动雾化 既提高疗效同时保证氧供 氧流量6 8L min 4 如果需要连续应用或湿化气道 可选择大容量超声雾化器 雾化吸入疗法原理 吸入药物以气溶胶形式吸入气道 与气道上皮接触而发挥药效 直径3 5 m微粒最为适宜 大则截留于口咽部 小则随呼气排出体外 给药技术介绍 射流雾化 常用的为压缩泵或氧气驱动的雾化器 原理 高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压 将气流出口旁另一小管因负压产生的虹吸作用吸入容器内的液体排出 当遭遇高压气流时被冲撞裂解成小气溶胶颗粒 形成雾粒 增加气流速度可使雾化输出量增加 缩短雾化时间 一般雾化液为2 4ml 可在5 10min内输出4ml药液 氧气驱动流量宜为6 8L min 给药技术介绍 超声雾化 将电能转换成超声波声能 使药液剧烈振动 形成细小气溶胶颗粒释出 特点 颗粒大 热效应可能影响药物活性 不适用于喘息性疾病药物雾化治疗 给药技术介绍 振动筛孔雾化器 采用超声振动薄膜使之剧烈振动 同时通过挤压技术使药液通过固定直径的微小筛孔 形成无数细小颗粒释放 临床常用雾化器特点 影响雾化效能的主要因素 有效雾化颗粒的直径 指有治疗价值的 即能沉积于气道和肺部的雾化颗粒直径 应在0 5 10 0um 以3 0 5 0um为佳 单位时间的释雾量 释雾量大则在单位时间内吸入的量大 能更有效的发挥治疗作用 但也应注意药物短时间内进入体内增多带来的不良反应也增多短时间内大量液体进入呼吸道 可导致肺积液过多 肺水肿 或气道内附着的干稠分泌物经短时间稀释后体积膨胀 导致气道阻塞 影响雾化效能的主要因素 喷射雾化器 压缩气体的压力及流量均与释雾量呈正比 与气溶胶颗粒直径呈反比 气压越高 流量越大 产生的气溶胶颗粒就越小 释雾量越大 影响雾化效能的主要因素 超声雾化器常用于需大释雾量的诊疗工作 如雾化吸入激发 超声的剧烈振荡可使药物加温 可能对含蛋白质或肽类化合物的药物稳定性不利 药物混合物 如糖皮质激素和水的混悬液 雾化释出比例不一样 可能导致溶液浓缩 影响雾化效能的主要因素 振动筛孔雾化器产生颗粒大小取决于筛孔的直径是目前雾化效率最高的雾化器 6004002000200400600 成人 儿童 婴儿 吸气 呼气 每次吸气吸入部分 每次呼吸雾化器输出部分 雾化对于儿童给药有其独特的优势 小儿雾化时不用减量 小儿雾化需要减量吗 潮气量 婴儿和幼童的呼吸波形 Nikander 1997 50 0 50 30 0 30 30 0 40 Time seconds 12years 2years 20months Crying 嚎啕 Sobbing 呜咽 Flow l min 哭闹情况下影响儿童雾化吸入量 儿童吸入药物的特点 儿童吸入药物容易在咽喉部停留年龄越小潮气量和吸入流速越低 肺部绝对药量也越少儿童吸入药物代谢率及清除率快于成人 儿童一般无需按公斤体重计算用量 临床常用雾化吸入药物 糖皮质激素 如布地奈德 2 受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林 抗胆碱能药物 异丙托溴铵 祛痰药 N 乙酰半胱氨酸 盐酸氨溴索等 抗菌药物及其他 糖皮质激素 吸入糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效的药物 可有效缓解哮喘症状 提高生活质量 改善肺功能 减轻气道阻塞 控制气道炎症 降低急性发作次数和病死率 吸入糖皮质激素还可治疗咳嗽变异性哮喘 感染后咳嗽 婴幼儿喘息 急性喉气管支气管炎 毛细支气管炎 支原体肺炎 支气管肺发育不良 闭塞性毛细支气管炎 气管插管术中和术后等 糖皮质激素的二种作用机制 经典机制 基因组机制 genomicmechanism 胞内受体 intracellularglucocorticoidreceptor iGR非经典机制 非基因组机制 non genomicmechanism 膜受体介导的特异性作用 mGR 2019 12 22 22 2019 12 22 22 糖皮质激素经基因途径作用起效缓慢 4 6h GR hsp90 Nucleus mRNA nGRE GRE Steroid responsivetargetgene X CytokinesInduciblenitricoxidesynthase INOS Induciblecyclo oxygenase COX 2 PhospolipaseA2NK2 receptorsEndothelin 1 Lipocortin 1b adrenoceptorsEndonucleasesNeutralendopepbidase GCS 糖皮质激素作用的基因 经典 途径 糖皮质激素的非经典途径大剂量糖皮质激素启动非经典途径快速起效 细胞外 细胞质 皮质类固醇 延迟反应 基因 经典途径 快速反应 非基因 非经典途径 蛋白质合成 E C mGR Hsp90 D cGR mRNA DNA A B LBD DBD LBD DBD RE NF BAP 1 细胞核 糖皮质激素经典和非经典作用途径的区别 吸入糖皮质激素不良反应 不良反应很少口腔霉菌感染 通过吸药后漱口或暂时停药 1 2天 和局部抗霉菌治疗即可缓解声音嘶哑即使大剂量雾化吸入ICS 其副作用也远低于全身GCS应用 雾化吸入糖皮质激素的注意事项 在吸药前不能涂抹油性面膏吸药后立即清洗脸部 漱口如使用面罩宜选用密闭式面罩 防止药物进入眼睛儿童哭吵时吸气短促 最好在安静状态下吸入 常用雾化吸入糖皮质激素 布地奈德 BUD 丙酸倍氯米松 BDP 丙酸氟替卡松 FP 混悬液 尚未在国内上市 布地奈德 BUD 是第二代吸入性糖皮质激素独特的脂化作用可延长药物在气道的滞留时间 具有高气道选择性适度的脂溶性和水溶性 更容易通过气道上皮表面的黏液层和细胞膜 快速发挥抗炎作用尤其适合急性期时与短效B2受体激动剂 SABA 联用BUD的口服绝对生物利用度为11 而首过消除高达90 丙酸倍氯米松 BDP 是第一代局部用糖皮质激素类药物 BDP为前体药物 在酯酶作用下活化裂解 部分生成具有活性的17 单BDP BMP 发挥药理作用BDP的水溶性较低 在支气管粘膜层溶解缓慢 BDP和BMP的口服绝对生物利用度分别为13 和26 而首过消除在70 左右 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用 雾化吸入布地奈德 BUD 用于哮喘的治疗 急性期治疗 预先干预治疗 长期维持治疗 急性发作期 轻度 在吸入SABA的基础上联用雾化吸入BUD混悬液1 0mg 4h或6h后重复给药 直到症状缓解 中重度 在第1小时起始治疗中 联合SABA SAMA雾化吸入BUD1 0mg 20min 次 连用3次 在非危及生命哮喘急性发作可替代或部分替代全身用糖皮质激素 急性发作期 处于危重状态 患儿有明显呼吸困难 氧饱和度 90 时 必须及时给氧加用全身型糖皮质激素联合雾化吸入速效 2RA以及高剂量布地奈德混悬液 以氧气为驱动的动力 布地奈德混悬液单次剂量可为2mg 根据用药后症状缓解情况 可2 4h重复一次 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识JClinPediatrVol 29No 1Jan 2011 重症时高剂量BUD雾化 速效 2RA 异丙托溴铵三联治疗 缓解症状迅速 安全 可减少全身GCS用量 联合用药可促使 2受体数量增加 功能上调 2RA也促使激素受体对激素的反应更敏感 更强化了治疗效应 哮喘慢性持续期的治疗 治疗原则 长期 持续 规范 个体化 GINA和我国2016指南指出 哮喘急性发作缓解后应序贯使用长期控制药物 如吸入型ICS等 以完全控制症状 慢性持续期的雾化治疗 急性期症状初步控制后 继续原剂量3 7d 维持治疗 BUD0 5 1mg d 不少于1个月 达到控制并维持3个月后 进入缓解期逐步减量 先减至0 5mg 次 d 3 6个月再评估 控制良好继续减量至0 25mg 次 d 3 6个月再评估 长期维持至停药 雾化吸入BUD用于哮喘预先干预治疗 出现先兆征象至急性喘息发作通常有约5天的 机会窗 时间 预先干预治疗可有效预防后续可能发生的哮喘急性发作 推荐1 2 7方案 咳嗽变异性哮喘 CVA 治疗 治疗原则 确诊后尽早进行抗哮喘规范治疗 持续ICS 包括雾化吸入 可降低发展为典型哮喘的风险 雾化吸入BUD用法 根据咳嗽程度分别用0 5 1mg 次 2次 d 一般疗程不少于6 8周 感染后咳嗽 PIC 治疗 原理 可能与炎症诱导的气道高反应性 粘液分泌增多及纤毛清除功能损伤等相关用法 BUD雾化吸入0 5 1mg 次 使用频次及时间依病情而定 疗程不超过3周 毛细支气管炎治疗 原理 BUD可消除毛细支气管炎非特异性炎症 改善通气 恢复正常呼吸功能 重度 BUD混悬液1 0mg 次和支气管舒张剂联合吸入 如病情需要可1次 20min 连续3次 雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为4 6 8至12h中度 给予上述联合用药 2次 d 连续2 3d 毛细支气管炎急性发作期后的治疗 高危儿 年龄 3岁的哮喘高危儿 需长期BUD混悬液雾化吸入 剂量从1 0mg d开始 逐渐减量 1 3个月调整方案 直至最小有效维持量 BUD混悬液为0 25mg d 疗程个体化 酌情给予3 6 9或12个月吸入 非高危儿 急性发作期后宜治疗到BHR消失 如再次发作 可继续治疗 急性喉气管支气管炎治疗 雾化吸入BUD能显著减轻喉部水肿和炎症 缓解病情 用法 BUD初始剂量2mg 次 单剂吸入 或1mg 次 2 3次 d 疗程3 5d 支原体肺炎的治疗 雾化吸入GCS可减轻气道炎症和BHR 促进纤毛上皮功能恢复 同时有助于MP病原的清除 急性期 BUD雾化0 5 1mg 次 2次 d 1 3周 恢复期 如有BHR或小气道炎症病变 或肺不张未完全恢复 BUD雾化0 5 1mg d 1 3个月后复查 支气管肺发育不良 BPD 治疗 ICS可减轻机械通气所致的气管炎症和损伤 减轻BPD 雾化吸入BUD报道较少 尚需大量循证医学证据 一般剂量 0 5mg 次 2次 d 疗程为14d 气管插管术中和术后 有利于减轻喉气管损伤和瘢痕形成于插管前30min吸入一次BUD0 5 1mg拔管后每30min吸入BUD0 5 1mg 每天可用4 6次 一般使用3 5d 支气管舒张剂 喘息是儿童时期常见的呼吸道症状之一 多由气道炎症引起气道反应性增高 支气管平滑肌痉挛相关的气流受限所致雾化吸入支气管舒张剂是缓解气道痉挛 改善通气 从而缓解喘息的主要治疗措施之一 目前临床常用雾化吸入支气管舒张剂主要包括 2受体激动剂 胆碱能受体拮抗剂 硫酸镁等 选择性 受体激动剂 能选择性激活气道平滑肌细胞表面的 2肾上腺素能受体 达到松弛气道平滑肌作用 保护肥大细胞膜 抑制肥大细胞脱颗粒 减少组胺 白三烯等释放 减轻气道粘膜水肿 缓解气道痉挛 临床用于雾化吸入的短效 2 受体激动剂 SABA 起效迅速 松弛气道平滑肌作用强 但维持时间相对较短 常用药物有沙丁胺醇和特布他林 与ICS具有协同作用 选择性 受体激动剂 沙丁胺醇吸入后起效迅速 通常5 10min起效 作用最强时间在1 1 5h 疗效维持4 6h 特布他林5 15min起效 作用最强时间约在1h 维持时间相似 文献报道 特布他林对 2 受体选择性及对肥大细胞膜稳定作用均强于沙丁胺醇短效 2 受体激动剂按需间隔使用 不宜长期 单药使用 非选择性肾上腺素能受体激动剂 常用肾上腺素同时具有a和 受体激动作用 可使支气管粘膜的血管收缩 减轻粘膜肿胀和减低粘液分泌而改善毛细支气管炎临床症状 不推荐用于哮喘 喘息的治疗 短效抗胆碱能药物 SAMA 常用药物有异丙托溴铵 其支气管舒张作用比 2 受体激动剂弱 起效较慢异丙托溴铵吸入后15 30min起效 峰效时间60 90min 维持时间约4 6h一般不单独用于急性喘息 多与SABA联合雾化吸入 常用于治疗中重度急性喘息发作 硫酸镁 主要作为对常规支气管舒张剂治疗效果不佳的重症哮喘急性发作时的治疗 镁 1 通过阻断气道平滑肌钙离子通道而缓解支气管痉挛 2 抑制乙酰胆碱释放而抑制肌纤维收缩 促使支气管舒张 吸入硫酸镁等渗液150mg 次 第1小时内连用3次 仅用于 2岁儿童危重哮喘发作的附加治疗 支气管舒张剂的应用 哮喘急性发作时应规律给予SABA吸入治疗 待急性发作症状缓解后按需间断给予雾化吸入 此过程中应做好心电监护 注意监测血钾 支气管舒张剂的应用 重症哮喘急性发作时 联合吸入SABA SAMA 可更好改善肺功能 降低住院率 轻症时可单用SABA 仅在SABA疗效不佳时 再考虑联合用药 支气管舒张剂的应用 哮喘急性发作时 尤其是重症者 可联合SABA 吸入高剂量ICS 具有更好的支气管舒张作用 降低住院率 毛细支气管炎喘息明显者 可雾化吸入SABA ICS 一般不推荐常规使用SAMA 前者效果不佳者 可酌情使用SAMA 支气管舒张剂的应用 在治疗伴哮鸣音 痰鸣音的肺炎患儿 可雾化吸入SABA 盐酸氨溴索 达到协同 互补作用 支原体肺炎急性期 如有明显咳嗽 喘息 胸部X线片肺部有明显炎症反应及肺不张 应用BUD混悬液同时联合使用支气管舒张剂 支气管舒张剂的应用 对于喉气管支气管炎患儿 可用雾化吸入ICS 肾上腺素 明显减轻患儿症状评分 缩短住院时间 支气管舒张剂可用于治疗早产儿慢性肺部疾病喘息症状 降低气道阻力 建议早产BPD患儿在给予机械通气治疗之前及早使用支气管舒张剂 以降低气道阻力 改善肺功能 抗菌药物 临床常用的雾化抗菌药物氨基糖甙类 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 B 内酰胺类 氨曲南 头孢他定 黏菌素抗真菌药物 二性霉素B 抗菌药物 吸入后肺部浓度高 全身不良反应少多用于长期有铜绿假单胞菌感染的支气管扩张症和多重耐药菌感染的院内获得性肺炎不推荐以静脉制剂替代雾化制剂使用有些静脉制剂中含有防腐剂 如酚 亚硝酸盐 吸入后可诱发哮喘 祛痰药 粘液栓或粘稠分泌物是气道阻塞的常见原因 并可使肺功能损害加重 诱发感染 雾化吸入祛痰药物有利于痰液排出 N 乙酰半胱氨酸 可降低痰液的黏滞性 使之液化易于排出 祛痰药 盐酸氨溴索 可降低痰液粘稠度 增强支气管上皮纤毛运动 增加肺泡表面活性物质的分泌 使痰容易咳出 国内产品说明书未推荐雾化吸入使用 但有临床雾化应用的经验报道 国外已有专用于雾化吸入的剂型 祛痰药 糜蛋白酶 无雾化剂型 对视网膜毒性较强 雾化时接触眼睛容易造成损伤 遇血液迅速失活 不能用于咽部 肺部手术患者 有报道该药对肺组织有损伤 吸入