多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析ppt课件ppt课件.ppt

一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析 1 目录 2 病例介绍 3 病例介绍 基本信息 患者 男 86岁 体重52kg 身高171cm主诉 发热1天现病史 于1天前无明显诱因出现发热 体温最高38 5 不伴发冷 寒战 伴咳嗽 无咳痰 无流涕 无腹泻 无尿频 尿急 口服 头孢呋辛 盐酸氨溴索 等药物治疗 体温可降至正常 今晨起再次出现发热 为行进一步诊治收入呼吸科 4 病例介绍 既往史 高血压病史20余年 平日口服 阿司匹林肠溶片 单硝酸异山梨酯片 酒石酸美托洛尔片 治疗 脑梗塞 老年痴呆病史10余年 现不能言语 饮水呛咳 四肢肌张力增高 前列腺增生病史10余年 现口服 坦索罗辛缓释胶囊 非那雄胺 治疗 1年前因皮肤疱疹长期口服 醋酸泼尼松片 5mgQD 20年前因 阑尾炎 行阑尾切除术 家族史 家族成员中无类似疾病 传染性疾病及同类疾病可记述食物药物过敏史 海鲜 5 病例介绍 入院查体 T37 5 P86次 分 R20次 分 Bp113 60mmHg神志模糊 查体不合作 听诊双肺呼吸音清 两肺底未闻及干湿性啰音 心率86次 分 律不齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹软 无压痛 反跳痛及肌紧张 肝脾肋下未及 双下肢无水肿 双上肢紧贴胸部 四肢肌力查体不配合 肌张力增高 双侧Babinski征阳性 6 病例介绍 入院诊断 1肺部感染2高血压2级很高危3冠心病4陈旧性脑梗塞5阿尔兹海默症6前列腺增生 7 实验室检查 8 实验室检查 药敏 多重耐药铜绿假单胞菌 9 影像学检查 10 主要治疗药物 11 其他治疗药物 12 其他治疗药物 13 诊疗过程 14 诊疗过程 5月9日 入院第2天 患者神志不清 呼之不应 仍有发热 咳嗽 咳痰困难 查体 未闻及干湿性啰音 血常规 白细胞计数正常 生化全项 U CRP6 6mg L 胸片 右肺斑片状高密度影 可疑胸膜病变 建议CT进一步检查 治疗暂给予头孢孟多抗感染 盐酸氨溴索化痰 奥拉西坦营养神经及抗血小板聚集 扩冠等综合治疗 15 诊疗过程 5月12日 入院第5天 患者神志较前无变化 仍有咳嗽 咳痰 痰粘 咳痰困难 查体 T37 3 P72次 分R20次 分BP102 58mmHg未闻及干湿性啰音 电解质未见异常 红细胞沉降率测定 16mm h 甲功游离五项未见异常 细菌内毒素测定 0 025EU ml G实验阴性 治疗暂同前 16 诊疗过程 5月14日 入院第7天 患者神志较前无变化 昨日体温最高达37 9 给予物理降温后体温可下降 仍有咳嗽 咳痰困难 查体 T37 5 P86次 分R20次 分BP126 68mmHg 痰培养 药敏结果提示 多重耐药铜绿假单胞菌 PDR PA 依据药敏结果 停用头孢孟多 暂选用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗 17 诊疗过程 5月19日 入院第12天 患者神志较前有所好转 呼之可睁眼 无发热 咳嗽 咳痰较前减轻 查体 T36 8 P78次 分R20次 分BP125 72mmHg 可闻及少量干湿性啰音 凝血常规五项未见异常 生化全项示谷丙转氨酶 谷草转氨酶升高 考虑为肝功能损害 给与加用异甘草酸镁保肝治疗 余治疗可同前 18 体温表 19 分析与讨论 20 分析与讨论 21 分析与讨论 长期使用抗生素 人体正常菌群之一 铜绿假单胞菌 PA 下列情况易发生感染 老年 免疫缺陷 幼龄 肿瘤 体质衰弱 烧伤 在正常人体的皮肤 鼻咽腔 外耳道 肠道等定植 22 分析与讨论 PA是临床最常见的MDR和PDR致病菌之一 关于MDR XDR PDRMDR 多重耐药 是指细菌对于常见抗菌药物中3类或3类以上的药物耐药 XDR 广泛耐药 是指细菌仅对1 2种抗菌药物敏感 通常指黏菌素和替加环素 PDR 全耐药 是指对目前所有临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌株 23 PA的耐药机制 产生灭活酶 内酰胺酶 AmpC ESBL MBL等 氨基糖苷类修饰酶氯霉素乙酰转移酶主动外排系统过渡表达膜通透性下降膜孔蛋白丢失或表达下降拓扑异构酶突变 氟喹诺酮类 靶位改变16s核糖体RNA甲基酶 氨基糖苷类 细菌生物被膜形成其他耐药机制整合子 MDR迅速发展的重要原因 24 分析与讨论 呼吸道感染临床迄今仍难以解决的问题如何区分自呼吸道标本 痰 咽拭子 气管吸引标本 保护性毛刷采集的标本及BALF等 分离到的PA是定植菌还是感染菌 25 定植or感染 胃管 醋酸泼尼松片5mg 老年 脑梗史 26 定植or感染 37 9 痰粘 咳痰困难 饮水呛咳 WBC5 46内毒素 0 025U CRP19 8 PCT 0 1 胸片 右肺斑片状高密度影CT 左右肺下叶支气管炎 左肺及右肺中下叶散在小片炎症 27 分析与讨论 治疗原则 选择有抗PA活性的抗菌药物 通常需联合治疗 根据PK PD理论选择正确的给药剂量和用药方式 充分的疗程 消除危险因素 重视抗感染外的综合治疗 一旦决定针对PA进行治疗后 应在72小时内评价疗效 判定是否继续原治疗方案 28 抗菌药物 时间依赖 29 抗菌药物 浓度依赖 30 分析与讨论 抗菌药物的合理使用对于非MDR PA的轻症患者 可单药治疗对于非MDR PA的重症患者或耐药PA感染者应采用联合治疗 协同 降低病死率 联合用药 主要用于MDR PA下呼吸道感染患者 包括 抗PA 内酰胺类 氨基糖苷类 抗PA 内酰胺类 抗PA喹诺酮类 抗PA喹诺酮类 氨基糖苷类 双 内酰胺类 哌拉西林 他唑巴坦 氨曲南 31 分析与讨论 5 14多重耐药铜绿假单胞菌 32 肾毒性 耳毒性 分析与讨论 氨基糖苷类不良反应 33 合理 5 09 5 13 5 14 今 注射用头孢孟多酯钠1 5g 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4 5g 分析与讨论 34 分析与讨论 疗程 治疗的目标应是临床表现好转而不应将PA的清除作为停用抗菌药物的指征 对PA感染的诊断不确定且症状在3d内稳定者 推荐疗程8d 欧美指南中通常推荐2周疗程 特殊情况下可适当延长疗程 如分离菌为MDR PA PDR PA或为重症PA HAP 推荐疗程10 14d 35 药学监护要点 监护用药过程的安全有效 滴速 警惕不良反应的发生 患者教育 36 参考文献 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 J 中华结核与呼吸杂志 2014 37 1 9 15 2012年中国CHINET细菌耐药性监测 J 中围感染与化疗杂志 2013 13 321 330 热病 中国协和医科大学出版社 第41版 65