护理工作制度.docVIP

.第三部分 护理工作制度 一、一般工作制度（一）护理部工作制度 1、在主管院长领导下负责全院临床、教学、科研、预防的护理管理工作。 2、制定全院护理工作计划并组织实施，定期总结。 3、不断完善各项工作制度、操作规程、护理质量要求，定期组织检查、考核。 4、制定各级护理人员继续教育计划和培训计划，并组织实施。 5、对各种突发公共卫生事件有预案，并组织落实。 6、全面统筹安排全院护理人员，做好各科护理人员调配和轮转工作，对护士进行有效领导。 7、及时了解各种信息，做好动态管理。 8、定期组织护理行政和业务查房，解决临床护理问题。 9、定期召开护士长会、护士大会、护理部办公会及各种护理专题会。 10、经常对全院医护人员开展护理安全教育，防止医疗事故发生。 11、对护理缺陷有登记、报告制度，及时分析原因，制定改进措施。 12、定期收集、统计各种护理信息数据，并及时上报有关部门。（二）护理工作会议制度1、护理部例会每周一次，由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内容：汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；传达医院会议或工作要求。护理部主任提出工作重点和任务。2、护士长例会每月一次，由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。3、全院护士大会每年2次，由护理部主任主持，院领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度护理工作，布置明年工作目标及计划，表彰先进集体和个人，护理质量分析，演讲比赛、护理知识和护理技能操作竞赛和文艺演出等。4、病区护理例会每月一次，由病区护士长主持，全体护士参加。主要内容：传达护理部的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析等。（三）护士长值班制度1、护士长值班由护士长以上护理管理人员担任。2、护士长值班实行24小时在岗制，由护理部统一安排。3、护士长值班应按规定着装，佩戴胸卡。遇有特殊情况需调班时，应到护理部备案。4、护士长值班职责：（1）检查一级护理、病危、病重、当日手术以及有病情变化的抢救病人的病情观察、治疗处理、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。（2）检查夜班交接班的形式与内容、重危病人床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。（3）检查危重、一级护理和输液病人巡视制度与护理操作规范及双人核对制度的落实情况。（4）督导病室安静、安全管理，麻醉药、抢救器械的使用，加强陪护管理等。如遇有大型抢救，要亲临现场协助组织、指导，并参加抢救。（5）掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致，实事求是，客观真实反映夜班各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正，并记录时间、事由，请当事人签名。（6）遇有危重病人抢救及术后病人护理有困难时，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。（7）发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突发公共卫生事件应急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并在护士长值班登记本上做详细记录。（8）认真填写护士长值班登记表，并做简明扼要的查房小结，内容包括：对护理工作出色、病区管理好的护士和病区给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的事项和建议。（四）护理人力资源管理制度1、护理人力资源调配方案（1）护理部根据医疗护理业务的不断开展实施对护理人员的动态调整，从而使护理工作量与护士人数有机结合起来。（2）科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如科室突然接收大量急诊病人，或者科室在短期内大量减员等，应实施护士人力调配。（3）护士人力调配依照层级原则实施。当病区出现护理人力资源相对短缺，影响病区正常开展工作时，首先由本病区护士长在本病区内协调解决，病区不能协调解决的，由科护士长在科内协调解决，以保证护理工作的正常运行。（4）当科内调整仍不能解决问题时，科护士长向护理部主任提出申请，护理部主任根据人力情况安排机动人员或从其他科室调配，并保证调配人员有相关工作经验，使支援的护士真正发挥作用。（5）护理部应设立护理人力资源库，储备一定数量的机动护士。2、紧急状态下护理人力资源调配方案（1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。（2）在紧急状态下全院护士长、护士必须无条件服从护理部调配。（3）科室二线值班护士和全院护士长作为紧急状态下的人力储备，要保证通信工具的畅通，收到通知后立刻赶到指定地点。（4）护理部成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急护理小组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。（5）各科有突发事件时护理人力资源调配方案：科内突发事件应急负责人为护士长，并有后备机动应急人员。护士长和当值应急人员必须保持通讯工具24小时通畅，随叫随到，不得随意调班，并在规定时间内到达现场。各级应急值班人员需明确突发事件的应急流程，以确保应急工作的顺利进行。在节假日期间，各科室必须评估实际情况，合理安排人力资源，保证临床工作的安全。（6）接到护理部应急通知后，护士长和值班护士长应在规定时间内到达现场。（7）护士长外出时应呈报护理部主任，并指定代理护士长职责的人选，代理人员必须保持通讯工具24小时通畅。（8）定期对相关人员进行应急演练和培训，护理部每年组织1次，科室半年1次。（五）护理业务技术档案管理制度1、护理业务技术资料档案内容（1）护理技术资料：包括本院制订的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，发表的护理学术论文。各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。（2）护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，以及上级有关护理文件，申报上级有关呈批件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。（3）各级护理人员业务技术档案：主要包括：个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果，学术论文，奖、惩及晋升材料等。2、护理业务技术档案管理（1）护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。（2）建立保管制度，平时分卷、分档存放、年终进行分类、分册装订，长期保管。（六）护理科研管理制度1、护理部应建立护理科研管理组织体系及相关制度，并妥善保存护理科研管理工作原始档案资料。2、设立护士教育与科研委员会，负责制订护理科研计划，审查护理科研题目及设计、鉴定护理科研成果，并推广使用。组织护理学术交流，介绍国内外先进的护理科研信息。3、护理科研计划与科研项目申请书须呈报护理部审批并登记。4、凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记入个人技术档案内。5、凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。护理人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印1份上交护理部保管。6、重大的科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广。7、护理人员发表科技论文须经科室、护理部两级审批，在领取由护理部发出的论文介绍信后，方可投稿。8、学术论文评定程序：由各科护长审阅后上交护理部复审，盖护理部公章，才可投稿。9、护理部每年根据医院相关规定，结合护理人员的论文发表数量，论文属性以及论文的影响因子等综合评价指标，选派优秀论文参加论交流。10、定期召开护士教育与科研委员会会议进行小结，总结成功经验，建立相关制度、规范相关标准。11、护理论文完成要求：护士每年完成学术论文一篇以上，各科室每年要有一定数量的护理论文在专业期刊上发表。（七）护理不良事件管理制度 1、护理部应建立护理不良事件报告制度及处理流程。 2、各科室根据本专科特色制定科室应急预案及流程，定期组织演练，有记录。 3、护理部应对发生的护理不良事件进行登记，并保存记录。 4、应定期组织有关人员分析不良事件发生的原因，并提出防范措施。5、护理部应定期组织护理质量安全教育。（八）查对制度1、医嘱查对制度 （1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。（2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。 （3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。 （4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。（5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2、服药、注射、输液查对制度 （1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 （2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 （3）备药后必须经第二人核对，方可执行。 （4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定(卫医药2005438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 （5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。 （6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。（7）严格执行床边双人核对制度。3、手术病人查对制度（1）手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药、输血前九项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X线片)。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。 （2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野,防止发生坠床和压疮。（3）手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。（4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前、术后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。（5）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。4、输血查对制度 依据卫生部临床输血技术规范的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。 （1）抽血交叉配血查对制度 认真核对交叉配血单、病人血型验单、床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。 抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。 抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。 抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。 （2）取血查对制度 到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。 （3）输血查对制度 输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。 输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。 输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。5、饮食查对制度 （1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。 （2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。 （3）开餐前在病人床头再查对一次。 （4）对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。 （5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。（九）交接班制度1、交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2、各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。3、交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录单，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。4、每班必须按时交接班，接班者提前15 min到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。5、上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。6、早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联系交班。为减少夜班护士持续工作事件，医护早交班内容，可以日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。7、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8、交班内容包括： （1）患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、请假、外出人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。 （2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交代清楚。（3）查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。 （4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。（5）交接班共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。 9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清应立即查问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。10、责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。（十）分级护理制度 护士根据医生医嘱下达的护理级别，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。 1、特级护理 （1）适应症：对病情危重随时可能发生病情变化进行抢救的患者；各种重症或新开展大手术后的患者；严重外伤和大面积烧伤的患者所实施的护理称特级护理。 （2）护理要求：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施、准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者舒适和功能体位；实施床旁交接班。 2、一级护理 （1）适应症：对重症患者，各种手术后需严格卧床休息的患者；病情相对稳定，生活不能自理的患者；生活部分自理，但病情随时可能发生变化的患者实施的护理称一级护理。 （2）护理要求：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情测量生命体征、正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理等，实施安全措施；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施和提供护理相关的健康指导。 3、二级护理 （1）适应症：对病情相对稳定，需限制活动的患者；年老体弱行动不便的患者；生活部分自理的患者所实施的护理称二级护理。 （2）护理要求：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情测量生命体征、正确实施治疗护理措施、安全措施和给药措施；根据医嘱；提供护理相关的健康指导。4、三级护理（1）适应症：对病情相对稳定，生活能自理的患者所实施的护理称三级护理。（2）护理要求：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施以及提供护理相关的健康指导。（十一）护理文件管理制度 1、护理文件归档保存的：包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录单、病危(病重)患者护理记录。 2、护理文件应与医疗病历共同放置、保存，由病区医护人员共同保管。 3、护理文件及医疗病历不得让患者、家属或非工作人员借阅。4、患者外出检查、会诊、转科时，病历由专业陪送人员负责传递保管。 5、患者或家属提出复印护理文件及病历时，应执行复印病历的相关程序。 6、出院病历或死亡病历由当班护士负责整理，送住院处。 7、护理文件必须严格管理，保证其准确性、完整性、真实性。（十二）危重病人抢救制度 1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。 2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。 3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。 4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。 5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。 6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。 7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。 9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。 10、及时与病人家属或单位联系。11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。（十三）护理查房制度1、护理行政查房 （1）由护理部主任主持，护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查护士长岗位职责落实情况。2、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。（1）护理查房主要对象：新收危重病人、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的病人、院外带入期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。（2）具体方法：护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行查房。初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，下级护士根据上级护士查房时的要求实施护理。查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。3、护理教学查房（1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。（2）临床护理案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，达到了解新理论，掌握新进展的目的。（3）临床护理带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行12次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病历讨论等。（十四）中医护理查房制度中医护理查房是临床护理日常工作不可缺少的一部分，是提高临床护理质量，促进各层级护理人员熟练掌握相关知识的重要渠道，也是改善中医护理服务的重要环节之一。查房的种类分为“中医护理技能查房”和“典型护理案例查房”；查房频次要求以科室为单位，每月一次。护理查房必须由科室护士长组织，科室内护理查房资料本科妥善保存，大科护长每年参加管辖科室护理查房一次，大科护长必须对所参加的查房效果进行评价，评价表和护理查房资料护理部保存。1、临床护理技能查房（1）查房目的观摩有经验的护士技术操作示范、规范护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。突出中医护理特色，对病人实施与技能和疾病相关的健康指导，保证护理操作对病人的疗效。（2）查房形式通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护土均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到示范教学和传、帮、带的作用。（3）查房程序示教室或护士站介绍病例资料床边评估（望、闻、问、切评估相关内容）床边告知病人操作项目床边护理操作演示，对病人进行中医健康指导。示教室针对所演示的操作找出错误、进行纠正，讨论。示教室介绍与本操作与疾病相关最新进展。护长总结本次技能查房效果2、中医护理案例查房（1）查房目的由病区高级责任护士以上人员组织的教学活动。通过护理查房，找出规范、科学、全面的护理方案，并应用于本病例上，达到提高护理质量的目的。帮助护士掌握具有中医特色的临床护理方案，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论。（2）查房形式选择典型病例，运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施辩证施护措施、反馈护理效果，并对护理问题和辩证护士措施展开讨论。（3）查房程序示教室或护士站介绍病例资料。床边护理评估，通过望、闻、问、切重点评估本专科疾病有关内容。床边健康宣教。示教室讨论：提出主要护理问题及主要中医护理措施。示教室讨论：针对提出的护理问题讨论其准确性和可行性；展开讨论辩证施护措施是否全面、恰当，有无中医特色。示教室讨论：介绍本病种相关最新护理进展。示教室总结：护长总结本次查房效果，评价本次查房有无按照典型护理案例查房的形式及流程进行，临床工作中值得注意的问题和方法，对本次查房不足之处作出规范，护理进展的情况等。（十五）中医护理病例讨论制度护理病例讨论是指在遇到由疑难病例、危重抢救病例由大科护长或病人所在科室及时组织相关科室人员进行讨论，中医病例讨论不仅促进了各科室、各专科护理及各部门的沟通交流，也是保证护理活动安全有效性，提高护理质量的重要措施。对重大、疑难、新开展的手术由大科护长或手术室在术前组织手术室及手术科室护理人员进行讨论；死亡病例，一般应在死后一周内召开讨论会，特殊、疑难病例应及时讨论。1、讨论目的（1）解决护理中的疑点、难点问题；（2）探讨如何突出中医辩证施护手段解决疑难、复杂问题，运用中医特色护理技术解决病人痛苦；（3）总结经验、发现不足，以达到不断提高、不断进步的目的。2、病例讨论类型（1）疑难、重大病例讨论（2）危重抢救病例讨论（3）新开展手术、复杂大手术术前讨论（4）死亡病例讨论3、病例讨论的组织及程序（1）组织准备 选择病例，确定讨论主题：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。主持人：在专业方面具有较高的造诣，具有高级技术职称或者是部门负责人，如护士长等。参加人员：本科室护士人员、根据讨论目的涉及的相关护理专科护士，也可邀请相关的非护理专业人员。记录人员：熟悉病例情况的责任护士或组长进行记录。申请：由护理组长或护士长提出讨论申请，如邀请非护理专业人员需获取护理部同意并给以相应的支持。准备：由讨论申请人负责讨论病例相关资料的收集、提出相关护理问题等准备工作。（2）讨论程序在护士站或示教室由管床责任护士进行汇报病例资料。主持人提出需要讨论与解决的问题（必要时对病例的其他资料进行补充）。记录：记录的内容包括讨论意见、诊断及下一步护理计划及护理措施。参加病例讨论的专科护士或护理专家对讨论病例的情况进行询问，针对问题提出自己的意见，并进行讨论与补充。主持人进行讨论意见的总结并对受邀护理专家及领导表示感谢。（3）记录格式见护理网站“护理病例讨论”模板。（十六）中医护理会诊制度在护理工作中遇到疑难，危重病或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室或院外护理专家会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新技术病人的护理质量。1、护理会诊目的解决复杂、疑难、跨专业的护理问题或护理操作技术，保证护理安全，提高中医护理质量。2、护理会诊的类型与程序（1）院内护理会诊：由要求会诊科室的高级责任护士或护士长提出，填写护理会诊申请单，送到邀请科室的专科护士。被邀请科室接到通知12小时内完成（急会诊2小时内完成），并在会诊单上书写会诊意见。（2）院外护理会诊：由需要会诊的科室护长在院内网常用表格栏下载会诊邀请函，按要求填写好会诊邀请函，一式四份，签名护士长手写签名，并送护理部主任手写签名，和病人商量好会诊费用问题，将会诊邀请函送至医务处审核盖章，三份交回科室及前来会诊的专家，医务处将邀请函传真到对方医务科确认会诊的护理专家，会诊邀请函留一份在医务处备案并做好登记。（3）外院邀请我院护理专家会诊：医务处收到外院传真过来的会诊邀请函，按要求填写好应邀会诊函，一式四份，盖章后留一份在医务科备案并做好登记，按要求填写好应邀会诊函，一式四份，盖章后留一份在医务处备案并做好登记，通知会诊的专科护士，专科护士持三份应邀会诊函和一份外出会诊回执按时前往会诊，专科护士在会诊结束返回我院后2个工作日内将会诊的有关情况报告所在科室和医务科，并将外出会诊回执交回医务处。注：院外会诊邀请函一式四份，邀请单位、应邀单位及会诊专家各执一份，一份附在患者住院病历中；会诊邀请函须据实准确完整填写。3 、会诊人员主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由邀请科室护士长指派专科护士参加。4、会诊要求（1） 高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质，申请会诊需要填写“护理会诊单”。（2）参加会诊人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备，由申请科室管床护士负责介绍并解答有关病情，诊断、辩证护理措施等问题，组长、护士长或专科护士补充，参加人对病情、护理问题、中医护理措施等进行充分讨论，并提出会诊意见和建议。（3）会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。（4）进行会诊先做好准备，负责科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，并预先发给参加会诊的人员，做好发言准备。（5）会诊结束后时由专科护士或科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施有中医特色的中医辩证施护措施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。（6）会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。附：外出会诊回执广州中医药大学第一附属医院： 兹有贵院专家于 年 月 日 已参与我院患者的会诊， 特此证明！ 医院（盖章） 200 年 月 日 （十七）患者佩戴腕带管理制度腕带是通过特殊设计，将标有病人重要资料信息的标识带系在病人手腕上的贴身标识物品，为加强护理安全管理，提高患者身份识别的准确性，现制定患者佩戴腕带的管理制度，请各级护理人员遵照执行。1、 急诊科临观患者及所有住院患者都必须给予佩戴腕带。2、 腕带内容包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、血型。腕带内容需用工整的字体写上，并由两名护士核对后给患者佩戴上。3、 佩戴腕带时注意松紧适宜，防止腕带过松脱落或过紧发生患者勒伤、血液循环障碍、患者感觉不适等意外事件。4、 若发现患者腕带上字迹模糊需及时给予更换，并注意检查腕带的完好性。尤其是查对时，若发现有损坏，则不能作为查对患者身份的依据，应立即查找相关原因，并及时予以纠正，防止不良后果发生。5、 患者若需转至其他科室，应在患者转至他科以后，由接收科室护士负责剪下(以便核实患者的身份)，然后再更换新的腕带，重新填写患者信息。6、 患者手腕处有感染性伤口或严重损伤的患者应选择健侧肢体佩戴，上肢残缺的患者可佩戴在脚腕部。7、 爱婴区及新生儿病区为新生儿沐浴后应认真核对腕带，避免滑脱。8、 凡需要佩戴腕带的患者，在进行护理操作时除核对患者床头卡及姓名外，尚需核对腕带内容。9、 使用过程中做好患者及家属的宣教，向其讲解使用腕带的目的意义及相关注意事项。患者佩戴过程中不能自行剪下腕带，出院时由护士负责取下，取下时需用剪刀剪断，不可强行拉扯，以免损伤患者。（十八）请示报告制度凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：1、收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救病人时。2、收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。3、发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其他潜在的严重影响病人安全的问题。4、贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。5、申购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。6、护士因公出差、院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。7、护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。(十九)“危险值”报告制度危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命。建立临床“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。1、在全院各病区实行危急值报告制度。2、临床科室“危急值”报告程序（1）临床科室护士接到医技科室“危急值”电话通知时，复述一遍确认结果无误后，认真记录病人床号、姓名、住院号、检验项目及危急值、接电话报告时间、接电话护士姓名、报告人员姓名、电话，并在危急值报告登记本上详细记录。（2）护士在接到“危急值”报告后必须即刻报告主管或值班医生，并请医生在危急值报告登记本上签字。（3）医生复核、确认危急值报告并进行相应的处理，护士应协助医生做好相应处理，密切观察病情变化、做好护理记录、认真交班。3、对于人为原因引起的危急值（如在输液侧肢体抽血、用错试管等），导致结果与病情不符者，应尽快找出原因，报告医生及检验科相关人员，重新留取正确标本送检。4、护理部定期检查、总结危急值报告工作的执行情况，提出“危急值”报告持续改进的措施。附：我院危急值项目表项目名称单位低值高值备注白细胞计数109/L1.5（20 体检）静脉血末梢血血小板计数109/L50（500体检）静脉血末梢血血红蛋白g/L70（15体检）血清钾离子mmol/L2.86(5.5 ICU)血清钠离子mmol/L120160血清二氧化碳结合力mmol/L1235血清肌红蛋白ug/L220血清肌钙蛋白ug/L1.5血清II号菌培养阳性血培养有细菌生长脑脊液培养有细菌生长B型尿钠肽pg/ml400血浆找疟原虫找到备注：PLT、WBC、Hb血液病结果第一次稳定以后除外。（二十）输血、输液反应的处理报告制度1、输液反应的处理报告制度 当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师、积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：（1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。（2）配合值班医师，对症治疗、抢救。（3）留取标本及抽血培养。（4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科、检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。（5）上述各项均应填写输液反应报告表，24h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。（6）准确记录病情变化及处理措施。2、输血反应的报告处理制度 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输液速度，并严格观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。（1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。（3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴注静脉，注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。 将血袋连输血管包好送血库做细菌检验。 准确做好护理记录。 (二十一) 压疮风险评估及报告制度1、压疮风险评估对患者发生压疮的危险因素用压疮（Braden评分法）评分表进行评分。详见“Braden压疮风险护理单”。2、压疮上报方法、根据压疮风险分类上报、Braden评分15-18分，为轻度危险者，在本班时间内向护理组长报告；、Braden评分13-14分，为中度危险者，在24小时内向病区护士长报告；、Braden评分12分，为高度危险或极限危险者，上报要求：a 24小时内上报护理部；b“压疮风险护理单”以邮件方式网上报告护理部，即以邮件方式发造口、慢性伤口护理小组，邮箱（压疮小组）：ycxz，为转科病人时则需注明转出科室；c由科内专科护理联络员跟进压疮高危病例的进展情况；d病区护长全面掌握压疮高危病例的进展情况，并能随时向护理部汇报预防效果。、压疮病人上报、对象：新入院病人带入压疮（即：院外）、转科病人带入压疮（含：院外、院内）、科内病人发生压疮（即：院内）。如为转科病人，则于转入2小时内向转出科室确认压疮情况，并注明转出科室。、上报时限及方式：a院内、外压疮：“压疮风险护理单”、“ 压疮报告单”二表在24小时内均以邮件方式网上报告护理部，即以邮件方式发造口、慢性伤口护理小组，邮箱（压疮小组）：ycxz。b院内压疮：发生院内压疮的科室（确认为难免压疮除外）需组织科内护士进行讨论、分析，提出整改措施，并在压疮发生的一周内将填写完整的“护理不良事件报告单”的电子版发至院内邮箱（压疮小组）：ycxz，其纸质版上交护理部。3、压疮病人护理会诊要求：、对象：院内发生压疮期或以上；院外带入压疮期以上。或需护理会诊的病例。、会诊方式：填写“护理会诊单”，并交会诊单的纸质版于造口、慢性伤口护理小组的“压疮专科护理分小组”，其人员名单见附件1。4、上交护理部资料、上交电子表格要求：Braden评分12分的压疮高危病人分科填写电子表格“压疮高危病人预报表”，表格见附件2，并每月累加填写；压疮病人分科填写电子表格“压疮报告表”，表格见附件3，并每月累加填写；上述二表于每月五日前发至“ycxz” 压疮小组邮箱。、上交纸质版表格要求：、所有的压疮在病人：于病人痊愈、出院或死亡后，上交填写完整的“压疮风险护理单”、“压疮（伤口）护理单”及“压疮报告单”纸质版。三表均为一式两份，一份上交护理部，一份科室存档，存档时限3年。、Braden评分12分的压疮高危病人：于病人出院、转科或死亡后无出现压疮的，于病人出院、转科或死亡后，上交填写完整的“压疮风险护理单” 纸质版。5、转科病人：压疮病人转科时，交接的双方科室要认真做好交接班工作，“压疮风险护理单”、“压疮（伤口）护理单” 及“压疮报告单”随病人转交给转入科室，转入科室继续做好压疮护理，并按要求完成“压疮风险护理单”和“压疮（伤口）护理单”的书写工作，再依上述规定进行上交、存档。6、压疮报告制度、对压疮高危病人及院内、外压疮病人均要做到及时上报、及时预防、及时治疗。、尽量做到可预防性压疮发生率为0%，压疮漏报率为0%。、在预先申请报告，并经确认为难免压疮高危病人者，并采取了有效的预防措施后，仍发生压疮的，可定义为“难免压疮”，并按“难免压疮报告处理制度”进行管理。、发生院内压疮而未及时上报者，一经查实将追究当事人和护士长的责任。、末按规定及时上报压疮资料者，按相关护理质量标准扣分。上交压疮资料全部双面打印，手工签名。7、难免压疮报告处理制度详见专题相关管理文件。8、护理部定期讨论制度：护理部每月对院内发生的压疮事件进行汇总，组织全体护长及护理骨干进行原因分析，及时总结经验及教训，提出整改措施，健全管理制度。（二十二）难免压疮报告处理制度按照有关难免压疮的管理要求：难免压疮实行三级报告制度。为此，就我院难免压疮的管理现作出进一步的管理要求，具体管理制度如下。1、申报条件根据护理管理工作规范（第4版）的要求，申报条件为：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重，医嘱严格限制翻身为基本条件,并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。2、申报程序A.难免压疮预报（1）责任护士采用压疮风险护理单（Braden）对患者进行全面评估，对评分12分的高危人群进行难免压疮患者筛查与确认。（2）责任护士在本班内上