道路危险货物运输经营业户审验、换证申请表.doc

经营许可证号： （由审验换证部门填写）道路危险货物运输经营 业户审验、换证申请表 填报说明：本表由道路危险货物运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审核。-一、申请人基本信息：业户名称 负责人姓名 经济类型 注册地址 电话 邮编 经营许可证号 营业执照号 注册资本 万元 年营业收入 万元 职工总人数 持从业资格证人数 分支机构 个 名称 经营范围：(请在打“”并在 注明项别，不注的视为无)爆炸品 易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品 压缩气体和液化气 体 易燃液体 氧化剂和有机过氧化物 毒害品和感染性物品 放射性物品 腐蚀性物品 杂类 二、提供材料：1、道路危险货物运输车辆信息表（见附件一）； 2、道路危险货物运输持证人员信息表（见附件二）； 3、设施、设备信息表（见附件三） 4、道路运输经营许可证正、副本原件； 5、专用车辆行驶证、车辆检测合格证明、罐式专用车的罐体检测合格证及复印件；6、通讯工具配备及GPS安装证明材料；7、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的从业资格证和驾驶人员的驾驶证及其复印件； 8、具有停车场地、专用停车区域和安全防护、环境保护、消防设施设备证明材料；9、安全生产管理制度文本；10、安全生产状况证明（由交警部门或车辆投保保险公司出具的交通责任事故证明）；11、有效的安全评估报告。三、声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路危险货物运输许可将被撤销，我承诺将遵守中华人民共和国道路运输条例及其它有关道路危险货物运输法规、规章的规定。负责人签名： 负责人职位： （盖 章）年 月 日附件一道路危险货物运输车辆信息表序号运输证号车牌号码厂牌型号车辆类型技术等级核定载质量吨罐体容积车辆外廓尺寸长宽高注：此页不够可另附页。附件二道路危险货物运输持证人员信息表序号姓 名性别年龄取得驾驶证时间从业资格证号从业资格类型注：持证人员类型包括：驾驶员、装卸管理人员、押运员，此页不够可另附页。附件三设施、设备信息表 项 别面积或配备情况所有权停车场地剧毒、爆炸和1类包装危险货物运输车辆专用停车区域环境保护设备12消防设备安全防护设备1234 “安全防护措施设备”栏内填写与车辆、仓储有关的安全设备新经营许可证号： （由审验换证部门填写）道路危险货物运输经营业户审验、换证意见表 填表说明：本表由审验换证部门根据道路危险货物运输业户经营资质审查明细表填写。-辖区运管部门审验换证意见负责人：（盖章）年月日市级运管部门审验换证意见负责人：（盖章）年月日附：道路危险货物运输业户经营资质审查明细表。经营许可证号： （由审验换证部门填写）道路危险货物运输业户 经营资质审查明细表 年 月 日填表说明：本表由审验换证部门填写- 审查项目审 查 内 容审 查 情 况审核人签章资质条件自有车辆5辆以上。车辆技术等级达到行业标准（JT/T198）规定的一级；车辆外廓尺寸、轴荷和质量符合国家标准（GB1589）的要求。罐式专用车罐体经质量检验部门检验合格并在有效期内。配备有效通讯工具及安装GPS。有符合安全规定并与经营规模相适应的停车场地、专用停车区域及警示标志。配备与运输危险货物性质相适应的安全防护、环境保护和消防设施设备。驾驶人员、装卸管理人员、押运人员具有有效从业资格证，驾驶人员持有效驾驶证，年龄不超过60周岁。危险货物运输车辆，在“车辆资产、劳动关系、经营调度、财务结算”上实行统一管理。安全管理制度安全生产责任制度。安全会议制度。安全培训教育制度。安全生产监督检查制度。安全隐患治理排查制度。安全生产奖励和惩罚制度。事故报告与处理制度。车辆、设施的维修、检测和检查制度。从业人员安全管理制度。安全投入保障制度。劳动防护用品配备和管理制度。危险货物运输登记制度。安全生产操作规程。事故处理应急预案。经营管理质量信誉情况。违章经营情况。安全生产情况。（车辆照片粘贴处）道路危险货物运输 车辆审验、换证表经营许可证号： 填表说明：本表“车辆基本信息”栏由道路危货运输经营业户填写，“审验意见”栏由道路运输管理机构填写，此表一车一表。- 一、车辆基本信息：业户名称 负责人 运输证号 业户地址 经办人 电话 邮编 车辆号牌 车辆类型 厂牌型号 总载质量（吨） 核定载质量（吨） 罐体容积（立方米） 车辆尺寸 长 毫米 宽 毫米 高 毫米车辆技术等级： 级 二级维护有效期至 年 月 日 经营范围：(请在打“”并在 注明项别，不注的视为无)第1类:爆炸品 第2类:气体 第3类:易燃液体 第4 类:易燃固体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质 第5类：氧化性物质和有机过氧化物 第6类：毒害品和感染性物品 第7 类:放射性物质 第8类:腐蚀性物质 第9类:杂项危险物质和物品类 标志灯牌编号： - 二、提供材料：1.道路运输证原件；2.机动车行驶证复印件；3.车辆技术检测合格证明原件；4.按规定投保的道路危险货物运输承运人责任险复印件；5.罐式车辆应提供罐体检验合格证；6.车辆安装GPS卫星定位系统证明；三、审验换证意见：审验内容审核情况审核人签字车辆技术状况车辆技术档案，罐式车辆应标明罐体容积定期维护和检测情况车辆结构及尺寸变动情况专用车辆的标志灯、标志牌安装情况车辆安装GPS卫星定位系统情况必需的应急处理器材和安全防护设施设备的配备情况违章情况携有道路运输危险货物安全卡按期投保道路危险货物运输承运人责任险罐式车辆罐体经质量检验部门检验合格并在有效期内运输剧毒、爆炸、强腐蚀性危险货物的车辆运输爆炸、强腐蚀性的罐式专用车辆的罐体容积