肺栓塞讲课.ppt.ppt

北京军区总医院呼吸科 陈杭薇 肺栓塞诊断和治疗进展北京军区总医院呼吸科陈杭薇 肺栓塞不是少见病 肺栓塞是需呼吸科 心脏科 血液科 血管外科 放射科 核医学科及超声科等多学科间的技能与合作才能治疗的疾病 最重要的还是患者被首诊基层医师发现 我们应该熟悉进展和最佳处理方法 一 定义 肺动脉栓塞 肺栓塞 是内源性或外源性栓子 以血栓最常见 堵塞肺动脉或分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 其中发生肺出血或坏死称肺梗塞 堵塞2个肺叶动脉以上者为大块肺栓塞 二 流行病学 肺栓塞 美国每年约有70万例新发者 约20 死亡 占死因第三位 仅次肿瘤和心肌梗塞 阜外医院900余例心肺血管病尸检资料 证实肺段以上较大血栓堵塞者100例 11 国外尸检发现 肺栓塞的临床漏诊率67 假阳性率63 诊断正确仅1 3 国内82例肺栓塞的诊断分析 误诊63例 76 其中误诊为肺炎 胸膜炎 心肌梗塞 急性肺栓塞患者约11 死于发病后一小时内 89 活到一小时以上应有机会进行检查和治疗 但正确诊断仅29 经治疗的急性肺栓塞患者比不治疗者病死率低5 6倍 治疗的患者中92 可生存 栓塞后由于栓子向远端移动和自身的溶解 只要能度过危机期 预后多良好早期诊断和及时治疗的重要 三 病因 病理及病理生理改变 血流瘀滞 血管损伤 高血凝状态 深静脉血栓形成三个主要原因 70 以上肺栓塞栓子来自下肢深静脉血栓脱落 常见创伤 心肺疾病 长期卧床恶性肿瘤 肥胖 口服避孕药 妇科手术 妊娠晚期等 肺栓塞以急性髂 股静脉血栓形成多见其次为急性小腿深静脉血栓形成 腓静脉以下的血栓引起肺栓塞的可能性很小 除非它延伸到腘静脉 因为血栓小 不引起任何症状及损害 极少数由肾静脉和上肢静脉引起 与其它动脉床 如冠状动脉 脑动脉等不同 无心 肺疾病 肺栓塞后发生肺梗塞很少 大约10 15 肺组织供氧3方面 肺动脉 气道通气 支气管动脉 当患者有肺阻塞疾病 支气管动脉病变或休克 二尖瓣狭窄 左心衰竭引起的心输出量显著降低时邻近胸膜 引起出血性或浆液性胸腔积液 肺梗塞在显微镜下可见肺组织破坏 肺泡出血 吸收后 肺组织可恢复正常或仅少量条状瘢痕形成 肺血管床有相当的储备力 可以承受相当大的肺动脉栓塞 当肺血管阻塞达到50 以上 肺动脉压骤然增高 右心室负荷明显升高 阻塞85 时可猝死 四 临床表现及实验室检查 肺栓塞的临床表现多种多样 决定于堵塞的肺段数 包括以下几种类型 1 急性肺原性心脏病 突发呼吸困难 濒死感 惊恐 晕厥 低血压 休克 右心衰竭等 见于栓塞2个肺叶以上的患者 2 肺梗塞 突然气短 胸痛 咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液 3 不能解释 的呼吸困难 栓塞面积相对较小 死腔增加 4 慢性反复性肺血栓栓塞 发病隐匿 发现晚 表现重症肺动脉高压和右心功能不全 临床典型肺栓塞三联症 呼吸困难 胸痛 咯血 不足1 3 急性肺栓塞常见的一般体征有低热 呼吸快 心率增加 紫绀等 可闻及哮鸣音和干湿罗音 肺血管杂音 随吸气增强 胸膜摩擦音等 心脏血管方面的体征肺动脉第2音亢进 胸骨左缘第二肋间收缩期喷射音及三尖瓣区反流性杂音 右心第3 4心音 室性和房性奔马律 心包摩擦音 实验室检查 白细胞计数增加 血沉快 血清胆红素升高 谷草转氨酶正常或轻度升高 乳酸脱氢酶和肌酸激酶高 血浆d 二聚体在急性dvt者可升高 敏感性达99 特异性差 elisa 全血凝集 乳胶凝集法500ug l x线胸片肺实质病变 胸水 患侧膈肌抬高 肺动脉高压 扩张的肺动脉前端急剧变细 肺纹理减少 胸片也可完全正常 血气示动脉氧分压 pao2 10 7kpa 80mmhg 心电图表现为电轴右偏 肺性p波 siqiiitiii型 avf导联st段下降 冠状t波 超声心动图右心室扩大 有时可见右心室浮游血栓 放射性核素扫描 ctpa mri 螺旋ct 非创伤性直接证实肺动脉内血栓的方法 有较高诊断价值 肺动脉造影是诊断金标准 对外科取栓术 导管取栓术及溶栓疗法效果的判定等均有重要价值 五 鉴别诊断 需鉴别的疾病 发热 胸腔积液需与结核性胸膜炎鉴别 剧烈胸痛 胸液呈血性需与转移性胸膜肿瘤鉴别 胸痛 咯血 肺内阴影或血性胸腔积液易指向肺癌 发热 肺内阴影易认为肺炎 肺栓塞所引起的呼吸困难 低氧血症常超出肺部体征或x线胸片显示阴影的程度 当病情稍获控制 肺内阴影或血性胸液未经特殊处理可在短期内迅速吸收 另外还要鉴别的疾病 重度呼吸困难 剧烈胸痛甚至血压下降 心电图出现急性改变 血清酶学可异常升高 需要与急性冠状动脉供血不足或急性心梗相鉴别 剧烈胸痛 休克 血性胸腔积液需考虑夹层动脉瘤的可能 原发性肺动脉高压与慢性肺血栓栓塞的鉴别相当困难临床医师提高警惕 认真了解病史 全面体查 佐以实验室和影像学检查 能够获得正确诊断 六 治疗 一 急性肺栓塞 治疗原则 渡过危急期 缩小或消除血栓 缓解栓塞引起心肺功能紊乱 防止再发 常用成人溶栓方法a 尿激酶2小时2万 kg 静脉滴注 b 重组组织型纤溶酶原激活剂2小时50 100mg静脉滴注 溶栓治疗结束后 常规继以低分子肝素 肝素和华法林治疗 国内有学者报道采用短期 30min 大剂量尿激酶 200万 经右心导管中心给药治疗肺栓塞 短期内局部达到最高浓度 使血栓迅速溶解 溶栓疗法出血发生率约5 7 致死者约1 70岁以上患者出血危险比较50岁以下患者高4倍 高龄 体重指数增加 导管介入血管造影术皆为肺血栓溶栓后并发出血的主要危险因素 二 慢性栓塞性肺动脉高压 肺动脉血栓内膜切除术疗效较好 死亡率降至10 以下 抗凝和扩张血管药物等内科治疗无效时应积极手术 七 下肢静脉疾病与肺栓塞 下肢静脉疾病会引起下肢静脉回流障碍导致下肢肿胀 色素沉着以致经久不愈的靴区溃疡 且可导致致命性的肺栓塞 采用溶栓治疗的患者应提高警惕 防止血栓脱落致肺栓塞再发 可于下肢静脉安装滤器 并抗凝 国外有学者回顾性地应用13344例尸解进行临床与病理相关性研究第一阶段 1940 1963年 内科肺栓塞的临床正确诊断为10 8 第二阶段 1966 1974年 增加到19 6 1973年以来 阜外医院未建立放射性核素肺灌注扫描检查以前 临床未诊断过一例无心肺疾病患者的肺栓塞 开展此项技术后 无心肺疾病的肺栓塞检出率明显增加 到1981年已达43例 近年肺栓塞的治疗有二项最大的进展 1 急性期的溶栓治疗 2 慢性栓塞性肺动脉高压的肺动脉血栓内膜切除术 手术死亡率已降至5 7 表1急性肺动脉血栓栓塞溶栓治疗的进展项目过去的新近的时间窗 5天 14天诊断肺动脉造影肺扫描 超声心动图ctpa mri滴药时间较长较短途径肺动脉周围静脉实验室检查多无场所监护病房 icu 普通病房 由于诊断水平的提高 治疗方法的改进 溶栓 抗凝及多种手术方法的实施 肺栓塞的疗效已明显提高 预后大为改观 随着我国人民生活水平提高 饮食结构 生活习惯的改变 肺栓塞的发生逐渐增多 要求临床医生进一步提高认识和诊断水平 减少肺栓塞误诊和漏诊 使更多患者得到及时诊断和治疗 一例肺栓塞慢性期溶栓体会 患者男 46岁 河北农民 主因胸闷气短50d 右下肢肿痛明显20d 低烧伴咯血10d于1999年4月12日就诊 曾在当地医院按心脏病给予 消心痛 肌苷 地高辛 治疗无显效 每天咯血量达100 200ml 为鲜红色 右小腿肿胀 周径较对侧增大2cm 胸片示两下肺纹理稀疏 右下更为明显 血气ph7 505 po271 1mmhg pco226 8 37 3mmhg 心电图示s q t 不完全性右束枝传导阻滞 超声心动图示右心室扩大 肺动脉高压 三尖瓣关闭不全 入院后即行肺动脉造影检查术 显示双髂静脉增宽 下腔静脉回流速度减慢 肺动脉增宽 右中下肺动脉完全闭塞 左下肺动脉不规则变窄 当即导管内给予尿激酶100万u 半小时点滴完毕 患者回病房后仍有少量咯血 约50mld 造影16h复查 左下肺动脉稍增宽 余无变化 次日再次外周静脉溶栓 天普洛欣 尿激酶 100万u加入生理盐水100ml中 2h点滴完毕 第三天咯血消失 加用栓复欣 低分子肝素 0 4ml12h1次皮下注入 第八天加用华法林3mg每日1次口服 第十三天改6mg每日1次口服 胸闷气短消失 右下肢肿胀明显减轻 复查胸片左下肺纹理恢复 右下肺纹理仍较稀疏 第十五天出院 华法林改为4 5mg每日1次口服至半年 随访2年 患者一般情况好 已恢复下地劳动 本例患者咯血症状突出 随时有窒息的危险 但如果再应用止血治疗 那肯定是雪上加霜 进一步加重血栓形成 后果不堪设想 咯血是肺动脉压骤然增高 肺泡毛细血管破坏 肺泡内出血所致 溶栓治疗有利于右心血液动力学障碍和肺动脉高压的逆转 能达到治疗咯血的目的 在得到病人 家属的理解和支持下 在患者咯血不止的情况下 做好了一切抢救措施准备 溶栓后患者咯血明显减少 第3d完全消失 达到了预期目的 可以说 如果咯血是肺栓塞致肺动脉高压引起的话 溶栓可以治疗咯血 一例肺栓塞抗凝治疗体会 患者女 19岁 新兵 主因胸闷气短5d 右下肢肿痛 低烧于2001年5月11日由张家口251医院转诊来我院 核素肺灌注扫描右肺中叶 下叶外基底段及后基底段亚段 左肺上叶前段 上舌段 下叶外基底段 背段 放射性分布稀疏 缺损 累及8个肺段 通气显像 右侧下肢静脉放射性充盈缺损 经低分子肝素 华法林抗凝治疗2月后复查 核素肺灌注扫描显示累及的8个肺段无明显变化 此病例是否应该溶栓治疗 有待于随访再做出结论 急性肺栓塞一例 男 64岁 右下肢骨折术后三天 出现大咯血 约500ml 血压下降 休克 急诊ct显示如下 溶栓 抗凝 先后治疗半年 下地活动 痊愈 女 57岁 间断发作性胸闷 呼吸困难2个月血气在发作时po260mmhg 心脏b超无右心负荷增加的改变心电图 胸片无明显异常 核素扫描 右侧肺6 8 9 10区左侧肺11 12 15区 男性 45岁 活动后气短2年 加重20天 上楼时晕厥过 血气ph61 4mmhg心电图示 右心室肥厚超声心动图 右心室增大 肺动脉收缩压86mmhg双下肢深静脉未见异常 术后病理诊断 肺动脉恶性间叶瘤 女性 39岁 活动后气短半年 咯血4天 血气ph73 1mmhg心电图示 右心室肥厚超声心动图 右心室增大 肺动脉收缩压70mmhg双下肢深静脉未见异常 术后病理诊断 肺动脉纤维肉瘤 女性 49岁 活动后气短7个月 血气ph73 6mmhg