危重患者护理记录单的书写方法ppt课件.pptx

危重患者护理记录的书写方法 消化三科 1 护理记录的意义 护理文书是护士对病人的病情变化 治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录 意义 病人诊断 抢救 治疗 康复的重要依据 医疗文书的重要组成部分 护患纠纷判定法律责任的重要佐证 护理质量的重要内容 护理质量的核心要素之一 反映护理管理和整体水平 教学科研的重要资料 2 例子3 某一结肠溃疡病人 医嘱保留灌肠 护士认为溃疡病人是否可以灌肠 询问医生 医生认为此病人不是灌肠的禁忌证 可以执行 护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温 压力 量以及病人的反映等 结果 此病人于灌肠后出现肠瘘 患者上访肠瘘是护士灌肠所致 病历封存 查护理记录 护士操作没有问题 这是护士保护自我的正面例子 3 危重患者护理记录书写基本要求 1 应客观 真实 准确 及时 完整的反应病情变化 3 记录频率 1 根据医嘱要求进行记录 2 遇到特殊情况 根据病情 使用药物酌情记录生命体征的变化 记录时间具体到分钟 4 LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUM 记录要点 1 生命体征应填写完善 无漏项 2病情描述 常见问题 首行记录 5 LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUM 记录要点 1 时间具体到分钟 2 先小结后记录19 00生命体征 常见问题 12h出入量小结 19 00 6 常见问题 24h出入量总结 7 00 7 危重患者护理记录书写基本要求 8 在接到危急值时 所有的危机值必须在特护单上进行记录 并记录 通知医生 给予相应的处理措施 9 护理记录必须突出专科特点和病情的动态变化 观察病情变化时要有连续性记录 10 危重患者护理记录单书写过程中出现错字 错句 8 神经系统危重患者护理记录的书写 神志 根据病情的实际情况 分为 清楚 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 瞻望 瞳孔 左 右 记录直径大小 光反应 灵敏 迟钝 消失 肌力 四肢肌力情况 阳性体征 巴氏征 定向力等 9 循环系统危重患者护理记录的书写 心率 用阿拉伯数字填写 心律 窦性心律 房颤心律用 f 表示 房扑用 F 表示 体温 末梢 末梢书写用 暖 温 凉 表示 末梢情况随着病情变化密切观察 随时记录末梢的变化 有无花斑 体温每天记录4次 特殊情况随时记录 如体温 38 5 采取物理降温后一小时后复测一次 并在特护记录单上记录 抢救室发热的内科患者要划体温单 夹在特护记录本上 体温连续三天正常可停止划体温单 新入科患者要测首次体温并记录 血压 测量后记录 血压异常及时通知医生 遵医嘱给予相应措施并记录 10 呼吸系统危重患者护理记录的书写 呼吸次数 用阿拉伯数字记录 呼吸音 左 右 呼吸音描述分为 清 低 粗 以及 痰鸣音 哮鸣音 湿罗音 氧合 描述为 多少 给氧方式 经鼻导管吸氧 储氧面罩吸氧 文丘里面罩吸氧 无创呼吸机辅助呼吸 有创呼吸机辅助呼吸 人工鼻吸氧 给氧流量 多少L min 有创呼吸机辅助呼吸 模式 A C SIMV SPONT 潮气量 ml 呼吸频率 次 分 压力支持 PEEP 氧浓度 设置的及病人自己的 无创呼吸机辅助呼吸 模式 潮气量 呼吸频率 IPAP EPAP 分钟通气量 氧浓度 设置的及病人自己的 痰 记录痰的颜色 性状 量 11 消化系统危重患者护理记录的书写 呕血 黑便的量 次数和性质 肠鸣音是否亢进 神志变化 出血性休克 意识朦胧或者烦躁不安 生命体征 每小时尿量 肢温和湿度 皮肤 甲床色泽 周围静脉尤其是颈静脉充盈情况 给予相应的措施 止血药 垂体后叶素 卡络磺钠 去甲肾冰盐水 三腔两囊管 12 危重患者护理记录包括内容 接班 内容 神志 呼吸节律 心电示波 供氧的方式 鼻导管 储氧面罩 流量面罩 有创或无创呼吸机工作模式及参数 留置针固定位置及穿刺部位情况 各种管路的情况 目前不适症状及异常体症 执行医嘱及给药情况 治疗和护理效果 皮肤情况及相应措施 护士签名 13 每次交接班时的书写顺序 1 神志 神经科病人查看瞳孔情况 2 呼吸系统 呼吸次数 节律 吸氧流量 呼吸机与人工气道的连接方式 3 循环系统 四肢末梢情况 CVP 皮肤有无花斑 是否湿冷 4 各种管路的名称 引流情况 5 皮肤情况 约束情况 6 特殊用药的名称 浓度 剂量及泵入的速度 7 护理查体所见的异常及给予的治疗 14 每次接班时的书写顺序 例如 患者神志清楚 瞳孔左侧直径3mm 右侧直径3mm 等大等圆 对光发射存在 持续鼻导管吸氧2升 分 呼吸节律规整 心电示波 窦律 四肢皮温正常 无花斑 留置胃管长60cm 固定好 外接胃肠减压 引流出黄绿色胃内容物 给予口腔护理 留置尿管固定好 通畅 引流出黄色尿液 给予会阴擦洗 患者双上肢约束 约束带固定好 松紧适宜 可触及到桡动脉搏动 套管针于左前臂处 固定好 持续0 9 盐水30ml 亚宁定100mg 7ml h静脉泵入 静点通畅 穿刺处无红肿外渗 更换体位 骶尾压红5cm 5cm 压之可褪色 给予涂抹赛肤润 美皮康保护 余皮肤完好 神经科医生查体 左上肢肌力II级 右上肢肌力IV级 15 危重患者护理记录包括内容 转入 下方 患者的床号 姓名 性别 年龄 诊断 住院的病历号 页码 记录时间与日期上方 转入时间 体温 呼吸 心率 心脏的节律 血压 瞳孔 氧气吸入的流量 出入量 输液量 输血量 鼻饲量 尿量 大便量 痰量 翻身体位内容 患者主因 以何方式 平车 轮椅 步行 由急救车 留观室转入 既往史 目前神志 呼吸节律 给予心电血压监测 供氧的方式 鼻导管 储氧面罩 流量面罩 有创或无创呼吸机工作模式及参数 心电示波 目前不适症状及异常体症 留置针固定位置及穿刺部位情况 执行医嘱及给药情况 各种管路的情况 治疗和护理效果 压疮评分 压疮评分 18分告知家属有发生压疮的风险 家属签字 皮肤情况及相应措施 带入皮肤问题需家属签字确认 护士签名 16 新入院患者的首次书写 1 患者的主诉或者是入院的原因 既往史 2 转入的方式 3 转入时查体及阳性检查结果 意识 瞳孔大小 自主呼吸情况 身上伤口情况 身上带有的管路名称 通畅情况 引流情况 痰液情况 全身皮肤情况 血气 血糖 生化检查 4 入院后给予的处理措施 如心电监护 心率 节律 血压 氧饱和情况 吸氧方式 氧流量或呼吸机工作模式 参数 管道妥善固定 遵医嘱应用的药物 泵入药物的浓度 速度 5 评估患者的皮肤情况 压疮评分 躁动患者记录采取约束的方法 17 新入院患者的首次书写 例如 患者因车祸1小时伴意识不清由急救车平车入急诊抢救室 既往体健 现患者神志不清 昏迷状态 自主呼吸26次 分 呈鼾式呼吸 瞳孔左 3mm 右 3mm 均对光反应迟钝 四肢末梢凉 立即给予患者心电血压血氧监护 心电示波窦律 遵医嘱给予鼻导管吸氧5升 分 留置套管针于左肘正中处 抽血查xx 每一项都要具体 开放静脉 遵医嘱给予0 9 盐水500ml静脉泵入500ml h 压疮危险因素评分为18分 属于压疮的高危人群 告知家属有发生压疮的危险 家属表示理解并签字 翻身查看皮肤情况 全身多处擦伤 左眼眶於紫肿胀 为带入 家属确认签字 询问家属患者无过敏史 向家属行入科宣教 18 患者转出时护理记录的书写 转出包括 转入普通病房 留观室 重症监护室 出院 死亡 转入病房 留观室 记录时间 原因 病人情况 转出方式 采取措施 带有的管路 液体情况 陪同人员 供氧方式 重症监护室 结出入量出院 患者所带的管路情况 药物 出院宣教 死亡 描述患者生命体征情况 瞳孔情况 心电图情况 死亡时间 19 患者转出时护理记录的书写 例如 转入病房 患者神志XX 留置管路有xx 第x天 套管针固定在xx 现在静点xx 携带xx 推床 轮椅 有无医生及家属陪同 转入xx病房 出院 遵医嘱患者出院 出院带药交至家属并向患者及家属行出院健康宣教 患者及家属表示理解并配合 死亡 患者瞳孔散大固定 无自主呼吸 大动脉搏动消失 自主心跳未恢复 遵医嘱给予床旁心电图 心电示波直线 医生宣布患者临床死亡 20 抢救的护理记录内容 1 包括危重患者记录的各项内容 2 抢救时的各项治疗 护理措施的时间和效果都应该记录 3 抢救开始的时间 死亡时间应该记录 21 抢救的护理记录内容 例如 患者血氧下降 为80 查血气分析为xx 遵医嘱经口吸痰一次 为黄白痰约4ml 医生立即给予简易呼吸器外接10升氧气给予通气 行气管插管 插管过程顺利 气管插管深度距门齿23cm 气囊压力xxcmH2O 听诊确定位置良好 双侧胸廓起伏一致 固定好 外接有创呼吸机辅助呼吸 模式xx 参数xx 患者血氧上升 为100 遵医嘱给予0 9 盐水40ml 力月西50mg 静脉泵入2ml h 双上肢给予约束带固定 22 书写特护记录和死亡记录的注意事项 1 要注意特护记录的连续性和完整性 2 一切治疗 抢救 护理措施均应该按时间顺序记录 3 允许6小时内补写抢救记录 4 死亡时间的记录应该以医生宣布和记录的时间 心电图直线 为准 不可听他人传达而填写死亡时间 以避免同一案例中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况 5 要保持医护记录的一致性 23 危重患者护理记录单 3 书写说明入量栏 略 出量栏 略 病情变化在措施 栏 内容描述应当简明扼要 突出重点 能反应病情动态变化 采用的治疗及护理措施要有效果评价 比如 心梗患者 要体现患者胸痛的症状是否缓解 观察有无心律失常 心力衰竭 心源性休克等并发症的出现 保持大便通畅的措施及心理护理是否到位等 24 危重患者护理记录单 手术患者应重点记录麻醉的方式 手术名称 返回病室时间 意识情况 伤口及引流情况等 抢救患者重点书写抢救时间 抢救经过 抢救结果 死亡患者应重点叙述抢救时间 抢救经过 死亡时间 一定要和医疗记录一致 25 危重患者护理记录单 4 记录重点是护理行为 包括 1 护理措施2 病情观察3 健康指导4 执行医嘱 执行医嘱不作为核心内容 26 危重患者护理记录单 5 真实客观 排除主观客观资料 护士看 听 闻或触摸到的资料 含观察 沟通和实际测量的直接资料 或阅读病历上其他医护人员书写的间接资料 即 病人目前发生的症状 异常的检查结果 与病人目前病情或状况有明显意义的资料 27 危重患者护理记录单 是病人主观感受的 必须注明 患者主诉 如 患者精神异常 这是主观判断 应把病人的异常表现真实记录 病人血压偏高 患儿发热 这都是主观判断的 我们在书写时应描述具体的测量数值和症状表现 28 危重患者护理记录单 夜间睡眠尚可 夜间间断或连续睡眠几小时 生命体征平稳 大小便正常 可用具体数值记录 病情好转 用具体症状 体征说明 29 特殊护理记录单 急诊 危重患者抢救护理记录单书写内容及要求1由抢救室护士负责填写急诊抢救记录 2根据医嘱或每15 30min测量生命体征 心电 SP02并观察神志 瞳孔等情况 及时 准确 客观记录 3神志记录为清醒 意识模糊 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷等 4观察瞳孔大小 对光反射 眼部情况等 记录以患者在解剖学位置的方向为准 大小用数字记录 单位为 mm 对光反射存在用 对光反射消失 对光反射迟钝用 表示 5用药栏内记录药名 给药途径 剂量 滴速等 6病情及抢救措施栏内记录 简要病史 阳性体征 辅助检查结果 抢救护理措施 病情观察及会诊等情况 7转科栏内记录 科别 住院号 8离开抢救室前再次监测 生命体征 SP02并观察神志 瞳孔等情况 如实记录 30 危重患者护理记录单 总体要求 1 内容确切2 记录完整3 客观真实4 时序准确5 重点病情连续记录6 与其他记录一致 31 危重患者护理记录单 内容确切 护理记录应确切记录病人主诉 病情变化及体征 不能出现含糊不清和模棱两可的描述 如血压偏低 出血较多 调节多巴胺滴数等 应具体写出血压数值 出血量 静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位 如对病人意识的描述应具体写清醒 模糊 嗜睡 浅昏迷 深昏迷等 32 危重患者护理记录单 记录完整 完整是指记录的每一件事情均应有原因 过程和结果 如病情变化 要反应出病情起因 时间 临床表现 诊断分析 具体处理及结果 工作人员进行查房 抢救 操作时要写具体的时间 姓名以及内容等 要有头有尾 有因有果 如病人诉头痛 那么完善的观察 询问 检查 处理应写 病人晨起即感头顶部持续性闷痛 测血压160 100mmHg 报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服 继续观察血压变化 如病人上厕所时发生猝死 描述 10 00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳 呼吸停止 10 01值班护士接到传呼后赶到病房 检查病人心跳 呼吸已停止 急呼医师到场抢救 同时立即给病人吸氧 持续胸外心脏按压等 如护理记录书写为 病人周身无力 呼吸减慢 血压下降等 这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚 以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法 33 危重患者护理记录单 客观真实 护理记录要客观地记录护士观察到的内容 包括听到的 看到的 嗅到的 不能夹杂护理人员的主观想象 如护理记录描写病人行肝右叶切除术 术中顺利 病情平稳 于13 00安全返回病房其中所描述的 术中顺利 病情平稳 就不是客观资料 因病房护士未参与手术过程 未见到术中情况 对手术后病人护理记录应主要描述手术名称 麻醉方式 回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况 伤口引流情况 注意事项等 在了解病情和对病人进行治疗处理时 要询问病人的真实意愿和要求 当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因 并予针对性的处理 如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗 要问明病人不愿输液的原因 对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录 34 危重患者护理记录单 时序准确 护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作 而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录 如14 00口腔及尿道口护理 消毒更换气管垫 消毒气管内套管 正确记录应为 14 00消毒气管内套管 更换气管垫 14 10口腔护理 14 20尿道口护理 35 危重患者护理记录单 重点病情连续记录 护理记录应动态反应病人生命体征情况 特别要重点观察和记录异常的生命体征变化 直至恢复正常 如17 30病人发热 体温39 3 给予温水擦浴 应记录半小时后的体温变化情况 中班 夜班都应把体温作为重点观察和记录的内容 36 危重患者护理记录单 与其他记录一致 在临床工作中不可能要求护理记录和医生的病历书写内容在用词 用语 标点符号等方面完全一致 但具体到每一位病人 病情变化和判断 治疗用药和与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况 如医嘱是间断吸氧 护理记录写持续吸氧 同一时间内医师病程写病人呼吸停止 护理记录写心脏停搏 呼吸5次 分等 37 总结 1 加强专科理论知识的学习 要求护士熟记本科室常见疾病的临床表现及护理常规 38 总结 2 严格遵守危重护理记录的书写原则 做到及时 准确 真实的记录 为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致 护士应随时与医生沟通 把观察病情变化的时间和实施抢救治疗护理措施的时间一致 与医生记录的抢救内容一致 及时记录所有实施的护理措施内容 防止漏记项目 如 实施了心肺复苏 呼吸气囊辅助呼吸 使用气管插管等 发现病情变化 立即通知医生 及时采取治疗护理措施 没有记录 就等于没有做 39 总结 3 提高护士观察病情 重点记录 总体评价的书写能力 4 护士应掌握正确采集病史的方法 5 学习相关的法律法规 40 及时 护理记录必须及时 不得拖延或提前 更不能漏记 错记 应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作 而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录 抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记 并注明抢救完成时间和补记时间 41 危重患者的病情记录 危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录 是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证 及时 准确 完整 简要 清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则 42 准确 记录的内容必须在时间 内容及可靠程度上真实 无误 尤其对患者的病情应进行详细 真实 客观的描述 护理记录要客观的记录护士观察到的内容 包括听到的 看到的 嗅到的 不能夹杂护理人员的主观想象 如 护理记录描写病人行肝右叶切术 术中顺利 病情平稳 于13 00安全返回病房其中所描述的 术中顺利 病情平稳 就不是客观资料 因病房护士未参与手术过程 未见到术中情况 对手术后病人护理记录应主要描述手术名称 麻醉方式 回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况 伤口引流情况 注意事项等 43 完整 如 病人上厕所时发生猝死 描述 10 00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳 呼吸停止 10 01值班护士接到传呼后赶到病房 检查病人心跳 呼吸已停止 急呼医师到场抢救 同时立即给病人吸氧 持续胸外心脏按压等 完整是指记录的每一件事情均应有原因 过程和结果 如病情变化 要反应出病情起因 时间 临床表现 诊断分析 具体处置及结果 工作人员进行查房 抢救 操作时要写具体的时间 姓名以及内容等 要有头有尾 有因有果 44 简要 记录内容应重点突出 简洁 流畅 使用医学术语 避免笼统 含糊不清或过多修饰 如 血压偏低 出血较多 调节多巴胺滴数等 应具体写出血压数值 出血量 静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位 45 护理记录中是否应该记录理化检验的结果一般的情况下 理化检验如果不是阳性的结果 就不可以在护理记录中记录 但是如果是阳性的结果 特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录 例如 便潜血 血钾3 0mmol L 床头隔离 等 这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的 因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的 46 CompanyLogo 患者心率 血压 心律 CVP发生变化的描述 案例 患者血压下降 CVP下降10 00患者血压下降CVP低通知医生给予处置 加快输液速度10 10患者病情未见好转密切观察生命体征变化10 30患者病情平稳密切观察病情变化案例 患者心律出现 心律失常10 00患者出现早搏 房颤心律 通知医生 给予处置 血气分析10 30患者心律未见好转密切观察病情变化10 40患者恢复窦性心律密切观察病情变化ps 所有治疗在治疗用药中体现 如采血气特殊记录如未调整药物或给予治疗 写密切观察病情变化 47 患者意识的转变 瞳孔的变化 案例 患者术后首次清醒10 001 患者意识清呼之回应双侧瞳孔等大对光反射灵敏2 患者躁动 呼唤未回应 通知医生给予镇静案例 患者病情危重 询问医生处昏迷状态10 00患者意识处浅昏迷状态双侧瞳孔等大对光反射迟钝10 50经医生诊断 病人意识转为深度昏迷 双侧瞳孔左 右5 4对光反射消失 Ps 及时更改特护单意识 瞳孔处数值 48 血气分析 呼吸机参数调节 10 00血气分析一次 遵医嘱给予处置 调节呼吸机参数 呼吸次数调整为33次 分各离子高 低 给予处置 酸碱度 给予处置血糖 给予处置Ps 每次调节呼吸机均在特护单 呼吸 及 备注 上体现 49 引流的描述 1 挤压引流管 少量浆性液体2 挤压引流管 少量淡血性液体3 挤压引流管 大量血性液 通知医生 给予用药 在治疗用药处体现 4 引流管护理 更换敷料 刀口减创 50 体温的描述 10 00患者发热 通知医生 给予物理降温 持续监测体温变化每小时记录 10 301 患者体温恢复正常2 患者体温稍有下降 持续给予物理降温3 患者体温继续上升 通知医生 给予药物降温 密切观察病情变化10 00患者四肢末梢湿冷 给予棉布包裹保暖密切观察 10 30患者中心热四肢末梢凉 给予中心降温 四肢保暖 51 关于呕吐 排便的描述 呕吐10 001 病人呕吐一次量多色正常 通知医生 给予处置 算出量 2 若医生未给予处置 病人呕吐一次 通知医生 密切观察病情变化10 30患者呕吐症状缓解 密切观察病情变化排便10 00病人排便一次 量多成型色正常 肛周皮肤护理 患者持续棕色稀便 肛周有破溃的可能 加强肛周皮肤护理Ps 便的量多or少 是否成型 颜色正常or血性柏油样等 呕吐物颜色是否正常有无血性量多or少 52 进食与胃肠减压的描述 进食1 病人鼻饲牛奶100ml 过程顺利无不良反应2 病人食小米粥100ml3 病人食水果10小块4 病人恶心 呕吐 暂缓进食 胃肠减压1 胃肠减压护理 引出大量胃液 色正常2 胃肠减压护理 引出大量陈旧性血性胃液3 胃肠减压护理 引出大量气体 53 抢救的描述 10 00病人心率血压下降 通知医生 给予处置10 05病人呼吸心跳骤停 立即开始抢救 胸外按压 简易呼吸囊辅助呼吸 给予脑保护 血气分析 10 15病人血压 心率未测出 按压中 10 30持续抢救中 血压 心率未测出 心脏示波直线10 40抢救无效 临床死亡Ps 如有任何治疗用药书写在治疗用药上 如有任何检查及时添加 如有开胸及时记录 以实际情况为准 描述你看到的不要给予诊断 精确到分钟 54 皮肤的描述 接班见患者骶尾部 37 处压红2cm 1cm 按压缓慢变白 特护单前后记录 翻身 按摩受压部位压红部位局部皮肤减压按压部位减压贴 水胶体贴 赛肤润 护理波动式气垫床护理 55 吸痰的描述 经气管插管内充分吸痰 膨肺 滴药 大量黄黏痰 给予纯氧一分钟 大量 中等量 少量黄色粘痰 淡血性稀薄痰肺部体疗 雾化吸入 经鼻腔吸谈 少量白色稀薄痰Ps 描述痰的色质量 56 呼吸变化的描述1 病人呼吸浅快 全身湿冷 大汗 通知医生给予处置 2 病人呼吸困难 出现三凹征 通知医生给予处置体位变化的描述协助病人置半卧位 俯卧位 平卧位 坐位 左 右侧卧位 一氧化氮吸入的描述一氧化氮吸入 1泡 3秒 57 输血记录的描述10 00与XX护士核对无误后开始输血 10 15输血过程顺利无不良反应 1小时记录一次输血过程顺利无不良反应 16 00输血完毕 过程顺利无不良反应药物过敏试验的描述10 00询问患者家属有无头孢类药物过敏史 给予否定答案 遵医嘱给予头孢xxx药物过敏试验 10 1515分钟后与XX护士核对无误后 确认试敏结果为阴性or阳性 58 药物调整 每次调整血管活性药及其它泵入治疗用药均在特殊用药及治疗用药中体现 换页是体现 及时记录各项检查如 床头胸片 床头彩超 支气管镜治疗 会诊 化验 查房等 60 膀胱冲洗 雾化吸入 眼部保护 清洁皮肤 保暖床护理 腹膜透析治疗均要记录 病情描述时用专业术语 61 观察要点 风湿科 疼痛 皮肤 肢体活动 口腔护理等 骨科 伤口情况 皮肤 牵引 石膏 末梢循环 感觉 睡眠 肢体活动等 神经内科 瞳孔大小 对光反射 肢体活动 皮肤等 心内科 心率 心律 心悸 气短 胸闷 胸痛 水肿及皮肤等 肾内科 胸闷 气短 水肿 皮肤等 62 根据患者的实际意识状态选择填写清醒 嗜睡 谵妄 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷等 吸氧 单位为升 分 L min 直接在相应的栏内填入数值 并记录吸氧方式 如鼻导管 面罩 鼻塞等 不需填写数值单位 63 皮肤情况 根据患者皮肤情况 皮肤正常以 表示 出现异常情况者 如压疮出血点 破损 水肿等 以 表示 并在病情观察栏内具体描述异常情况 64 管路护理 根据患者置管情况填写相关置管名称 如静脉置管 导尿管 引流管等 管路正常者以 表示 出现异常情况者以 表示 并在病情观察栏内具体描述异常情况 65 准确记录出入量 入量单位为毫升包括 使用静脉输注药物 输全血 红细胞 血小板 各种液体及口服 包括经口服及鼻饲管 肠管输注的营养液等 的各种食物和饮料 66 67 68 出量 出量单位为毫升包括 尿量 大便 呕吐物 各种引流量等 出入量记录液量外 还需将颜色 性状记录于病情栏内 69 3 下午7时应小结日间 7 00 19 00 液体出入量 在项目栏中写 12小时小结 或 小时小结 并用蓝黑钢笔双线标识 次晨7时用蓝黑钢笔总结24小时 7 00 7 00 出入液量 并用红笔双线标识 然后记录在体温单上 不足12小时或24小时的按实际记录时间小结或总结 70 根据患者病情决定记录频次 体温若无特殊变化时至少每日测量6次 患者发生病情变化或抢救时应随时客观 准确记录 遇有特殊情况 应在6小时内据实补记 手术患者应记录麻醉方式 手术名称 去手术室时间 返回病房时间及患者状况 伤口 引流及各种管道情况等 71 死亡患者应重点记录抢救经过 抢救时间 死亡时间 按时间先后 于相应栏内记录备用医嘱执行情况 每次记录应在护士签名栏内签全名 72 1 晨间护理 晚间护理 给予晨间 晚间 护理 2 口腔护理 给予口腔护理 3 尿道口护理 给予尿道口护理 4 皮肤护理 给予皮肤护理 73 气管切开 协助医生在局部麻醉下行气管切开术 操作过程顺利 妥善固定 气管切开护理 给予气管切开护理 更换敷料 气管插管接班 经口气管插管距门齿约7 5cm 妥善固定 气管插管内吸氧4L min 听诊双肺呼吸音粗 74 气管插管带呼吸机 协助麻醉科医生某某在无菌技术操作下行气管插管人工辅助呼吸 操作过程顺利 听诊双肺呼吸音一致 固定妥善 经口气管插管接呼吸机辅助呼吸 方式为A C SIGH 潮气量为500ml 呼吸频率为14次 分 吸呼比2 3 脱机 患者生命体征平稳 呼吸有力 试脱机 拔管 充分吸净口鼻腔内的分泌物 协助医生给予拔管 75 动脉血气分析 给予动脉采血 静脉采血 遵医嘱急查 物理降温 给予头置冰袋 给予40 的温水擦浴 给予30 的酒精擦浴 半小时后记录体温变化 76 中心静脉置管 协助某某医生在局部麻醉下行某部位中心静脉穿刺置管术 外周静脉置管 在无菌操作下行外周静脉穿刺置管术 77 导尿术 在无菌操作下行导尿术 固定好 引流通畅 排出黄色澄清尿液 留置胃管 在无菌操作下行鼻饲管置管 抽吸有胃液 证实在胃内 固定好 78 安装胰岛素泵 给予安装胰岛素泵 吸痰 给予吸痰 描述痰液的颜色 性状 稀痰 粘痰 泡沫痰 及量 例如 给