社区获得性肺炎PPT课件.ppt

1 CAP的定义是什么 为何如此分类 2 肺炎分类 3 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁及广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 4 病原学诊断困难及滞后 不同场所发病病原谱各有其特点 分类的意义 指导初始抗生素选择 5 BartlettJGetal ClinInfectDis 2000 31 347 382 MarstonBJetal ArchInternMed 1997 157 1709 1718 6 空气吸入血行播散临近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸 BartlettJGetal ClinInfectDis 2000 31 347 382 MarstonBJetal ArchInternMed 1997 157 1709 1718 7 胸部症状 咳嗽 80 90 咳痰 64 呼吸困难 66 75 咯血 不少见 全身症状及肺外症状 发热 畏寒 头痛 纳差 恶心 呕吐 腹泻 神志改变等 肺炎常见症状 8 症状不典型胸部症状轻精神不振 纳差 活动能力下降和心血管方面改变较多 老人CAP症状特点 9 体征 病情严重 10 血常规CRP血气分析PCT电解质 肝肾功能血乳酸 辅助检查 11 胸片胸部CT胸腔彩超 影像学 优点 缺点 12 13 14 大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周 紧邻胸膜 然后向肺野中心扩散 15 16 支气管树丫征 支气管肺炎影像表现 17 病毒性肺炎 病毒性肺炎 斑片型 两肺多发性小叶肺泡炎互相融合成斑片 病毒性肺炎 小结节型 两肺散在多发的6 8mm结节影 病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎 可以形成典型的毛细支气管炎 感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎 病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎 18 两肺胸膜下多发扇形絮状密度影 两下肺明显 纵膈窗呈蜂房状 19 大叶性肺炎 常见于肺炎链球菌 其他如肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 其他链球菌感染也可呈大叶性改变 小叶性肺炎 葡萄球菌 流感嗜血杆菌 链球菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌等间质性肺炎 病毒 肺炎支原体 衣原体 肺孢子菌等 影像学表现 20 CAP诊断思路 21 症状 体征及血常规 四项之一 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛发热肺实变体征和 或 湿性罗音WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移 胸部X线检查示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 社区发病 22 以上1 4项中任何一款加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 排除诊断非常重要 23 CURB 65评分CURB 65评分PSI评分CURXO评分SMART COP评分 24 25 26 27 Confusion对人 地点 时间的定向力障碍Uremia 7mmol LRR 30 minBloodpressure 90 60mmHgAge 65y0 1分门诊治疗2分普通住院治疗3分及以上入ICU治疗 简易CRB65评分 CURB 65 CRB 65和 PSI评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度 而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB 65和PSI 28 主要标准需要气管插管机械通气感染性休克需要升压药 次要标准RR 30 minPaO2 FiO2 250多叶 段性肺炎意识障碍 定向力障碍BUN 7mmol LWBC 4000 ulPLT 100000 ulT 36 低血压需要积极液体复苏 主要标准 1条次要标准 3条 最新2016中国成人CAP指南取消 29 痰培养经纤支镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针吸检和开胸肺活检血和胸腔积液培养尿抗原试验 军团菌 血清学检查 病毒 肺炎支衣原体 军团菌 真菌等 采集标本尽可能在抗生素应用前 避免标本污染 及时送检 室温2小时内 30 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 合格痰标本细菌少量生长 但与涂片镜检结果一致 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 3d内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度 1 512或IgM抗体滴度 1 16 微量免疫荧光法 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1 320或间接荧光试验IgG抗体 1 1024 31 血或胸液培养到病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度 105CFU ml 半定量培养 BALF标本 104CFU ml 防污染毛刷或防污染BALF标本 10 CFU ml 呼吸道标本培养到肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 血清肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化 增高或降低 同时肺炎支原体抗体滴度 补体结合试验 1 64 肺炎衣原体抗体滴度 微量免疫荧光试验 1 32 嗜肺军团菌抗体滴度 间接荧光抗体法 1 128 嗜肺军团菌I型尿抗原检测 酶联免疫测定法 阳性 血清流感病毒 呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化 增高或降低 肺炎链球菌尿抗原检测 免疫层析法 阳性 儿童除外 32 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌 如草绿色链球菌 表皮葡萄球菌 非致病奈瑟菌 类白喉杆菌等 痰培养为多种病原菌少量 生长 33 目前虽有众多病原学检查诊断方法 但其检出率低及检查滞后性 大部分病人的治疗 特别是初始治疗都是经验性治疗 CAP致病原的组成不同地区 不同时间差异明显 具体需结合当地实际情况 那么我国CAP病原体构成的特点是什么 34 0 5 10 15 20 25 30 肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他 DatafromsixstudiesWoodhead MA 1998 35 北京地区103例成人CAP的致病原构成情况 肺炎支原体与其他致病原的混合感染 刘又宁 赵铁梅 姚婉贞等 中华结核和呼吸杂志 2004 27 27 30 36 上海地区CAP的致病原构成情况 n 244 黄海辉 张婴元 黄绍光等 中国抗感染化疗杂志 2003 3 321 324 注 部分病例为混合感染 14岁以下儿童占30 8 75 244 37 总共入选665例病人 11 5 为混合感染 主要为非典型病原 LiuYouningetc ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006 29 1 3 8 肺炎支原体 肺炎链球菌 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 肺炎克雷伯菌 金葡菌 铜绿假单胞菌 卡他莫拉菌 38 总共入选601例病人 分离获得259株病原 何礼贤教授 卡他莫拉菌 肺炎链球菌 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 嗜肺军团菌 副流感嗜血杆菌 金葡菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎支原体 不动杆菌属 39 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高 且近期调查耐药率较前上升 肺炎支原体对大环内酯类耐药率高 红霉素58 9 71 7 阿奇霉素54 9 60 4 对多西环素 米诺环素 喹诺酮类尚敏感 40 41 不同人群常见病原体初始治疗抗生素的选择1青壮年 无基础病肺炎链球菌 肺炎支原体 青霉素类 大环内酯类 第一 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体二代头孢菌素 呼吸喹诺酮类2老年人或有基础病肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 二代头孢菌素单用或联合大环内需氧革兰阴性杆菌 金葡菌 酯类 内酰胺类 内酰胺酶卡他莫拉氏菌等抑制剂单用或联合大环内酯类3需住院治疗但不需肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 二代头孢菌素单用或联合大环内收住ICU混合感染 包括厌氧菌 需氧酯类 呼吸喹诺酮类 内酰革兰阴性杆菌 金葡菌 肺炎支原体胺类 内酰胺酶抑制剂单用或肺炎衣原体 呼吸道病毒等素联合大环内酯类 三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类 42 43 初治后48 72h应对病情和诊断进行评价 有效治疗反应 体温下降 呼吸道症状改善 白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟 凡症状改善 不一定考虑痰病原学检查结果如何 仍维持原有治疗 如症状改善显著 可改用同类 或抗菌谱相近 或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服胃肠外给药 原来健康状况良好者可以出院服药 44 CAP初始治疗后评价和处理 44 2 初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化 视为治疗无效 其原因和处理 1 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 结合实验室痰培养结果并评价其意义 审慎调整抗菌药物 并重复病原学检查 45 CAP初始治疗后评价和处理 45 2 特殊病原体感染如结核杆菌 真菌 卡氏肺孢子虫 病毒或地方性感染性疾病 应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测 必要时采用侵袭性检查技术 明确病原学诊断并调整治疗方案 46 46 47 3 出现并发症 如脓胸 迁徙性病灶 或存在影响疗效的宿主因素 如免疫损害 应进一步检查和确认 进行相应的处理 4 非感染性疾病误诊为肺炎 应认真收集病史 仔细体检和进行有关检查 以便确诊 CAP初始治疗后评价和处理 47 48 抗菌素治疗7 10天或更长时间体温维持正常48 72h以下指标仅1项未满足仍需继续抗生素治疗 T 37 8 HR 100 minRR 24 minSBP 90mmHg 呼吸室内空气SaO2 90 或PaO2 60mmHg能够口服药物治疗神志正常 如果初始经验治疗无效或并发肺外感染 脑膜炎 心内膜炎等 抗菌素疗程要延长 49 氧疗及辅助通气合并低血压的CAP患者 早期液体复苏是降低死亡率的重要措施雾化 体位引流 胸部物理治疗维持水电解质平衡重症CAP糖皮质激素 静脉注射丙种球蛋白 目前尚无确切症状证明其有效 50 提前治疗点 把握黄金时段全面 系统 动态地看待每一个感染病人 时刻注意保护其重要脏器的功能抗生素是治疗选择之一 不是全部局部的成功不是真正的成功 患者的痊愈 51 加强体育锻炼 增强体质 减少危险因素如吸烟 酗酒 接种流感疫苗及肺炎疫苗 年龄大于65岁 合并有心肺肝肾慢性疾病 免疫缺陷病 吸烟者 52 病原的多样化 不致病 的微生物发现具有致病性新病原的出现 军团菌 SARS细菌耐药成为日益普遍的现象 PRSP 53 人口老龄化免疫损害宿主增加 肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 移植和HIV感染的日益增多有创医疗技术广泛应用合并其他疾病的比率增高 54 患者25岁男性 因 咳嗽 咳痰3天 入院 咯血1天入院 既往史 今年6月份曾患有肺炎 余无特殊 入院查体 T 36 7 P 102次 分R 19次 分BP 122 75mmHg指脉氧94 神志清楚 口唇无发绀 咽充血 颈软 胸称 呼吸平稳 右下肺叩诊浊音 呼吸音减低 余肺呼吸音粗 未闻及干 湿性啰音 心率102次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平软 未见胃型 肠型及蠕动波 无压痛 反跳痛 肝脾肋下未触及 肠鸣音正常 四肢肌力肌张力正常 双下肢无浮肿 辅助检查 胸片示双下肺感染 病例 55 生化 尿酸728umol L K 3 36mmol L 血常规 NEUT 84 1 LYMPH 8 6 肝肾功能 心肌酶 凝血功能 免疫五项 D二聚体及血气分析均正常 乙肝两对半 抗HCV RPR 抗HIV1 2均为阴性 AFP CEA CA199 PCT及糖化血红蛋白均正常 风湿八项 肺炎衣原体抗体二项阴性 结核抗体弱阳性 血培养阴性 PPD试验阳性 痰涂片未找到抗酸杆菌 辅助检查 56 10月6日 10月13日阿奇霉素 头孢西丁病情进展改用哌拉西林他唑巴坦 左氧氟沙星诊断明确哌拉西林他唑巴坦 左氧氟沙星加用 治疗 57 支气管镜检查示支气管粘膜炎性病变并右肺下叶基底段出血 痰涂片 支气管镜刷片及肺泡