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肝性脑病hepaticencephalopathy he 门体分流性脑病 porto systemicencephalopathy pse 强调门静脉高压 肝门静脉与腔静脉间由侧支循环存在 从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环 是脑病发生的机制 亚临床或隐性肝性脑病 无明显临床表现和生化异常 仅能用精细的智力试验和 或 电生理检测才可作出诊断的肝性脑病 肝硬化门体分流手术原发性肝癌妊娠期急性脂肪肝严重胆道感染 病因 最常见的原因 上消化道出血高蛋白质饮食大量排钾利尿和腹腔放液药物如催眠镇静药 麻醉药便秘感染低血糖尿毒症外科手术 常见诱因 发病机制 1 氨的形成和代谢 胃肠道氨的形成和代谢情况 反应式 nh3hohnh4 肾脏氨的形成和代谢情况 骨骼肌和心肌在运动时也产生氨 2 机体清除氨的主要途径 肾脏是排泄氨的主要场所 在肝内合成尿素 脑 肝 肾等组织利用和消耗氨合成谷氨酰胺 血氨过高时 可从肺部呼出少量 氨中毒学说 3 氨对中枢神经系统的毒性作用 氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢 引起高能磷酸化合物浓度降低 使大脑细胞的能量供应不足 不能维持正常活动 氨中毒学说 4 血氨增高的原因 氨中毒学说 生成过多外源性高蛋白饮食 药物内源性上消化道出血 氮质血症 代谢清除减少肝衰竭时 合成尿素的能力减退 门体分流存在时 肠道的氨未经解毒直接进入体循环 正常及假性神经递质的结构 肝脏病变时 血中r 氨基丁酸 gaba 明显增多 血中gaba bz受体也明显增多 血中r 氨基丁酸是脑中主要的抑制性神经递质 与gaba bz受体结合后 导致神经传导抑制 gaba bz复合体学说 根据意识障碍程度 神经系统表现 脑电图改变进行分期一期 前驱期 二期 昏迷前期 三期 昏睡期 四期 昏迷期 临床表现 一期 前驱期 轻度性格改变和行为失常欣快激动或淡漠少言 衣冠不整或随地便溺 应答尚准确 但吐词不清且较缓慢 扑翼样震颤 肝震颤患者两臂平伸 肘关节固定 手掌向背侧伸展 手指分开时 可见到手向外侧偏斜 掌指关节 腕关节 甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动 让患者手紧握医生手一分钟 医生能感到患者抖动 脑电图多数正常此期历时数日或数周 二期 昏迷前期 以意识错乱 睡眠障碍 行为失常为主定向力和理解力均减退 对时 地 人的概念混乱 不能完成简单的计算和智力构图 言语不清 书写障碍举止反常 昼睡夜醒 甚至有幻觉 恐惧 狂躁而易被误认为一般精神病 有明显的神经系统体征 如腱反射亢进 踝痉挛 babinski征阳性等 扑翼样震颤存在脑电图异常病人可出现不随意运动及运动失调 三期 昏睡期 以昏睡和精神错乱为主大部分时间呈昏睡状态 可以唤醒 醒时尚可应答 但常有神志不清和幻觉 肌张力增加 神经系统体征持续或加重 锥体束征常呈阳性扑翼样震颤仍可引出 脑电图有异常波形 四期 昏迷期 神志完全丧失 不能唤醒浅昏迷时 对疼痛等强刺激有反应 健反射和肌张力仍亢进 由于病人不能合作 扑翼样震颤无法引出 深昏迷时 各种反射消失 肌张力降低 瞳孔常散大 可出现阵发性惊厥 踝阵挛和换气过度 脑电图明显异常 实验室检查 血氨增高 正常人空腹静脉血氨为40 70 g dl脑电图可见慢节律的 波甚至三相波心理智能检测测验内容包括书写 构词 画图 搭积木 用火柴杆搭五角星 及数字连接试验等 如木块图试验常与数字连接试验及数字符号试验联合 用于诊断轻微性肝性脑病 严重肝病和 或 广泛门体静脉侧枝循环精神错乱 昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型脑电图改变 诊断要点 消除病因 避免诱发和加重肝性脑病减少肠内毒物的生成和吸收促进有毒物质的代谢清除对症治疗肝移植 治疗要点 开始给无旦白高热量高维生素饮食 以碳水化合物和植物蛋白为好 饮食治疗 降氨药 清除血内有毒物质 l 鸟氨酸 l 门冬氨酸 一种鸟氨酸与门冬氨酸的混合制剂 能促进体内尿素的循环而降低血氨 20g d谷氨酸盐 与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨 呈碱性 碱血症者不宜使用 精氨酸 呈酸性 适应于碱中毒者 减少或拮抗假神经递质支链氨基酸 人工肝 清除血内有毒物质 gaba bz复合受体拮抗药氟马西尼 催醒作用 1 纠正水 电解质和酸碱平衡失调 入液量 2500ml 日 肝硬化腹水 尿量 1000ml2 保护脑细胞功能 用冰帽降温 3 保持呼吸道畅通 吸痰 气切 吸氧等4 防治脑水肿 出血与休克5 腹膜透析 血液透析6 肝性脑病患者出现狂躁不安或有抽搐时 禁用吗啡 副醛 水合氯醛 度冷丁及巴比妥类 因此类药物应用不当 可致昏睡 昏迷 可减量 1 2 1 3 使用安定 东莨菪碱 并减少给药次数 非那根 扑尔敏等 有时可作安定代用 对症治疗 意识障碍与血氨增高 干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关 1 严密观察病情变化 2 加强临床护理 3 去除和避免诱发因素 4 减少饮食中蛋白质的供给量 5 用药的护理 6 昏迷病人的护理 常见护理问题 措施及依据 避免应用镇静催眠药 麻醉药等避免快速利尿和大量放腹水 及时处理恶心 呕吐防止感染防止大量输液保持大便通畅 防止便秘积极预防和控制上消化道出血禁食或限食者应避免发生低血糖 去除和避免诱发因素 减少蛋白质的供给 开始数天 禁食蛋白质 每天供给足够的热量和维生素神志转清后 逐步增加蛋白质饮食 每天20克 以后渐增 不超过50克 天脂肪尽量少用不宜用维生素b6 以碳水化合物和植物蛋白为好 用药护理 谷氨酸钠或谷氨酸钾时 要注意观察病人的尿量 腹水和水肿状况 尿少时慎用钾剂 明显腹水和水肿时慎用钠盐 精氨酸 滴注速度不宜过快 以免引起流涎 面色潮红与呕吐 苯甲酸钠 注意病人饱胀 腹绞痛 恶心 呕吐等长期服新霉素 服用新霉素不宜超过一个月 并做好听力和肾功能的监测 及时纠正水 电解质和酸碱失调 做好出入量记录保护脑细胞功能 可用冰帽降低颅内温度 以减少能量消耗 根据医嘱静脉快速滴注高渗葡萄糖 甘露醇以防治脑水肿 昏迷病人的护理 仰卧位 头偏向一侧保持呼吸道通畅 保证氧气的供给做好口腔 眼的护理尿潴留者给予留置导尿做肢体的被动运动 预防静脉血栓形成及肌肉萎缩预防压疮 照顾者角色紧张与病人意识障碍 照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关评估照顾者角色和应对能力提供社会支持协助照顾者制定照顾计划 常见护理问题 措施及依据 营养失调低于机体需要量与肝功能减退 消化吸收障碍 限制蛋白质的摄入有关活动无耐力与肝功能减退 营养摄入不足有关有感染的危险与长期卧床 营养失调 抵抗力低下有关知识缺乏缺乏预防肝性脑病的有关知识 其他护理问题 患者刘女士 45岁 患肝硬化6年 近2天突然呕血约1000ml 现出现烦躁不安 言语不清 睡眠倒错 有扑翼样振颤 脑电图异常 1 根据病情推断该患者处于 a 肝性脑病的前驱期b 肝性脑病的昏迷前期c 肝性脑病的昏睡期d 肝性脑病的昏迷期e 肝癌晚期 2 对该患者护理措施不正确的是 a 低热量饮食b 暂停蛋白质摄入c 清除肠内积血d 生理盐水灌肠e 口服50 硫酸镁溶液导泻 思考题 病案分析 男性 55岁 患乙型肝炎5