慢性病防制与管理（PPT） .ppt

慢性病防制与管理 主要内容 一 慢性非传染性疾病的流行现状和防治策略二 高血压患者健康管理服务规范三 2糖尿病患者健康管理服务规范四 重性精神疾病患者管理服务规范 慢性非传染性疾病的概念 是指以生活方式 环境因素为主引起的肿瘤 心脑血管疾病 糖尿病 慢性阻塞性肺部疾患等为代表的一组疾病 是一组发病率 致残率和死亡率高 严重耗费社会资源 危害人类健康的疾病 也是可预防 可控制的疾病 慢性非传染性疾病的概念 who将疾病分为三组第一组 传染病营养不良性疾病孕产期疾病第二组 慢性非传染性疾病第三组 各种伤害 慢性病的决定因素 社会环境决定生活方式 生活方式决定基因表达 基因给枪上膛的子弹 是生活方式扣动了扳机 慢性非传染性疾病的特点 1 发病隐匿 潜伏期长 一旦发病 不能自愈或很难治愈 病程长 预后差 死亡率高 致残率高2 慢病一般为常见病 多发病 具有多种因素共同治病 多因一果 一种危险因素引起多种疾病 一因多果 相互关联 一体多病等特点 3 这类疾病一般无传染性 但是某些慢性非传染病疾病的发生可能与传染病因子有关或由慢性传染性疾病演变而来 例如肝癌可以从慢性活动性乙型病毒性肝炎转化而至 慢性病威胁着人类健康预防慢性病 一项至关重要的投资 第三次全国死因回顾调查 2石油和天然气价格高涨5财政危机6资产价格泡沫7来自全球化的财政紧缩全球性的流行性疾病31全球性的慢性病 慢病与经济发展 2009年7月 达沃斯世界经济论坛 2009年全球风险报告 显示 在影响全球经济的众多影响因素中 因慢性病造成的疾病风险和经济负担高达1万亿美元 甚至高于全球金融危机所造成的影响 2019 12 26 10 10 资料来源 2005年中国卫生统计年鉴 罹患常见慢性病住一次院 一般要花掉城镇居民人均年收入的一半以上 罹患常见慢性病住一次院 至少要花掉农村居民人均年收入的1 5倍 成人高血压患者中劳动力人口的比例 沉重的负担 影响劳动力人口 高血压 2300万5000万1 1亿1 8亿 糖尿病发病率最高的前5个国家 source globalburdenofdiabetes diabetescare v21 no91998 2002年全国糖尿病人数2000万 糖耐量递减人群2000万 据估计 2007年糖尿病患病人数约为3980万 2025年将达到5930万 糖尿病 癌症 我国城乡居民癌症死亡率属于世界较高水平 每年癌症发病人数约260万 死亡180万 过去30年我国癌症死亡率增加了80 超重肥胖 2亿超重和6000万肥胖人群 血脂异常 如何应对挑战 慢病防治的策略 我国慢病防治策略调整 即六个转变 从专家行为向政府行为转变 从以科研临床治疗为主向以预防为主转变 从高层向基层转变 从以城市为主向城乡并举转变 从专业行动向群众运动转变 从卫生部门向全社会 慢性病防控策略1 2 3策略慢性病防控基本手段3 3 3步骤慢性病防控工作重点4 4 4重点 慢性病防控策略 1 2 3策略 一升 提升居民健康生活方式 二早 早发现 早治疗 三降 降低发病 病残和病死 慢性病防控基本手段 3 3 3步骤 面向三个人群 关注三个环节 运用三种手段 慢性病防控工作重点 4 4 4重心 四种主要慢性病 心脑血管病 恶性肿瘤 糖尿病和慢性阻塞性肺部疾患 四种主要生物危险因素 血压升高 血糖升高 胆固醇升高和超重 肥胖四种主要行为危险因素 烟草使用 不健康饮食 缺少体力活动和过量饮酒 2009年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案 高血压患者健康管理服务规范2糖尿病患者健康管理服务规范 明确工作目标明确各类机构职责和具体任务以社区为基础 三个人群 三个环节 三种手段 相结合临床药物治疗病人自我管理高危人群干预深入社区人群健康教育 慢病防治工作怎么做 社区的概念和类型 社区的概念 社区是由一定数量 具有共同意愿 相同习俗和规范的社会群体结合而成的生活共同体 社区具有相对独立的社会管理体系和服务设施 是相对独立的地域性社会 社区的类型 按经济 人口 生活方式可分 城市社区 农村社区 乡镇社区 按干预场所分为 居民社区 学校 工作单位 医院 特殊场所 在社区综合防治中基层卫生服务机构的职责与任务 1 制订辖区慢性病患者筛查和管理计划 积极发现慢性病患者 建立健康档案 按照 中国高血压防治指南 2010年基层版 中国糖尿病防治指南 高血压患者健康管理服务规范2011版 2型糖尿病患者健康管理服务规范2011版 要求 实施规范化管理 提高高血压和糖尿病等慢性病患者的知晓 治疗和控制水平 2 开展辖区健康教育与健康促进活动 提高慢性病患者健康生活力 式行为能力和自我管彈的知识和技能 在社区综合防治中基层卫生服务机构的职责与任务 3 为高血压 糖尿病等慢性病的早期发现提供血乐 体重 血脂 血糖等指标临测的有利环境和条件 4 促进 病友俱乐部 等活动小组的建立 为患者康复提供交流和共同参与的平台 并派出专门人员定期进行指导 5 充分利用门诊 家庭访视等机会对慢性病患者进行个体化危险评估和生活方式指导 6 按要求收集 管理和上报慢性病患者发现和随访管理信息 7 做好辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作 8 对有关工作进行自我评估 基层卫生服务的主要工作内容 1 主动检索病人和高危人群2 记载病情3 综合干预4 信息的收集和上报 基层卫生服务的主要工作内容 1 主动检索病人和高危人群建立健康档案 这是社区卫生服务机构的首项工作任务 有两种方法以 一是通过社区卫生服务专项获取社区内大部分家庭健康档案信息 二是通过日常门诊进行补充调查获取有关健康档案较完整的信息 周期性健康体检 以65岁以上社区人群为主 一般一年一次 高血压首诊测血压制度 35岁以上的首诊病人或6个月以上未测血压的复诊病人要求测血压 并记录在门诊日志 疾病的专项检查 对象为35岁以上人群 病种以高血压 糖尿病为主 可根据各社区的条件和实际情况进行 基层卫生服务的主要工作内容 2 记载病情开展社区居民健康调查或就诊人群的常规登记 进行社区诊断 建立居民健康档案 登记 建立高血压 糖尿病病人一览表等报告 对新发的病例按规定时间上报有关部门 基层卫生服务的主要工作内容 3 综合干预人群健康行为指导 针对最关心的问题开展健康教育活动 印发科谱资料入户 针对不同人群进行专题讲座和定期随访 有随访率 有效率等评价人群健康指导效果 个人健康行为的指导 面对面的健康指导 开健康处方 包括药物和非的处方 设定随访时间主动随访 4 慢病信息的收集和上报 做好死因监测和综合疾病监测工作 做好肿瘤登记报告工作 按照规定向上级疾控机构上报本社区慢病基本情况及防治工作 基层卫生服务的主要工作内容 明确社区慢性病防治的地位与作用 慢性病的防治的提供者转诊引导者医疗费用控制的守门人健康档案的保管人 扮演好多角色 慢性病防治的实施者慢性病防治的管理者慢性病防治管理的指挥者慢性病防治管理的宣传者 社区职能与政策 2019 12 26 36 36 慢性病干预的流程 冠心病脑卒中数种肿瘤慢性阻塞性肺部疾患 疾病 高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖癌前病变 吸烟膳食不合理酗酒缺乏运动精神压力与紧张 行为危险因因素 一般人群 高危人群 患者 健康促进 健康管理 疾病管理 三个人群 三个环节 三种手段 国家基本公共卫生服务规范 2011年版 高血压患者健康管理服务规范2011年版 为什么要开展高血压患者管理 1 高血压的危害巨大 防治形式严峻心脑血管病是中国人首位死因 高血压是第一危险因素 2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示 我国成人高血压患病率18 8 知晓率30 2 治疗率24 7 控制率6 1 2 高血压可防可控 有成熟的管理措施和手段 为什么要开展高血压患者管理 直接危害 血压很高 发展至高血压危象间接危害 血压升高 心 脑 肾 外周血管损害 年的世界健康报告中指出 在心血管疾病所致死亡中 归因于血压控制不理想的约占700万 大约半数 岁以上患者的心血管疾病可归因于血压控制不理想 冠心病和脑卒中的主要可改变危险因素 cox回归多元分析结果 除年龄 性别外 国家 九五 科技攻关课题协作组 为什么要开展高血压患者管理 我国高血压患者知晓率 治疗率和控制率 中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压 不同时期城乡高血压患病率的变化趋势 中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压 1 6亿 基本目标提高高血压知晓率 治疗率和控制率 追加目标控制高血压的同时 减少心血管疾病的其它危险因素 根本目标尽快控制不断上升的高血压患病率 预防和控制高血压并发症 降低致残率和死亡率 提高患者生活质量 高血压的防治目标 机遇与挑战 1 国家将高血压患者管理纳入基本公共卫生服务的重要内容之一 为全面推进高血压防治工作提供了强有力政策和经费保障 2 一方面促使那些以前没有开展或没有条件开展高血压防治的地区行动起来 普遍开展高血压人群防治工作 另一方面对那些高血压防治工作已经较为深入的地区提供了进一步发展的空间 3 要切实做好高血压防治工作 达到项目预期目标 仍需下大力气抓落实 促进高血压患者的规范化管理 有效遏制心脑血管疾病的危害 维护人民群众的身体健康 负责高血压患者健康管理的具体实施 高血压筛查患者的随访管理患者的健康检查具体内容见 国家基本公共卫生服务规范 乡镇卫生院 社区卫生服务中心工作内容 1 加强与村 居 委会 派出所等相关部门的联系 掌握辖区内高血压患者人口信息变化 协助乡镇卫生院 社区卫生服务中心高血压患者线索调查 2 预约辖区内高血压患者到乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 接受健康管理 对行动不便 卧床居民可提供预约上门健康检查 做好患者基础管理 随访 督促服药和复诊 3 每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案 协助乡镇卫生院 社区卫生服务中心做好高血压患者个案管理 4 协助乡镇卫生院 社区卫生服务中心对高血压患者紧急情况 如高血压危象 的应急处理5 参与对辖区居民开展健康教育和健康促进 开设健康课堂 加强宣传 告知服务内容 使更多的居民愿意接受服务 村卫生室 社区卫生服务站工作职责 乡村两级公共卫生服务项目责任分工 卫生部办公厅关于做好农村居民基本公共卫生服务工作的通知 一 服务对象二 服务内容 一 筛查 二 随访评估 三 分类干预 四 健康体检三 服务流程四 服务要求五 考核指标 高血压患者健康管理服务规范 一 服务对象 高血压患者健康管理服务规范 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 高血压患者健康管理服务规范 二 服务内容 一 筛查1 对辖区内35岁及以上常住居民 每年在其第一次到乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 就诊时为其测量血压 2 对第一次发现收缩压 140mmhg和 或 舒张压 90mmhg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查 非同日3次血压高于正常 可初步诊断为高血压 如有必要 建议转诊到上级医院确诊 2周内随访转诊结果 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理 对可疑继发性高血压患者 及时转诊 3 建议高危人群每半年至少测量1次血压 并接受医务人员的生活方式指导 高血压筛查 1 机会性筛查 在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者 应测量1次血压 发现血压增高者 应进一步检查确诊 2 健康体检筛查 通过各类从业人员体检 单位及个人健康体检等途径测量血压 如发现血压增高者 应建议进一步检查确诊 3 高危人群筛查4 利用各种公共活动场所 如老年活动站 单位医务室 居委会 血压测量站 随时测量血压 如发现血压增高 应建议进一步检查 什么是高危人群 收缩压 130 139mmhg和 或舒张压85 89mmhg 超重或肥胖 bmi 24kg m2或 28kg m2 腰围男 85cm 女 80cm 高血压家族史 一 二级亲属 长期过量饮酒 每日饮白酒 looml 男性 55岁 更年期后的女性 长期高盐膳食 建议高危人群每半年至少测量1次血压 并接受医务人员的生活方式指导 高血压筛查流程图 高血压患者健康管理服务规范 二 随访评估 频次 每年至少4次面对面随访 随访内容 1 测量血压并评估是否存在危急症状 如出现收缩压 180mmhg和 或 舒张压 110mmhg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊 眼痛 心悸胸闷 喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 对于紧急转诊者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应在2周内主动随访转诊情况 高血压患者健康管理服务规范 2 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期间的症状 3 测量体重 心率 计算体质指数 bmi 4 询问患者疾病情况和生活方式 包括心脑血管疾病 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况等 5 了解患者服药情况 二 随访评估 高血压患者随访流程图 高血压患者健康管理服务规范 三 分类干预 1 对血压控制满意 收缩压 140且舒张压 90mmhg 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访时间 2 对第一次出现血压控制不满意 即收缩压 140mmhg和 或 舒张压 90mmhg 或出现药物不良反应的患者 结合其服药依从性 必要时增加现用药物剂量 更换或增加不同类的降压药物 2周内随访 高血压患者健康管理服务规范 3 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况 4 对所有的患者进行有针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 三 分类干预 高血压患者健康管理服务规范 四 健康体检 对原发性高血压患者 每年进行1次较全面的健康检查 可与随访相结合 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照 城乡居民健康健康档案管理服务规范 健康体检表 高血压患者健康管理服务规范 一 高血压患者的健康管理由医生负责 应与门诊服务相结合 对未能按照管理要求接受随访的患者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 医务人员应主动与患者联系 保证管理的连续性 二 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 三 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者 有条件的地区 对人员进行规范培训后 可参考 中国高血压防治指南 对高血压患者进行健康管理 四 服务要求 高血压患者健康管理服务规范 四 发挥中医药在改善临床症状 提高生活质量 防治并发症中的特色和作用 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 五 加强宣传 告知服务内容 使更多的患者和居民愿意接受服务 六 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 四 服务要求 一 高血压患者健康管理率 年内已管理高血压人数 年内辖区内高血压患者总人数 100 注 辖区高血压患病总人数估算 辖区常住成年人口总数 成年人高血压患病率 通过当地流行病学调查 社区卫生诊断获得或是选用本省 区 市 或全国近期高血压患病率指标 二 高血压患者规范管理率 按照规范要求进行高血压患者管理的人数 年内管理高血压患者人数 100 三 管理人群血压控制率 最近一次随访血压达标人数 已管理的高血压人数 100 高血压患者健康管理服务规范 五 考核指标 体征 体质指数 体重 kg 身高的平方 m2 体重和体质指数斜线前填写目前情况 斜线后下填写下次随访时应调整到的目标 如果是超重或是肥胖的高血压患者 要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数 如有其他阳性体征 请填写在 其他 一栏 高血压患者随访服务记录表填表说明 高血压患者随访服务记录表填表说明 次 周分钟 次 次 周分钟 次 生活方式指导 在询问患者生活方式时 同时对患者进行生活方式指导 与患者共同制定下次随访目标 日吸烟量 斜线前填写目前吸烟量 不吸烟填 0 吸烟者写出每天的吸烟量 支 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量 支 日饮酒量 斜线前填写目前饮酒量 不饮酒填 0 饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒 两 斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 两 白酒1两相当于葡萄酒4两 黄酒半斤 啤酒1瓶 果酒4两 运动 填写每周几次 每次多少分钟 即 次 周 分钟 次 横线上填写目前情况 横线下填写下次随访时应达到的目标 摄盐情况 斜线前填写目前摄盐的咸淡情况 根据患者饮食的摄盐情况 按咸淡程度在列出的 轻 中 重 之一上划 分类 斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况 心理调整 根据医生印象选择对应的选项 遵医行为 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 高血压患者随访服务记录表填表说明 4 辅助检查 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果 5 服药依从性 规律 为按医嘱服药 间断 为未按医嘱服药 频次或数量不足 不服药 即为医生开了处方 但患者未使用此药 6 药物不良反应 如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应 具体描述哪种药物 何种不良反应 7 此次随访分类 根据此次随访时的分类结果 由随访医生在4种分类结果中选择一项在 中填上相应的数字 控制满意 意为血压控制满意 无其他异常 控制不满意 意为血压控制不满意 无其他异常 不良反应 意为存在药物不良反应 并发症 意为出现新的并发症或并发症出现异常 如果患者同时并存几种情况 填写最严重的一种情况 同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间 并告知患者 高血压患者随访服务记录表填表说明 用药情况 根据患者整体情况 为患者开具处方 并填写在表格中 写明用法 用量 高血压患者随访服务记录表填表说明 9 转诊 如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别 如 市人民医院心内科 并在原因一栏写明转诊原因 10 下次随访日期 根据患者此次随访分类 确定下次随访日期 并告知患者 11 随访医生签名 随访完毕 核查无误后随访医生签署其姓名 高血压患者的分级管理 不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同 一旦确诊为高血压 要首先进行临床评估 确定高血压病因 潜在危险大小及适宜的治疗措施等 针对高血压患者 通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨 在诊断高血压和确定治疗方案之前 必须用标准的测量方法进行测量 经过非同日三次测量血压 取其平均值 达到诊断标准 方可诊断 曾确诊为高血压 现服用降压药 血压值虽正常 仍为高血压 排除继发性高血压 诊断高血压时注意事项 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 发病年龄小于30岁 高血压程度严重 达3级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 常呈周期性发作 或伴自发性低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmhg以上 股动脉等搏动减弱或不能触及 降压效果差 不易控制 排除继发性高血压 血压水平分级 mmhg 分类正常血压正常高值高血压1级高血压 轻度 2级高血压 中度 3组高血压 重度 期单纯收缩期高血压 收缩压 120120 139 140140 159160 179 180 140 舒缩压 8080 89 9090 99100 109 110 90 按患者的心血管危险绝对水平分层 2010年版中国高血压防治指南 注 sbp为收缩压 dbp为舒张压 1低2中3高 根据高血压患者血压水平 现存的危险因素 靶器官损害 伴发临床疾患进行危险分层 危险因素 年龄 55岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 肥胖 缺乏体力活动 靶器官损害 左心室肥厚 颈动脉内膜增厚或斑块 肾功能受损 临床疾患 脑血管病 心脏病 肾脏病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病 分层依据 1 临床定性诊断 初次发现高血压 尚不能排除继发性高血压 可诊断为 高血压 基本上已排除继发性高血压 可诊断为 原发性高血压 2 根据血压水平分级 按血压增高水平分为1级 2级 3级 3 根据心血管危险度分层 按危险因素和高血压水平分为 低危 中危 高危 诊断评估 写明诊断及血压级别 对危险度是否表述根据各地情况而定 例 某患 男性 60岁 吸烟 上月发现血压增高 经两次不同日测量血压 分别为166 98mmhg和158 92mmhg 此次就诊血压为172 104mmhg 诊断 高血压2级 中危 高血压评估的书写模式 应针对不同人群开展不同内容的健康教育正常人群什么是高血压 高血压的危害 健康生活方式 定期监测血压 高血压是可以预防的高血压的高危人群什么是高血压 高血压的危害 健康生活方式 定期监测血压高血压的危险因素 有针对性的行为纠正和生活方式指导 高血压的健康教育 已确诊的高血压患者什么是高血压 高血压的危害 健康生活方式 定期监测血压 高血压的危险因素 有针对性的行为纠正和生活方式指导 高血压危险分层的概念和意义非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性 高血压是可以治疗的 正确认识高血压药物的疗效和副作用 高血压的健康教育 社区高血压防治管理流程图 原发性高血压的治疗原则 原发性高血压的治疗 非药物治疗 药物治疗 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 一般高血压患者血压降至140 90mmhg以下 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmhg以下 如能耐受还能进一步降低伴有肾病疾病 糖尿病或病情稳定的冠心病高血压患者治疗更宜个体化 一般可将血压降至130 80mmhg以下 脑卒中后的高血压一般目标血压标准为 140 90mmhg以下 处于急性期的冠心病或脑卒中患者 应按照指南管理 舒张压低于60mmhg的冠心病患者 应在密切检测血压的情况下逐渐实现降压达标 非药物治疗内容 合理膳食控制体重进行有规律的体育锻炼戒烟减轻精神压力 保持平衡心理 非药物治疗的适用范围 所有的高血压病人 尤其是有早发心血管病的其他危险 如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视 高血压病的辅助治疗措施 非药物治疗的作用 jnc7 目标 每天摄入量小于6克 约1钱 如果平时日食盐量大 口味重 应在3 6个月减少原摄入量的1 3 6 12个月减到原摄入量的一半 误区 这个量不仅指做菜时放入盐 还包括各种盐渍食品 酱油和食用碱中的盐 也包括饮料中所含的盐 许多人认为 凡是咸味食物含盐量就高 不吃太咸的食物便行 其实 食盐中主要影响健康的是 钠 它除了是食盐的主要成分外 也富含于一些不咸的食物或调味品中 如味精含谷氨酸钠 小苏打是碳酸氢钠 都能增加人体钠的含量 减少食盐的摄入 减少食盐的摄入 避免食用加工过的食物 如土豆片 罐头食品 咸肉等 了解食品含盐量减少烹调用盐量用其他调味品代替盐制作低盐食品 如低钠盐多吃新鲜蔬菜 水果多食钾 介绍几种食物含盐量 1小平勺盐6克 1个咸鸡蛋2克 1片火腿肠1克 二两油饼0 8克 一袋方便面5 4克 一片配餐面包0 8克 二两榨菜11 3克 两片酱萝卜0 8克 血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高是影响高血压发展及预后的重要因素之一 减少脂肪摄入可使收缩压和舒张压分别下降6mmhg和3mmhg 减少脂肪类物质的摄入 减少脂肪类物质的摄入 总脂肪 总热量的30 饱和脂肪酸 人群目标 10 ldl c升高或心血管病人 7 300毫克 天 胆固醇 食用油 包括植物油 素油 每人 0 5两 日 少吃或不吃肥肉和动物内脏 剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮 避免煎炸 代之为烤 多做非脂类食品 先饱为快 多吃脱脂食品 所吃食物中 3 4为蔬菜 水果 全谷物 余为鱼 禽 瘦肉 其他动物性食品也不应超过1 2两 日 每人每周可吃蛋类5个 豆制品1斤 鱼类6 8两 减少脂肪类物质的摄入 每100克食物中胆固醇的含量 牛奶 全脂40毫克脱脂4毫克 澳大利亚人对健康关注是从婴儿期开始 社区组的 妈妈小组 会告诉新妈妈如何给孩子合理膳食 欧洲人普遍抵制美式快餐 日内瓦有6家比萨店 2005年全部倒闭 控制体重 bmi 体重 公斤 身高 米 2超重bmi 24肥胖bmi 28腰围男性 2 6尺女性 2 4尺 单纯性肥胖体重增加的生理机制 饮食结构 减重速度 体重指数 kg m2 应控制在24以下 初步目标为3 6个月体重应降低5 10 超重 肥胖者应控制体重 肥胖者应当积极减重 减重的速度可因人而异 3 6个月减重3 5公斤 6 12个月减重5公斤以上 或接近正常体重 策略 指导行为改变从小量开始建议每天减少200千卡热量 每年可减少20斤 咨询指导要具体化以食物为基础进行指导 预防肥胖 限制过量饮食酒 脂肪 糖和零食是高热量来源花生米2两600千卡白酒二两395千卡油一汤匙80千卡合理的饮食习惯早餐30 35 午餐35 40 晚餐20 25 增加运动量散步2小时300千卡蛙泳38分钟300千卡体操1小时34分钟300千卡 规律的体育锻炼 每周3 5次每次大于30分钟强度 运动时的适宜心率 170 年龄 高血压病人最适宜的运动 散步1小时 运动时促进生长因子的释放 一氧化氮的释放可改善内皮的舒张功能 和动脉的僵硬度 who和fao在2004年出版的 膳食 营养和慢性病预防 中指出 过量饮酒可明显增加发生心血管疾病 特别是中风和消化系统癌症的危险 酒精饮料多种多样 大体上可分为啤酒 果酒和白酒三类 也可根据制作工艺分为发酵酒 如啤酒 葡萄酒 黄酒等 蒸馏酒 白酒 和露酒 配制酒 喝1瓶啤酒相当于喝200ml葡萄酒和50ml酒精含量为38 的白酒 葡萄酒含酒精较少 还含有一些对心血管有益的物质 如白梨芦醇 多酚类等 无论哪种酒 喝多了都可以导致酒精中毒 限酒 适量饮酒未必健康调查显示之前的多项研究可能有误 许多人都以为 适量喝酒有益身体健康 所谓 多喝有害 少饮有益 美国科学家的一项新研究显示 此前获得的支持 适量饮酒有益健康 的研究结论可能存在瑕疵 饮酒对健康的益处 可能被高估了 科学家蒂姆 斯托克韦尔说 广泛流传的有关适量饮酒对心血管有益的说法 对医生给病人治疗产生了一定的影响 但我们认为 让人们听信这一说法而去适量饮酒应该慎之又慎 饮酒量每日2 90g的范围内 血压一直随着饮酒量的增加而升高 高血压患者中约5 10 是由喝酒引起的 饮酒者的血压常不易被控制 戒酒后 除血压下降外 病人对药物治疗的效果也大为改观 限酒 高血压患者最好不饮酒 男性饮酒的酒精不超过25克 即葡萄酒小于100 150毫升 相当于2 3两 或啤酒小于250 500毫升 半斤 1斤 或白酒小于25 50毫升 0 5 1两 女性则减半量 孕妇不饮酒 不提倡饮高度烈性酒 限酒 戒烟后 吸烟对人体不利的影响均可停止 甚至可以发生逆转 减轻精神压力 保持平衡心理 开导使之保持乐观积极的心态 缓解精神紧张 鼓励 了解压力之源让人分享你的感受给自己点时间让自己笑起来 积极参加社交活动培养兴趣充分享受假期 高血压的药物治疗 血压是决定并发症最基本的因素 年 临床转归与降压幅度有关 研究 严格控制血压是预防心血管并发症的关键 高血压的诊断一旦确立 尽早进行降压治疗对于并发症的预防十分重要 高血压药物治疗的原则 小剂量开始多数终身治疗 避免频繁换药合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗 常用降压药的种类 当前用于降压的药物主要有以下五类 利尿药 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 acei 血管紧张素ii受体拮抗剂 arb 钙拮抗剂低剂量复方制剂 各类降压药选择参考 高血压药物治疗步骤 第一步 单药应用选择一种一线药物 从小剂量开始 逐步达到有效剂量 第二步 二联用药选择二种一线药物合用 各自从小剂量开始 逐步达到有效剂量 第三步 多联用药选择多种一线药物 从小剂量开始 逐步达到有效剂量 血管紧张素转换酶抑制剂 钙拮抗剂 血管紧张素 受体拮抗剂 利尿剂 阻滞剂 阻滞剂 两种降压药的联合方案 如何使血压控制达标 通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗 联合治疗时 噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率 固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性 有利于血压控制达标 难治性高血压 定义 应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压 原因 难治性高血压有真性与假性之分 应注意区别 假性难治性高血压多为白大衣高血压 以及病人上臂较粗 使用的袖带不合适 真性难治性高血压原因可有 未发现的继发性高血压 治疗依从性较差 应用有升压作用的药物 体重增加 酗酒 利尿剂治疗不充分 进展性肾功能不全 高盐摄入等情况 防治措施 规范血压测量方法 正确使用降压药物 明确诊断 找出原因 对症治疗 及时请专科医生会诊或转院诊治 高血压分级管理内容 双向转诊的条件与内容 社区初诊高血压转出条件 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻且血压水平达3级 怀疑继发性高血压的患者 妊娠和哺乳期妇女 可能有白大衣高血压存在 需明确诊断者 因诊断需要到上级医院进一步检查 双向转诊的条件与内容 社区随诊高血压转出条件按治疗方案用药2 3个月 血压不达标者 血压控制平稳的患者 再度出现血压升高并难以控制者 血压波动较大 临床处理有困难者 随访过程中出现新的严重临床情况 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症 难治性高血压 双向转诊的条件与内容 上级医院转回社区条件 高血压的诊断已明确 治疗方案已确定 血压及伴随临床情况己控制稳定 双向转诊 转出 单 机构名称 现有患者性别年龄因病情需要 需转入贵单位 请予以接诊 初步印象 主要现病史 转出原因 主要既往史 治疗经过 转诊医生 签字 联系电话 机构名称 年月日 填表说明1 本表供居民双向转诊转出时使用 由转诊医生填写 2 初步印象 转诊医生根据患者病情做出的初步判断 3 主要现病史 患者转诊时存在的主要临床问题 4 主要既往史 患者既往存在的主要疾病史 5 治疗经过 经治医生对患者实施的主要诊治措施 双向转诊 回转 单 机构名称 现有患者因病情需要 现转回贵单位 请予以接诊 诊断结果住院病案号主要检查结果 治疗经过 下一步治疗方案及康复建议 转诊医生 签字 联系电话 机构名称 年月日 填表说明1 本表供居民双向转诊回转时使用 由转诊医生填写 2 主要检查结果 填写患者接受检查的主要结果 3 治疗经过 经治医生对患者实施的主要诊治措施 4 康复建议 填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议 1 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 每5个成人中就有1人患高血压 估计目前全国高血压患者至少2亿 高血压知晓率 治疗率和控制率较低 2 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素 控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势 3 我国是脑卒中高发区 高血压的主要并发症是脑卒中 控制高血压是预防脑卒中的关键 4 降压治疗要使血压达标 以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险 一般高血压患者降压目标为140 90mmhg以下 在可耐受情况下还可进一步降低 小结 5 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素 受体拮抗剂 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择 联合治疗有利于血压达标 6 高血压是一种 心血管综合征 应根据心血管总体风险 决定治疗措施 应关注对多种心血管危险因素的综合干预 7 高血压是一种 生活方式病 认真改变不良生活方式 限盐 限酒 控制体重 有利于预防和控制高血压 8 加强高血压社区防治工作 定期测量血压 规范管理 合理用药 是改善我国人群高血压知晓率 治疗率和控制率的根本 小结 2型糖尿病患者健康管理服务规范 糖尿病是由于胰岛素分泌及 或 作用缺陷引起的血糖升高为特征的代谢病 长期血糖控制不佳的糖尿病患者 可伴发各种器官 尤其是眼 心 血管 肾 神经损害或器官功能不全 导致残疾或死亡 一 糖尿病的概念 二 糖尿病的危害 近期直接危害 酮症酸中毒 高渗性昏迷 低血糖 远期潜在危害 感染 肾损害 眼病 神经病变 外周血管病变 心血管病变 脑血管病变 三 糖尿病的诊断 糖尿病确诊标准 任意一项 糖尿病症状 任意时间血糖水平 11 1mmol l 200mg dl 糖尿病症状 多饮 多食 多尿 体重下降等 空腹血糖水平 7 0mmol l 126mg dl 口服葡萄糖耐量试验 ogtt 中 2小时血糖水平 11 1mmol l 糖尿病前期 即空腹血糖受损或糖耐量受损 空腹血糖受损 空腹静脉血糖 5 6mmol l 7 0mmol l 糖耐量受损 ogtt 口服葡萄糖耐量试验 负荷后2小时血糖 7 8mmol l 11 1mmol l 四 糖尿病的分型 1型糖尿病a 免疫介导b 特发性青少年 微血管并发症常见 2型糖尿病90 95 大血管并发症常见 其他特殊类型a 胰岛b细胞功能遗传性缺陷b 胰岛素作用遗传性缺陷c 胰腺外分泌疾病d 内分泌病e 药物和化学品所致糖尿病f 感染所致h 其他与糖尿病相关的遗传综合征 妊娠糖尿病 五 我国糖尿病流行现状 2002年中国居民营养与健康状况 调查我国18岁以上成年人城市发病率为4 5 农村为1 8 2007 2008年的中国2型糖尿病和代谢综合征患病率调查我国20岁及以上的成年人糖尿病患病率为9 7 糖尿病前期患病率为15 5 2型糖尿病防治中三级预防概念 一级预防 是预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的发生 二级预防 是在已诊断的2型糖尿病患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展 三级预防 是减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率 改善2型糖尿病患者的生活质量 2型糖尿病一级预防的策略 一 2型糖尿病的危险因素和干预策略 二 糖尿病高危人群的筛查 三 强化生活方式干预预防2型糖尿病 四 药物干预预防2型糖尿病 2型糖尿病一级预防的策略 一 2型糖尿病的危险因素和干预策略 1 2型糖尿病的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度不可改变因素 年龄 家族史或遗传倾向 种族 妊娠期糖尿病史 多囊卵巢综合症 宫内发育迟缓或早产可改变因素 fgt或ifg 代谢综合症或合并ifg 超重肥胖与体力活动减少 饮食因素与抑郁 导致药物 导致肥胖或糖尿病环境2 限于资源的限制 预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的原则 2型糖尿病一级预防的策略 二 糖尿病高危人群的筛查 l 有糖调节受损史 2 年龄 40岁 3 超重 肥胖 bbmi 24 男性腰围 90cm 女性腰围 85cm 4 2型糖尿病者的一级亲属 5 高危种族 6 有巨大儿 出生体重 4kg 生产史 妊娠糖尿病史 7 高血压 血压 140 90mmhg 或正在接受降压治疗 8 血脂异常 hdl c 35mg 乩 0 91mmol儿 及tg 200mg dl 2 22mmol l 或正在接受调脂治疗 9 心脑血管疾病患者 静坐生活方式 10 有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者 11 bmi 30kg m的pcos患者 12 严重精神病和 或长期接受抗抑郁症药物治疗的患者 如果筛查结果正常 3年后重复检查 糖调节受损是最重要的2型糖尿病高危人群 每年约有1 5 10 的igt患者进展为2型糖尿病 2型糖尿病一级预防的策略 三 强化生活方式干预预防2型糖尿病 具体目标是 1 使肥胖者bmi达到或接近24 或体重至少减少5 10 2 至少减少每日总热量400 500kcal 3 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30 以下 4 体力活动增加到250 300分钟 周 中国大庆研究和美国预防糖尿病计划生活方式干预结果 生活方式干预3年可使igt进展为2型糖尿病的风险下降58 日本和芬兰的大规模研究也证实了生活方式干预的有效性结果 随访4年生活方式干预组2型糖尿病的发病率为l11 而对照组为23 2型糖尿病一级预防的策略 四 药物干预预防2型糖尿病 糖尿病治疗目标 限于目前医学水平 糖尿病仍然是一种不可根治的疾病 因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注 近期目标 是控制糖尿病 防止出现急性代谢并发症 远期目标 是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症 提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命 六 糖尿病治疗 糖尿病综合治疗 五架马车 饮食控制运动治疗血糖监测健康教育药物治疗 医学营养治疗 医学营养治疗是糖尿病综合治疗的重要组成部分 是糖尿病的基础治疗 对医学营养治疗依从性差的患者很难得到理想的代谢控制 不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心脑血管危险因素如高血压 血脂异常和肥胖等的发生或加重 医学营养治疗 营养治疗总则控制总能量的摄入 合理均衡分配各种营养物质 营养治疗的目标 达到并维持理想的血糖水平 减少心血管疾病的危险因素 包括控制血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 减轻胰岛 细胞负荷 维持合理体重 超重 肥胖患者减少体重的目标是在3 6个月期间体重减轻5 10 消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重 运动治疗 体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要的地位 运动增加胰岛素敏感性 有助于血糖控制 有利于减轻体重 还有利于炎症控制 疾病预防和心理健康等 坚持规律运动12 14年的糖尿病患者死亡率显著降低 运动治疗 运动治疗应在医生指导下进行 血糖 14 16mmol l 明显的低血糖症或者血糖波动较大 有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动 运动频率和时间为每周至少150分钟 如一周运动5天 每次30分钟 研究发现即使进行少量的体力活动 如平均每天少至10分钟 也是有益的 因此如果患者觉得达到所推荐的运动时间太困难 应该鼓励他们尽一切可能进行适当的体力活动 中等强度的体力活动包括 快走 打太极拳 骑车 打高尔夫球和园艺活动 运动治疗 较强体力活动为 舞蹈 有氧健身 慢跑 游泳 骑车上坡 每周最好进行2次肌肉运动如举重训练 训练时阻力为轻或中度 联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善 运动项目要和病人的年龄 病情 社会 经济 文化背景及体质相适应 养成健康的生活习惯 将有益的体力活动融入到日常生活中 活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物 以免发生低血糖 自我血糖监测 自我血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施 也是减少低血糖风险的重要手段 指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法 但如条件所限不能查血糖 尿糖的检测包括定量尿糖检测也是可以接受的 尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性 但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助 在一些特殊的情况下 如肾糖阈增高 如在老年人 或降低 妊娠 时 尿糖监测没有意义 糖化血红蛋白 hbalc hoalc是长期控制血糖最重要的评估指标 正常值4 6 也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一 在治疗之初至少每三个月检测一次 一旦达到治疗目标可每六个月检查一次 自我血糖监测 餐前血糖检测 当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的 有低血糖风险者 老年人 血糖控制较好者 也应测定餐前血糖 餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者 睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者 特别是注射中长效胰岛素的患者 夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 出现低血糖症状时应及时监测血糖 剧烈运动前后宜检测血糖 健康教育 每位糖尿病患者一旦诊断就必须接受糖尿病教育 可以是糖尿病教育课堂 小组式教育或个体化的饮食和运动指导 后二者的针对性更强 这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的 特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时 具体的教育和指导是必不可少的 健康教育 内容 疾病的自然进程 糖尿病的临床表现 糖尿病的危害 包括急慢性并发症的防治 特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 健康教育 内容 饮食 运动与口服药 胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 规范的胰岛素注射技术 自我血糖监测和尿糖监测 当血糖监测无法实施时 血糖结果的意义和应采取的相应干预措施 自我血糖监测 尿糖监测和胰岛素注射等具体操作程序 当发生紧急情况时如疾瘴 低血糖 应激和手术时的应对措施 糖尿病妇女受孕必须做到有计划 并全程监护 高血糖的药物治疗 2型糖尿病是一种进展性的疾病 随着2型糖尿病的进展 血糖有逐渐升高的趋势 控制高血糖的治疗强度也应随之加强 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施 应该贯穿于糖尿病治疗的始终 如果单纯生活方式不能使血糖控制达标 应开始药物治疗 高血糖的药物治疗 一 口服降糖药物 二 胰岛素治疗 三 手术治疗 糖尿病 高血压等慢性非传染性疾病已成为影响人群健康的重要公共卫生问题 慢性非传染性疾病的流行病学特点决定了开展社区防治是最适宜的做法 服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 服务内容 服务流程 服务要求 6方面 考核指标 管理率 规范管理率 血糖控制率 见下页 国家基本公共卫生服务规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范 一 服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 2型糖尿病患者健康管理服务规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范 二 服务内容 一 筛查 二 随访评估 三 分类干预 四 健康体检 2型糖尿病患者健康管理服务规范 一 筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育 建议其每年至少测量1次空腹血糖 并接受医务人员的健康指导 2型糖尿病患者健康管理服务规范 二 随访评估 对确诊的2型糖尿病患者 每年提供4次免费空腹血糖检测 至少进行4次面对面随访 2型糖尿病患者健康管理服务规范 二 随访评估 1 测量空腹血糖和血压 并评估是否存在危急情况 如出现血糖 16 7mmol l或血糖 3 9mmol l 收缩压 180mmhg和 或舒张压 110mmhg 有意识或行为改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸 出汗 食欲减退 恶心 呕吐 多饮 多尿 腹痛 有深大呼吸 皮肤潮红 持续性心动过速 心率超过100次 分钟 体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况 如视力突然骤降 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 对于紧急转诊者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应在2周内主动随访转诊情况 2型糖尿病患者健康管理服务规范 二 随访评估 2 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期间的症状 3 测量体重 计算体质指数 bmi 检查足背动脉搏动 4 询问患者疾病情况和生活方式 包括心脑血管疾病 吸烟 饮酒 运动 主食摄入情况等 5 了解患者服药情况 2型糖尿病患者健康管理服务规范 三 分类干预 1 对血糖控制满意 空腹血糖值 7 0mmol l 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访 2型糖尿病患者健康管理服务规范 三 分类干预 2 对第一次出现空腹血糖控制不满意 空腹血糖值 7 0mmol l 或药物不良反应的患者 结合其服药依从情况进行指导 必要时增加现有药物剂量 更换或增加不同类的降糖药物 2周内