冠状动脉无复流现象的防治.ppt

冠状动脉无复流现象的防治 武警部队心脏研究所武警部队心血管介入中心罗建平武警总医院心血管内科 病人资料 毛某 男性 78岁 糖尿病8年 高血压病 高脂血症 吸烟20余年 1年前戒除主因发作性剑突下疼痛4天 于2007年09月18日由门诊以 冠心病急性心肌梗死 收入科 ecg v1 v5导联st段抬高 0 2mv 肌钙蛋白升高 cag cag 球囊扩张前冠脉内给予硝酸甘油200ug 欣维宁10ml 2 5 15mm球囊扩张 球囊扩张后 植入支架3 0 24mm 植入后造影no reflow 先后冠脉给予欣维宁再10ml 硝酸甘油400ug 异搏定400ug后 近端植入支架3 5 14mm 植入后造影no reflow 再先后冠脉给予欣维宁10ml 硝酸甘油500ug 异搏定600ug后 一 无复流概述 无复流现象 no reflow 是指闭塞的心外膜冠状动脉再通后 心肌组织无灌注的现象 冠状动脉造影表现为血流明显减慢 血流 timi2级 而冠状动脉无残余狭窄 夹层 痉挛或血栓形成等机械性梗阻存在 研究发现 无复流是一个随时间而发展的过程 而不仅仅是发生于再灌注当时的急性事件 无复流区面积随再灌注时间延长而增加 部分无复流可发生于再灌注后的24 48小时 另外24小时内部分无复流病例在1个月后行心肌声学造影 mce 复查时发生无复流逆转 且心脏功能良好 因此 无复流应该是再灌注后的一个动态过程 无复流既可出现在心肌灌注的动物模型上 又可发生在临床上ami再灌注治疗 包括溶栓和介人 和择期的经皮冠状动脉介人治疗 pci 中 是并非少见的紧急并发症 piana等和abbo等的报道amipci 斑块旋磨和旋切术及大隐静脉桥pci的无复流发生率最高 分别达11 5 7 7 和4 5 及4 常规pci的发生率仅1 2 冠状动脉无复流可产生严重心肌缺血危及患者的生命 甚至发生心血管崩溃立即致死 而且 无复流是由于组织水平无灌注的结果 紧急处理甚为棘手 预后差 abbo等报道冠状动脉无复流住院病死率和心肌梗死发生率分别高达15 和31 比未发生无复流的患者高10倍 ito等也报道ami无复流者早期心力衰竭更多 恢复期心室扩大和重构更明显 对无复流现象的认识 从事研究和介人治疗的心脏病学家对无复流现象的认识存在差异 前者注重组织灌注水平的无复流 而后者则注重其冠状动脉造影下的表现 2001年eeckhout和kern将无复流分为实验性 心肌梗死再灌注性和血管性无复流三类 分别是指在动物实验中 ami在药物和机械方法使冠状动脉再通的情况下和常规pci中所产生的无复流 galiuto等又将无复流分为结构性和功能性无复流 前者是由于微血管结构破坏所致 一旦发生不易改善 而后者微血管结构是完整的 但由于其功能障碍 如痉挛和栓塞 导致无复流 是可改善的无复流 无复流产生的病理生理机制还不完全清楚 但其结局是由于微循环损伤或功能障碍使微血管水平血流受阻所致已被公认 二 无复流的病理生理机制 可能机制 微血管结构完整性破坏微栓子栓塞白细胞聚集微血管功能完整性损伤 主要是痉挛所致血小板激活氧自由基 可能机制 1微血管结构完整性破坏电镜下发现 无复流区毛细血管内皮肿胀 突出甚至脱落 周边的坏死心肌压迫 使毛细血管及内皮细胞的完整性遭破坏 2微栓子栓塞微栓子栓塞在临床血管性和心肌梗死再灌注性无复流发生中起关键作用 主要来源于冠状动脉不稳定病变中的粥样斑块碎片 如胆固醇结晶等 和微血栓 经溶栓或pci时挤压脱落而致远端微血管栓塞 近年来 pci中使用远端保护装置 既可回收到血栓和斑块碎片 也能大大减少无复流发生 3白细胞聚集无复流区微血管内大量中性粒细胞积聚 无白细胞的血液再灌注可减轻无复流 提示白细胞聚集及其与内皮细胞间的相互作用 可能也是产生无复流的机制之一 缺血再灌注使心脏交感神经兴奋 由 受体介导冠状动脉微小动脉系统弥漫痉挛 缺血再灌注损伤使内皮细胞生成no减少 血管舒张功能减弱 难以拮抗 受体介导的肾上腺素能血管收缩效应 三磷酸腺苷 atp 敏感的钾通道 katp 受抑制致冠状动脉痉挛 pci使血栓碎裂和血小板脱颗粒 释放血栓素a2和5 羟色胺等缩血管因子 引起微血管痉挛 4微血管功能完整性损伤 主要是痉挛所致 可能原因为 5血小板激活无复流分为由血小板激活造成微血管阻塞的早期阶段 及随后由于中性粒细胞 自由基释放及细胞水肿造成再灌注损伤的后期阶段 缺血再灌注初起 血小板激活可导致微血栓形成 同时脱颗粒释放血栓素a2和5 羟色胺等缩血管因子 引起微血管痉挛 产生无复流 最近发现即使在无血栓形成的情况下 血小板的激活仍可造成冠状动脉无复流 6氧自由基联合应用超氧化物歧化酶和过氧化氢酶可显著减轻无复流 提示氧自由基参与了无复流的发生 在ami患者的pci中 发现冠状静脉窦血中氧自由基水平增高 氧自由基直接作用与毛细血管内皮和心肌细胞膜的通透性引起水肿 也可通过激活炎性细胞浸润引起毛细血管壁和心肌细胞水肿最终造成毛细血管机械性的阻塞 1 临床症状部分病人无症状大部分病人出现胸痛 pci后0 24h 严重者即刻出现心衰 低血压 心原性休克 甚至死亡 三 无复流现象的诊断方法 2 心肌标志物升高 ami患者再灌注治疗后 抬高的st段完全回落或无回落可以作为反映心肌灌注或无复流的替代指标 st段抬高指数减少 50 或st段抬高指数增加 30 对判断微血管灌注或无复流均有较高准确性 81 3 心电图 经皮冠状动脉介入治疗后原病变部位无夹层 痉挛或阻塞而冠状动脉血流小于心肌梗死溶栓治疗临床试验 timi ii级或心肌灌注 tmp 血流分级0 2级 可以判定无复流 对于冠状动脉血流timiiii级的病例 一部分表现为缓慢血流 另一部分为快血流 缓慢血流患者经超声 核素检查后仍可检出无复流病例 提示timi血流分级在判定无复流方面存在局限性 4 冠状动脉造影血流分级 在传统的timi血流分级法基础上用校正的timi帧数来评估微循环血流 这是一种较精确的识别技术 较传统的timi分级客观 定量 可重复 敏感 造影剂到达指定的冠状动脉远端所需的血管造影帧数越多 血流速度越慢 无复流存在的可能越大 5 校正的心肌梗死溶栓治疗临床试验帧数 ctfc 采用多普勒血流导丝 进行血管内超声检查 测定时相性和平均冠状动脉血流速度 测定绝对冠状动脉血流储备 cfr 指数 若显示冠状动脉血流储备指数下降 收缩期顺向血流速度下降 异常收缩早期逆向血流 舒张期血流速度迅速下降均提示无复流现象 收缩早期逆向血流是具有敏感性和特异性的评估无复流的指标 6 冠状动脉内多普勒血流 7 超声心肌声学造影 mce 将声处理的造影物质 如氟丙烷白蛋白 其中含高能微泡 从冠状动脉或静脉途径注入 然后做心肌超声检查 受累区无复流灌注反应或心肌内气泡反常持续存在提示无复流现象 目前由于声学造影剂的改进 二次谐波成像技术的应用和心肌声学造影分析方法的进步 心肌声学造影被认为是目前评估活体冠状动脉微循环异常的最有效方法之一 8 冠状动脉内压力测定 应用压力导丝测量靶动脉的压力阶差 并计算心肌血流储备分数 ffrmyo 当有微循环病变存在时 血流储备分数值会升高 此时还应当结合冠状动脉内血流储备分数进行判断 如果血流储备分数值较高而冠状动脉血流储备值低 说明有微血管功能障碍存在 9 其他方法 放射性核素运动心肌灌注显像 正电子发射断层和对比增强磁共振显像法 都可用于诊断无复流 四 无复流的危险因素 pci术后是否发生无复流可根据临床特点 冠状动脉造影及冠状动脉内超声结果进行初步判断 研究发现 svgpci时 血栓形成 acs 退化的静脉移植物 溃疡是发生低或无复流的4个独立危险因素 发生snr的危险分别为 低危 1 10 3个危险因素 amipci时 cag见高负荷的血栓形成是发生无复流现象的独立预测因素 表现为 ira完全闭塞处呈切面残端 阻塞近端血栓 5mm 浮动血栓存在 阻塞远端造影剂持续淤滞 参考管腔直径 rld 4mm ii型病变 ira不完全阻塞性血栓长度超过rld3倍 ivus见到的有脂质池样图象的大血管也处于发生无复流的高危险 相反 早期再灌注 2级 锥形阻塞 为不发生无复流的独立预测因素 五 无复流的防治 预防 药物远端保护 血栓抽吸装置 主要用于桥血管pci和ami直接pci 直接支架植入准分子激光消栓 药物 pci术前或术中冠状动脉内或外周静脉给药硝酸甘油 nitroglycerin 腺苷 adenosine 尼可地尔 katp通道开放剂 nicorandil 维拉帕米 verapamil 地尔硫卓 diltiazem gpiib iiia受体拮抗剂 gpiib iiiareceptorantagonist 等均可减少无复流现象的发生 维拉帕米 earlyadministrationofintracoronaryverapamilimprovesmyocardialperfusionduringpercutaneouscoronaryinterventionsforacutemyocardialinfarctionami直接pci前冠脉内给予维拉帕米改善心肌灌注 chest2005 128 2593 2598 目的 toevaluatetheeffectsoftheadministrationofintracoronaryverapamilbeforetheoccurrenceofnoreflowduringdirectpci 50patientsreadytoundergodirectpciwithin12hfromtheonsetofamiintracoronaryverapamilwasadministeredimmediatelypriortoballooninflationhadnotreceivedintracoronarycalcium channelblockerswereenrolledascontrolsubjects chest2005 128 2593 2598 chest2005 128 2593 2598 tmpg timimyocardialperfusiongrade 尼可地尔 effectsofintravenousnicorandilbeforereperfusionforacutemyocardialinfarctioninpatientswithstresshyperglycemiaami并应激性高血糖病人再灌注治疗前静脉注射尼可地尔的疗效 diabetescare29 202 206 2006 methods thisstudyconsistedof158consecutivefirstamipatientswithstresshyperglycemiawhounderwentpciwithin24hfromtheonset theywererandomlyassignedtoreceive12mgofnicorandil n 81 oraplacebo n 77 intravenouslyjustbeforereperfusion stresshyperglycemiawasdefinedasabloodglucoselevel10mmol l 180mg dl diabetescare29 202 206 2006 p 0 032 p 0 027 p 0 032 diabetescare29 202 206 2006 尼可地尔不同给药途径的疗效 impactofnicorandiltopreventreperfusioninjuryinpatientswithacutemyocardialinfarctionsigmartmulticenterangioplastyrevascularizationtrial smart circj2006 70 1099 1104 90个ami起病6小时内的住院病人 pci前timi血流0 1级 随机分为a b c3组 a组 尼可地尔0 5mg 次 pci前和后1 2次冠脉注射 总量原则上1 2mg b组 将尼可地尔配成1mg ml 先静脉推注4mg 然后6ml h静脉输注 加上a组方案冠脉内给药 c组 无药组 circj2006 70 1099 1104 circj2006 70 1099 1104 fig1 primaryendpoint p 0 05 circj2006 70 1099 1104 theeffectoftirofibanandclopidogrelpretreatmentonoutcomeofoldsaphenousveingraftstentinginpatientswithacutecoronarysyndromes 替罗非班和氯吡格雷对静脉桥血管并acs患者的影响 tohoku j exp med 2005may 206 1 atotalof47patients whohadlesionsinsaphenousveingraftsandacutecoronarysyndromerandomizedtotreatedgroup n 24 whoreceivedtirofibanandclopidogrelfor48hoursbeforetheinterventionanduntreatedgroup n 23 whodidnotreceivetirofibanandclopidogrel intheuntreatedgrouptheinterventionwasperformedjustafterthecoronaryangiography therateofno refloworslow flowphenomenonwassignificantlylowerintreatedgroup onepatientvs9patients p 0 004 duringshort termfollow up therewerenoacutemyocardialinfarction coronarybypasssurgeryordeathinbothgroups therewasnomajorbleeding minorbleedingwasmorefrequentintreatedgroup butitdidnotachievestatisticalsignificance 3vs1 p 0 322 远端保护装置 远端保护 血栓抽吸装置可以分为4大类 1 guardwireplussystem为代表的远端球囊阻塞 血栓抽吸装置2 x sizer为代表的机械血栓抽吸装置3 filterwireex为代表的远端滤过血栓抽吸装置4 diverce为代表的单纯血栓抽吸导管 guardwiresystem 远端球囊阻塞 血栓抽吸装置 safer thefirstmulticenterrandomizedtrial共纳入801名大隐静脉桥血管直径狭窄 50 并为心绞痛罪犯血管的患者 随机分为pci术中使用guardwireplus的远端球囊阻塞 血栓抽吸装置组 n 406 和传统0 014inch导丝组 n 395 主要终点 30天内死亡 心肌梗死 急诊搭桥或靶病变再血管成形术的联合终点 circulation 2002 105 1285 1290 circulation 2002 105 1285 1290 p 0 004 p 0 008 p 0 02 thedistalprotectionduringprimarypercutaneouscoronaryinterventionalleviatestheadverseeffectsoflargethrombusburdenonmyocardialreperfusion远端保护对大血栓负荷直接pci心肌再灌注的影响 circj2006 70 232 238 88consecutivepatientsundergoingdpduringprimarypciwithin24hfromtheonsetofamiwereenrolledinthestudy dpgroup 81consecutivepatientsundergoingprimarypciwithoutusingthedpdeviceforamiduringthepreceding1year controlgroup circj2006 70 232 238 theguardwireplus medtronic consistsofa0 014 inchguidewireincorporatingacentralinflationlumentowhichanelastomericballoon 3 0 6 0mmindiameter circj2006 70 232 238 circj2006 70 232 238 circj2006 70 232 238 circj2006 70 232 238 limitationsofusingaguardwiretemporaryocclusionandaspirationsysteminpatientswithacutemyocardialinfarction multicenterinvestigationofcoronaryarteryprotectionwithadistalocclusiondeviceinacutemyocardialinfarction micado j invasive cardiol 2007mar 19 3 132 8 micado thestudywasconductedasaprospective randomized multicentertrial thisstudyevaluatedtheefficacyofdistalprotectionwiththeguardwiredistalprotectiondeviceinpciatthetimeofamirevascularization patientswithamiwithin24hoursfromonsetwererandomizedintoeitherpcicombinedwithaguardwire orpciwithoutdistalprotection theprimaryendpointsweretimiperfusiongrade tmp andnoincidenceofreflow secondaryendpointsweremajorcardiacevents mace during6 monthfollowup j invasive cardiol 2007mar 19 3 132 8 j invasive cardiol 2007mar 19 3 132 8 p 0 054 macewasobservedinsimilarincidencesbetweenthetwogroupsafter6 monthfollowup x sizer机械血栓抽吸装置 incidence predictors andoutcomesofdevicefailureofx sizerthrombectomy real worldexperienceof200casesin5years amheartj2007 153 14 e13 14 e19 amheartj2007 153 14 e13 14 e19 amheartj2007 153 14 e13 14 e19 amheartj2007 153 14 e13 14 e19 直接支架植入 arandomizedcomparisonofdirectstentingwithconventionalstentimplantationinselectedpatientswithacutemyocardialinfarctionami直接支架植入和传统支架植入的随机对照研究 jamcollcardiol2002 39 15 21 randomized single centertrial206wereallocatedtodirectstentimplantation n 102 orstentimplantationafterballoonpre dilation n 104 jamcollcardiol2002 39 15 21 jamcollcardiol2002 39 15 21 jamcollcardiol2002 39 15 21 两组住院期间的临床结果 准分子激光消栓 excimerlaserthrombuseliminationforpreventionofdistalembolizationandno reflowinpatientswithacutestelevationmyocardialinfarctionresultsfromtherandomizedlaseramistudy27consecutivepatientswithst segmentelevationami aged57 8 9 2years wererandomizedeithertoballoonangioplastyandstentimplantationalone n 13 oradjunctelca n 14 internationaljournalofcardiology116 2007 20 26 elcawasfeasibleandsafeinallcases noprocedure associatedcomplicationswereobserved internationaljournalofcardiology116 2007 20 26 p 0 05 internationaljournalofcardiology116 2007 20 26 internationaljournalofcardiology116 2007 20 26 治疗 硝酸甘油 nitroglycerin 腺苷 adenosine 尼可地尔 katp通道开放剂 nicorandil 维拉帕米 verapamil 地尔硫卓 diltiazem 硝普钠 sodiumnitroprusside 乌拉地尔 urapidil gpiib iiia受体拮抗剂 gpiib iiiareceptorantagonist intracoronaryverapamilforreversalofno reflowduringcoronaryangioplastyforacutemyocardialinfarction冠脉内给予维拉帕米逆转ami冠状动脉成形术中无复流 cathetcardiovascintervent002 57 444 451 aconsecutiveseriesof212directorrescueptcasforami atimiflowgrade 3wasobservedin23patients 10 8 tenofthe23patientshadreceivedgpiib iiiaantagonistsbeforeptca cathetcardiovascintervent002 57 444 451 a lad闭塞 b 球囊扩张后timi2级血流 c 支架植入后无血流 d 沿导丝送入灌注导管至支架远端 注入维拉帕米1mg e 保留灌注导管造影timi3级 f 15min后造影 cathetcardiovascintervent002 57 444 451 individualchangesoftfcin23patientswithno reflowafterintracoronaryverapamil thesignificantchangeofgroupmeanstandarddeviationisalsoshown p 0 001 cathetcardiovascintervent002 57 444 451 cathetcardiovascintervent002 57 444 451 腺甘和钙桔抗剂的实验对比研究 cardiovascdrugsther 2006 20 167 175 结扎区域 la 无复流区域 anr 坏死区域 na histopathological组织病理学 神经系统x线诊断一 脑血管疾病的脑血管造影表现 脑血管疾病包括脑血管瘤 脑血管畸形 脑血管狭窄及闭塞和脑血管意外等 其中脑血管意外包括脑出血 蛛网膜下腔出血 而脑血管意外目前主要采用ct mri诊断 脑血管造影是介入治疗的基础 脑动脉瘤颅内动脉瘤分为先天性和动脉硬化性两类 以先天性多见 但在青少年期前很少见 是蛛网膜下腔出血原因之一 多发于颅底基底动脉环的血管分支处 病理 动脉瘤多呈囊状 瘤体可发展增大 破裂 出血 形成血肿 偶尔钙化 血栓形成 临床 无症状 破裂出血时出现脑膜刺激症状 颅内高压 癫痫和颅神经障碍等症状 造影表现 可显示动脉瘤本身及其位置 大小 形状与脑血管的联系和是否为多发性 了解脑血循环情况 还可用以判断手术效果和随诊现象 瘤体表现 动脉瘤表现为基底动脉环分支处囊状造影剂充填影 较小 直径多在 cm以内 有蒂与动脉相连 轮廓光滑 密度均匀 出血征象 直接征象 表现是造影剂外溢 但不多见 间接征象 动脉瘤轮廓毛糙不平 瘤体不规则 有刺状突起 占位改变 造影上出现与瘤体大小不相称的占位征象 提示有出血血肿存在 血栓形成 瘤内充盈缺损 也可呈网状或密度不均 如瘤体完全为血栓占据 则不能显示瘤体 介入治疗 脑血管畸形脑血管畸形又称之先天性血管发育异常或血管瘤 病因 胚胎期血管丛形成动脉 静脉和毛细血管的正常发育发生障碍 则引起本症 病理 血管畸形是血管在生后仍维持胚胎期的状态 按血管结构分为动脉 静脉和动静脉畸形几种 以动静脉畸形常见 病理上是一支或几支扩张迂曲的动脉导入一团发育异常的曲张血管 近似小动脉或毛细血管的血管团 又借一支或几支扩张迂曲的静脉从血管团导出 进入静脉窦 病变多起自大脑的皮质血管 特别是大脑前动脉大脑中动脉供血区 以中央沟附近为多见 多在皮质表面 临床 虽属先天性病变 但青少年期少见 可无症状 由于病变血管破裂出血 可突然发生偏瘫 昏迷 呕吐 或者有持续性头疼 局限性癫痫等 造影表现 导入动脉几支扩张迂曲的动脉 表现为排列不整的曲张或细小血管丛 血管团 血管粗 纠集松 状如蚯蚓边缘清楚 血管细 密集 状如毛线团边缘欠清楚 血管更细