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医学影像第四章 医疗质量安全管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进 （门诊部 影像科）评审标准评审要点评审方法负责科室主管领导4181医学影像（普通放射、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。医学影像41811 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。【】1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定,取得放射诊疗许可证。2提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。3线摄影、超声检查提供24 小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看医院提供的执业许可证件、放射诊疗许可证；2.查看医院提供的医学影像服务项目清单。【现场核查】1.实地检查普通放射、CT、MRL、超声、核素成像等场地、布局、设备；2.查看各种影像检查照片（ERCP、IVP、全消化道双重造影、气钡灌肠、CT血管三维重建、HRCT、骨骼三维重建，气管重建图像、肝脏结节病变及肾脏CT片、垂体及脑梗塞片）；3.查看X线摄影、超声检查工作人员排班表；4.检查床旁放射检查、超声检查设备及状态。医学影像【】符合“”，并 1有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2、提供247天的急诊检查服务。3有完善的系统。【查阅资料】（时限为2个年度）查看医院提供的服务项目、时限规定与普通项目当日完成检查并出具报告的文件。【现场核查】1.实地检查普通放射、CT、MRL、超声等部门的候检处有服务项目、时限与当日完成检查并出具报告普通项目的公示；2.查看CT、MR工作人员排班表；3.现场演示PACS系统。医学影像【】符合“”，并 1各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。【现场核查】1.实地检查各类影像检查的登记本，实现统一编码，一人一个唯一编码管理；2.现场在线从PACS系统中调阅3年内（含3年）影像资料，具备3年以上离线存储功能。医学影像41812根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。【】 1医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。2各级各类人员具有相应资质和执业资格。【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供的医学影像科医技护人员配置情况表（学历、专业、执业证书、培训证书）。【现场核查】按照工作人员排班表。核查人员资质、执业资格、专业技术职称证书。科主任具有副高以上职称，从事本专业15年以上。医学影像【】符合“”，并 1根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。2各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。3科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。【查阅资料】（时限为2个年度）1.查看科室提供的各专业组人员花名册；2.查看各专业组组长的职称证书。【现场核查】核查各专业组检查登记本、检查申请单与报告存根，核对与所提供的花名册人员是否相符。医学影像【】符合“”，并 1科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。2具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。【查阅资料】（时限为3个年度）1.查看医院提供的相关专业职称证书；2.查看医院提供的外院同专业3位具有主任医师职称的人员对中青年学术带头人在本专业领域学术水平的认可证明。【访谈调查】询问中青年学术带头人（含所在医院认定具体条件的），每人须现在就所在专业最新学术进展进行阐述，评价其学术水平。医学影像41813医学影像检查室内设有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 【】 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看科室提供的紧急意外抢救预案；2.查看科室提供的紧急意外抢救相关知识培训资料。【现场喝茶】检查每个区域均备有抢救车，其中备有符合规定的紧急意外抢救用的药品器材。医学影像【】符合“”，并 1科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【查阅资料】（时限为2个年度）查看科室提供的紧急意外呼救办法，明确紧急呼救与支援体制与流程。【考试考核】抽取6名工作人员（医、技、护各2名），考核现场急救操作，合格率100%（90分为合格）。【现场核查】现场测评紧急意外抢救预案流程，向临床科室紧急呼救与支援的时限与规范性，合格率100%。医学影像【】符合“”，并 1科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。【查阅资料】（时限为2个年度）查看科室提供的演练资料（影像、文字、照片），对急救药品器材定期清点核查的记录。【现场核查】现场评价急救药品器材是否处于良好状态，随时可以投入使用。具有可及性和质量保证。医学影像4182建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。医学影像41821建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 【】1建立各项规章制度和技术操作规范 。 2有各级各类人员岗位职责。3有质量控制指标。 【查阅资料】（时限为1个年度）查看科室提供的规章制度、技术操作规范、人员岗位职责、质量控制管理办法与指标。医学影像【】符合“”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。【查阅资料】（时限为2个年度）查看科室提供的对医技人员培训规章制度、工作职责和操作规范的记录。【访谈调查】询问在岗工作人员（医、技、护各1名），测试对规章制度、工作职责和操作规范的知晓情况，知晓率100%。医学影像【】符合“”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。【跟踪核实】科室至少提供1个案例，说明科室根据工作需要，或针对检查发现的问题，及时对规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订，更加完善的制度，减少了差错的发生。医学影像41822定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 【】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。 【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院或科室提供的校正维护记录、监测记录、检测报告。【现场核查】1.现场测试3台件设备均处于正常状态；2.场所按规定设置了警示标志；3.各种防护设施齐全、完好。医学影像【】符合“”，并 1有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2每件设备的定期校正和维护均落实到人。【查阅资料】（时限为2个年度）查看医院或科室提供的定期校正和维护记录，及相关专业检测机构的检测报告。【现场核查】现场核查3台件设备校正、维护落实到人，设备处于良好状态。医学影像【】符合“”，并 设备运行完好率在95%以上。【查阅资料】（时限为3个年度）查看医院或科室提供的报告，设备运行完好率95%。【现场核查】现场核查3台件设备的运行记录，运行完好率95%。医学影像41823 采用多种形式，开展图像质量评价活动。 【】采取多种形式，开展图像质量评价活动。【查阅资料】（时限为1个年度）查看科室提供的每周开展图像质量评价活动的记录。医学影像【】符合“”，并 1有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【查阅资料】（时限为2个年度）1.查看科室提供的质量评价小组人员组成名单，由具有正高级职称的人员担任组长，每周开展图像质量评价活动；2.查看医院对图像质量评价、检查记录；3.查看医院或科室提供的各人绩效考核方案，将图像质量评价结果作为科室、个人绩效考核指标之一。医学影像【】符合“”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。【跟踪核实】科室至少提供2个案例，说明科室针对图像质量评价中发现的问题，采取相应的改进措施，使图像质量得到不断的提高。医学影像4183提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。医学影像41831医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。【】 1科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3有提供影像报告时限要求。4每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 【查阅资料】（时限为1个年度）查看科室提供的规章制度、报告书写规范、审核制度与流程、出具报告时间要求。【现场核查】抽查普通放射、CT、MRL、超声、核素成像等专业的检查报告登记本，在一个时间段，分别抽取10份病例的报告存根，核对出具报告医师的资质、报告时限、审核等规定符和率为100%。医学影像【】符合“”，并 1科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。2系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。【查阅资料】（时限为2个年度）查看科室提供的每月对诊断报告质量进行检查的记录、分析总结报告、改进效果的评价。【现场核查】查看PACS系统演示，能为影像诊断提供诊断格式、流程及审核，有质量监管模块，并能起到监控质量的目的。医学影像【】符合“”，并主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。【查阅资料】（时限为3个年度）1.查看医院的职能部门的检查记录、督查报告；2.查看医院或科室提供的个人绩效考核方案，将诊断报告评价结果作为科室、个人服务质量考核指标之一，与绩效考核挂钩。医学影像41832有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。【】1有重点病例随访与反馈相关制度。2有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。3疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。【查阅资料】（时限为1个年度）查看科室提供的制度、随访与反馈记录、疑难病例分析与读片会记录。医学影像【】符合“”，并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【查阅资料】（时限为2个年度）查看科室提供的相关资料。【跟踪核实】科室至少提供1个病例（重点、疑难各个1例），说明科室通过读片会对重点、疑难病例的分析，加强对重点、疑难病随访与反馈，不断提高重点、疑难病例的影像学诊断水平。医学影像【】符合“”，并通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。【查阅资料】（时限为3个年度）查看科室提供的读片会的登记本、签到单。【访谈调查】询问在岗医师，了解重点、疑难病例讨论、跟踪随访的情况，知晓率100%。【现场核查】随机抽取一段时间3次读片会到会人员签到单，科室在岗人员到会率80%。医学影像4184有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。医学 影像41841 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。【】1有放射安全管理相关制度与落实措施。2有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3有放射废物处理的相关规定并按规定执行。4在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5医学影像科通过环境评估。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看医院提供的相关文件、制度、规定与管理办法；2.查看医院提供的有关监测部门的环境评估报告；3.查看科室提供的设备、场所定期检测报告。【现场核查】1.设备、场所监测合格标志；2.放射废物处理；3.检查室门口设置的电离辐射警告标志和工作指示灯。医学影像【】符合“”，并1有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。2有放射废物处理登记和监管记录。3有医学影像科通过环境评估的环评报告。4有专人负责安全管理工作。5有落实相关制度的具体措施。【查阅资料】（时限为2个年度）1.查看医院提供的对检测超标设备或场所的处理资料；2.查看科室提供的放射废物处理登记本；3.科室提供的落实相关制度的管理办法、考评方案。【现场核查】考核安全管理员的工作日志。医学影像【】符合“”，并有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。【查阅资料】（时限为3个年度）1.查看医院提供的科室设立安全管理员的文件；2.查看科室提供的安全管理员的常规安全检查记录；3.查看科室提供的提交给医院的有关安全问题的报告。【跟踪核实】科室至少提供1个案例，说明科室加强日常安全检查，针对检查发现的问题，及时向医院报告，并得到及时整改。通过不断改进安全管理，科室近3年没有发生一起伤人损物的安全事故。医学影像41842 有受检者和工作人员防护措施。【】1有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4影像科人员按照规定每年进行健康检查。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看科室提供的财产台帐本，其中有放射防护器材、个人防护用品、个人放射剂量计等财产登记；2.科室提供的每年健康体检报告。【现场核查】1.核查放射防护器材、个人防护用品的质量，完好率100%；2.检查上岗的每位工作人员都佩戴了个人放射剂量计；3.现场检查受检患者，对患者敏感器官和组织采取了屏蔽防护措施。医学影像【】符合“”，并1影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。2有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。3有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。【查阅资料】（时限为2个年度）查看科室提供的受检人员检查前告知书、培训资料、剂量计登记本、年度个人放射剂量统计报告。【跟踪核实】科室至少提供1个案例，说明定期对员工放射剂量检测数据进行了分析，针对超标原因采取了改进措施。医学影像【】符合“”，并1有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。3无放射安全（不良）事件。【查阅资料】（时限为3个年度）查看科室提供的培训资料、防护档案、个人健康档案。【现场核查】1.核对放射安全防护培训证书或资料；2.现场察看放射人员放射防护档案与健康档案；3.向有关行政监督部门了解，未发生放射安全（不良）事件。医学影像41843制定放射安全事件应急预案并组织演练。【】1有放射安全事件应急预案。2有辐射损伤的具体处置流程和规范。3各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。【查阅资料】（时限为1个年度）查看科室提供人的应急预案、处置流程和规范、相关职责。医学影像【】符合“”，并对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【现场核查】核查本评审周期内举行的应急预案综合演练的记录、资料（录像、图片）。医学影像【】符合“”，并有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。【查阅资料】（时限为3个年度）查看科室提供的演练或安全事件的总结分析。【跟踪核实】医院职能部门与科室负责人就演练或安全事件提出整改方案，并组织实施的情况进行说明。医学影像4185科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。医学影像41851有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。【】 1有科主任、护士长及具备资质的