胸痛的鉴别诊断和诊断流程ppt课件.ppt

胸痛的鉴别诊断及诊治流程 1 急性非创伤性胸痛创伤性胸痛 2 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛 急性冠脉综合征 UAP AMI 高危非心源性疼痛 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 3 胸痛的临床意义 胸痛 chestpain 指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛原因多样 程度不一 且不一定与疾病的部位和严重程度相一致以急性胸痛 胸部不适为主诉来医院急诊科的患者十分常见超过30种疾病可有胸痛表现 为急诊就诊的第二大原因 4 林林总总的痛法 撕裂样 发凉感 发酸 胸闷心慌 濒死恐慌 5 扑朔迷离 危害极大 很多患者对胸痛认识不足麻痹大意有病不治自以为是随便服药耽误时机懊悔莫及 6 胸痛常见的病因 1 胸壁病变皮肤及皮下组织急性炎症 带状疱疹 肋间神经炎 肋间神经肿瘤 肋软骨炎2 胸腔脏器疾病心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 急性心包炎 心脏神经官能症 急性胸膜炎 自发性气胸 急性肺栓塞 纵隔肿瘤 食管疾患 包括急性食管炎 食管周围炎 食管癌等3 腹部脏器疾病膈下脓肿 细菌性肝脓肿 肝癌 肝淤血 胆石症等可有右下胸疼痛 常向右肩放射 急性胰腺炎 脾梗死时可伴左下胸痛 常向左肩放射4 其它 肩关节及其周围组织疾病 7 急性胸痛诊断思路 病史 体格检查 辅助检查 ECG 胸片等 检验等区分胸痛系心源性 冠状动脉 或非心源性判断危险度 8 问诊要点 发病年龄诱因 起病缓急加重或缓解的方式胸痛部位 范围 程度及持续时间伴随症状 2019 12 26ShanghaiChestHospital 9 了解胸痛特点 部位 放射痛性质 范围时间 发作和持续 诱因 加重及缓解因素规律 伴随症状及体征 压痛 触痛 红肿 皮疹 与活动 呼吸的关系既往史和已做的处理 10 体格检查 皮肤 皮肤苍白 发汗心肺 呼吸异常 心脏杂音 异常呼吸音血管 颈静脉怒张 脉搏 11 胸痛的特点与疾病 胸痛伴起病急剧 胸痛迅速达高峰 往往提示胸腔脏器破裂 如主动脉夹层 气胸 纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常 低血压和 或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性 心包填塞 急性心梗 大面积肺栓塞 主动脉夹层 12 胸痛的特点与疾病 胸部压榨感伴呼吸困难 ACS PE胸痛向单双肩放射 低血压 舒张期奔马律或大汗 AMI胸痛 乏力 呼吸困难 呼吸频率突然增加 晕厥 咯血 心脏骤停 PE突发撕裂样 刀割样的胸痛 一开始就达到高峰 脉搏或血压差异和纵隔增宽 急性主动脉夹层 13 胸痛的特点与疾病 胸痛伴有高血压和 或 冠心病史 心绞痛 心肌梗死突发 尖锐 胸膜样痛 呼吸困难 气胸胸痛伴有呼吸困难和发热 肺炎 胸膜炎 支气管炎等胸痛伴有特定体位缓解 心包炎 坐位及前倾位 二尖瓣脱垂 平卧位 食管裂孔疝 立位 14 胸痛的特点与疾病 胸痛伴咳嗽 气管 支气管 胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困难 食管 纵隔疾病所致的胸痛伴有咯血 肺结核 肺栓塞 原发性肺癌 15 辅助检查 必查 心电图 有研究显示 记录一份12导联心电图大概需2 4分钟 而对胸痛病人其诊断准确性可达85 有目的 B超 胸片 CT MRI等 16 重要的辅助检查 心肌损伤标记物肌钙蛋白 3 6h CK MB 4 6h 凝血功能和D Dimer血常规 血气 肾功等 17 危及生命的胸痛 心源性疼痛 急性冠脉综合征 不稳定性心绞痛 急性ST段抬高型心肌梗死 急性非ST段抬高型心肌梗死 非心源性疼痛 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 18 心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压 心脏病史 疼痛部位多位于胸骨后或心前区 少数位于剑突下 并可向左肩放射 常因体力活动而诱发或加剧 休息后可好转或终止 常有血压改变 降低或增高 心脏听诊可发现心音 心率和心律异常改变 部分病人可闻及心脏杂音 心电图多有异常 19 急性冠脉综合症ACS 胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感 面色苍白 出汗 紫绀 呼吸困难 心律不齐 血压降低 心力衰竭等 心电图 可见S T段抬高 S T段压低和T波改变 心肌酶学 TnI或CK MB Redcells Fibrin Plaquerupture Platelets 斑块破裂 血栓形成 2019 12 26ShanghaiChestHospital 20 年龄 多见于老年人 部位 多位于心前区 性质 胸痛常为压迫 发闷或紧缩感 诱因 发作与体力劳动和情绪有关 缓解 休息和含硝酸甘油后可缓解 时间 发作时间不超过30分钟 心绞痛的疼痛特点 2019 12 26ShanghaiChestHospital 21 部位与心绞痛相仿剧痛 时间长 难缓解 严重伴随症状 疼痛剧烈 持续时间超过半小时 可长达数小时 含服硝酸甘油症状不缓解 常伴有呼吸困难 心力衰竭 休克 出汗 心肌梗死的疼痛特点 2019 12 26ShanghaiChestHospital 22 主动脉夹层 急性主动脉内层剥离时 病人会产生突发性的胸部剧痛而类似撕裂或刀割的胸痛 而且疼痛可蔓延至肩颈 背 腹 甚至下肢 视主动脉剥离范围而定好发人群为高血压患者 2019 12 26ShanghaiChestHospital 23 起病突发 急起 剧烈而持久疼痛难以耐受常伴有苍白 大汗 皮肤湿冷 气促 脉速等表现 主动脉夹层的疼痛特点 2019 12 26ShanghaiChestHospital 24 急性主动脉夹层 AAD 危险因素 老年 动脉粥样硬化 长期高血压 马凡氏综合症 结缔组织病 Turner综合症高度怀疑 突发胸痛 开始即达到高峰 疼痛为撕裂样或刀割样 可放射至背 肩胛 腹 伴有神经系统体征 脉搏缺失 25 AAD的辅助检查 X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCGCT 核磁 MRI 主动脉造影 26 急性肺动脉栓塞 常有诱因 心脏病 长期卧床 新近手术或外伤等原因体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环 堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞 由于肺栓塞或肺血栓形成 引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死 2019 12 26ShanghaiChestHospital 27 急性肺动脉栓塞 急性肺动脉栓塞 绝大多数源自下肢深部静脉血栓 血栓移行至右心后再阻塞肺动脉造成胸痛或胸闷 呼吸困难 昏厥及休克的症状 大面积肺栓塞死亡率极高 肺栓塞的疼痛特点 2019 12 26ShanghaiChestHospital 28 肺栓塞 PE 症状 最常见的征象是呼吸频率突然增加 胸痛 乏力 呼吸困难 晕厥 咯血和 或心脏骤停等 危险因素 老年 长期卧床或不活动 近期外科手术 恶性肿瘤 妊娠 创伤 既往有血栓栓塞病史 心电图 急性肺动脉高压和右心负荷过重 29 PE的辅助检查 胸片 肺不张 肺间质病变或胸膜渗出或正常 检验 D dimer螺旋CT 肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损 附壁血栓 轨道征和肺动脉完全闭塞 肺动脉造影 临床诊断PE的金标准 30 自发性气胸 自发性气胸 常会产生突发性胸侧疼痛及伴随呼吸困难 最常发生于20至30岁的身材高瘦年青人和慢性阻塞性肺疾的患者 自发性气胸诊断较无困难 通常照一张胸部X光即可诊断出来 2019 12 26ShanghaiChestHospital 31 自发性气胸 胸痛的特点是 胸痛骤然发生 胸痛位于患侧腋下 锁骨下等处 有时同侧放射 疼痛随深呼吸而加剧 常伴气促 干咳和进行性呼吸困难 严重者可发绀和休克 但无全身中毒症状 胸部x线检查可确诊 自发性气胸的疼痛特点 2019 12 26ShanghaiChestHospital 32 自发性气胸 胸痛 突发 尖锐 胸膜样痛 危险因素 有吸烟 气胸 慢性阻塞性肺部 基础肺部病变史和突发气压改变 症状 胸痛和呼吸困难 后者可能很严重 查体 病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片 立位可明确诊断 33 微血管性心绞痛 临床上约20 有胸痛症状者其冠状动脉造影正常 如果患者同时表现为运动心电图阳性 则称之为 x综合征 1967年Likoff等首先报道了一组病例 1973年Kemp将此症候群命名为 x综合征 1985年Cannon等将有胸痛症状 冠状动脉造影正常而冠状动脉血流储备降低的患者称为 微血管性心绞痛 认为其病变部位位于微血管 34 冠脉造影未显示任何壁外大的冠脉痉挛的征象 表明此类患者主要是由于小冠脉储备功能下降而导致的心肌缺血 故推测病变的部位在目前造影技术尚不能显示的直径0 6cm以下的小冠脉血管 即冠脉微循环 因此 称之为微血管性心绞痛 35 微血管性心绞痛 特点 劳力性胸痛冠造正常钙通道阻滞剂治疗有效预后良好诊断 对于冠造阴性的患者应该考虑该诊但应寻找可能的食管原因 有典型的劳力性胸痛运动试验阳性左室功能及冠脉造影正常麦角新碱激发试验阴性 排除大的冠脉痉挛 36 微血管性心绞痛 治疗 CCB也有人认为68 使用硝酸盐治疗症状减轻或缓解 37 消化系统 食管疾病消化性溃疡胆心综合征其他 38 食管性疾病 1892年Osler首先提出食管可能是发作性胸痛的原因 23 一80 UCP的病人有食管的异常 也有人认为 NCCP中最常见的原因是食管疾病 约占60 以上 柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明 92 7 的胸痛是由于食管运动障碍引起 39 食管性疾病 常见原因1 胃食管反流 GERD 2 食管动力障碍 EMDs 贲门失迟缓症弥漫性食管痉挛胡桃夹食管非特异性食管动力障碍 40 食管性疾病 原因食管与心脏的神经支配一致 当食管粘膜上皮的化学 物理 温度感受器受到刺激时 可引起心绞痛样症状 41 食管性疾病 特点10 的胃食管反流性疾病患者以胸痛为唯一症状 能产生挤压样 压缩样 烧灼样胸骨下胸痛可放射到颌 颈 臂 或背部可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善可为劳累性胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发 42 食管性疾病 诊断X线钡餐内镜24h食管内pH监测 诊断GERD的 金标准 疑诊GERD者 可试用PPI疑诊EMDs者 可考虑一些激发试验 如食管内酸灌注试验 腾喜龙试验 食管气囊扩张试验等 可与冠心病同时存在 43 食管性疾病 Lee等对9例心绞痛的冠心病患者行食管测压和 或 乙酰胆碱激发试验时发现 当食管压力改变时患者出现持续性胸痛和心肌缺血性心电图改变 Mellow等对冠心病患者行食管酸灌注期间 心肌缺血与心电图一致 44 食管性疾病 治疗GERD生活方式改变避免使用CCB等制酸 促胃肠动力EMDs平滑肌松弛剂 CCB 消心痛食管扩张 45 食管性疾病 心理治疗有作者指出 告知病人一个病因 是食管问题而不是心脏病 加上安慰剂作用可能比药物本身更有效 46 消化性溃疡 也有人称之为 胃心综合征 胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛 部分并向上臂放射 酷似心绞痛发作 47 胆心综合征 1981年Schwarts等报道 在109例胆囊炎胆石症患者中 63 有冠心病症状 而同期无胆囊炎的对照组中仅41 的病例出现冠心病症状 两组病例的冠心病发生率有显著性差异 提示胆囊炎可诱发冠心病的症状 48 胆心综合征 定义 胆道疾病 包括急 慢性胆囊炎 胆石症 引起的酷似器质性心脏病的征象 且心电图有心肌缺血的改变 49 胆心综合征 机制 由于心脏 胆囊感觉神经在第四 第五胸神经处发生交叉 在第五至第八胸神经处相重叠 当胆管内压力增高 胆管痉挛 或胆酸盐刺激产生的冲动 通过脊髓同节神经反射 由迷走神经引起冠状动脉血管间接的收缩 冠状动脉血流量减少 心肌收缩受到一定的抑制 心搏血量减少 血压下降 可使冠状动脉血流量进一步减少 最终导致心肌缺氧 从而诱发心绞痛 心律失常等 50 胆心综合征 特点 可出现类似于心绞痛的症状CCB治疗可能有效可有心律失常和非特异性ST T改变胆心综合征的患者无心脏的器质性病变 胆道疾病治愈后可完全恢复正常 诊断 B超除外心血管疾病 51 胆心综合征 治疗 原发病的治疗内科利胆抗炎解痉CCB外科 52 精神障碍所致胸痛 有作者认为非食管性NCCP中约有30 50 为精神障碍所致 大多数结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失或减轻 甚至有心脏学权威曾说 胸痛最常见的原因不是心血管疾病 而与焦虑有关 53 精神障碍所致胸痛 诊断 排除心源性 食管源性等器质性疾病评估病人的精神状态症状量表 问卷调查 症状量表诊断量表自评量表Zung Beck 54 精神障碍所致胸痛 诊断 抑郁的诊断标准 以情绪低落为主要特征 表现出闷闷不乐或悲痛欲绝 持续至少2周 伴有下列症状中的4项 对生活丧失兴趣 无愉快感精力明显减退 无原因的持续疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低或自责 有内疚感联想困难 或自觉思考能力显著下降失眠 或早醒 或睡眠过多食欲不振 或体重明显减轻性欲明显减退反复出现想死念头 或有自杀行为Zung抑郁自评量表总分40分可考虑抗抑郁治疗 55 精神障碍所致胸痛 治疗 根据病情适当的应用抗抑郁药如百忧解 赛乐特等 宜从小剂量开始 适应后再逐渐加量 抗焦虑药可用多虑平 阿普唑仑 56 精神障碍所致胸痛 有报道对包括20例冠心病在内的55例主诉胸痛的焦虑患者抗焦虑治疗28天 54例胸痛消失 焦虑评分平均下降10分以上 另一项研究也显示小剂量阿普唑仑治疗焦虑 抑郁所引起的胸痛有效率达到92 0 焦虑和抑郁评分也有明显下降 57 颈椎病 老年人常见的疾病据统计约18 4 53 6 的