胸部肿瘤PPT课件.ppt

胸部肿瘤的外科治疗 1 胸部肿瘤按部位可分为胸壁肿瘤 纵隔肿瘤 肺肿瘤和食管肿瘤 按性质可分为良性和恶性肿瘤 2 胸壁肿瘤由于位置表浅 多以胸壁肿块的表现出现 易于诊断 治疗多需外科手术切除 若范围较大 影响胸壁稳定 还须外科胸壁重建 3 纵隔肿瘤由于其位置 大小不同其临床表现不尽相同 但多以局部压迫症状为主 胸部X线 CT等多可诊断 治疗采用以外科手术为主的综合治疗措施 4 肺部肿瘤以肺癌最为常见 且其发病率有上升趋势 其它肺部肿瘤如肺炎性假瘤 结核球 肺肉瘤 肺转移瘤等 肺部肿瘤早期多无症状 中晚期可咳嗽 咯血 胸痛 呼吸困难等 胸部X线 CT MIR等检查可明确诊断 还可帮助制定治疗方案 治疗多采用外科手术为主的综合治疗方法 5 食管肿瘤以食管癌最为常见 少见的食管肿瘤包括食管肉瘤 食管结核 食管克隆氏病等 临床上多以吞咽困难为主症 可伴有吞咽时疼痛 胸痛 呼吸困难等 诊断依靠食管镜 X线吞钡检查 胸部CT等 治疗以手术切除 辅以化疗 放疗措施 6 第二节肺癌肺癌大多数发生在支气管粘膜上皮 所以亦称支气管肺癌 近年来其发病率和死亡率都呈上升趋势 是世界上恶性肿瘤死亡的首要原因 7 病因 肺癌的病因尚未完全明确 一般认为与以下因素有关 长期吸烟 工业环境 环境污染 放射元素等致癌物质有关 人体内在因素如肺部慢性疾病 免疫状态 遗传因素 代谢活动等的影响 8 病理 肺癌起源于支气管粘膜上皮 癌肿局限于粘膜上皮内称原位癌 肺癌的分布以右肺多于左肺 上叶多于下叶 起源于肺段支气管以下的肿瘤 位置在肺的周围者称周围性肺癌 起源于主支气管 肺叶支气管的肿瘤 位置靠近肺门者称为中心性肺癌 9 一 分类临床一般按细胞类型将肺癌分为下列四种类型 1 鳞状细胞癌在肺癌中约占50 50岁以上的男性占大多数 鳞癌大多起源于较大的支气管 常为中心型 生长速度缓慢 病程较长 对放射和化疗治疗较敏感 通常先经淋巴转移 血行转移较晚 10 2 小细胞癌发病率比鳞癌低 发病年龄较轻 多见于男性 一般起源于较大支气管 多为中心型 恶性程度高 生长快 较早出现淋巴和血行转移 对放疗和化疗治疗虽然较为敏感 但在各型肺癌中预后最差 11 3 腺癌发病年龄较小 女性相对多见 多数起源于较小的支气管上皮 多为周围型 少数起源于大支气管 一般生长较慢 但少数在早期即发生血行转移 淋巴转移则较晚发生 12 4 大细胞癌较少见 多为中心型 癌细胞分化程度低 常在发生脑转移后才被发现预后很差 13 二 转移途径1 直接扩散癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长 可以造成支气管腔内部分或全部阻塞 癌肿亦可直接扩散侵入邻近肺组织 并穿越肺叶间裂侵入相邻的其它肺叶 还可侵犯胸内其它组织和器官 14 2 淋巴转移是最常见的扩散途径 癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管 先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结 然后到达肺门或气管隆突下淋巴结 或侵入纵隔和气管旁淋巴结 最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈淋巴结 15 3 血行转移多发生在肺癌晚期 通常癌细胞直接侵入肺静脉 然后经左心随大循环血流转移到其它器官和组织 常见有肝 骨髓 脑 肾上腺等 16 临床表现 与肺癌的部位 大小 是否压迫 侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关 一 早期特别是周围型肺癌多无症状 癌肿增大后 常出现刺激性咳嗽 痰中带血 少数肺癌病人 由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞 可出现胸闷 哮鸣 气促 发热和胸痛等症状 17 二 肺癌压迫 侵犯邻近器官 组织或远处转移时 可发生与受累组织相关的症状 压迫或侵犯膈神经 同侧膈肌麻痹 压迫或侵犯喉返神经 声带麻痹 声音嘶哑 压迫上腔静脉 面部 颈部 上肢和上胸部静脉怒张 皮下组织水肿 上肢静脉压升高 18 侵犯胸膜 胸膜腔积液 常为血性 大量积液可引起气促 癌肿侵犯胸膜及胸壁 有时可引起持续性剧痛 侵入纵隔 压迫食管 可引起吞咽困难 19 上叶顶部肺癌 亦称Pancoast肿瘤 可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织 如第一肋间 锁骨下动静脉 臂丛神经 颈交感神经等产生剧烈胸肩痛 上肢静脉怒张 上肢水肿 臂痛和运动障碍 同侧眼睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷 面部无汗等颈交感神经综合征 20 少数肺癌组织可自主性产生内分泌物质 病人可出现非转移性的全身症状 如骨关节综合征 Cushing综合征 重症肌无力 男性乳腺增大 多发性肌肉神经痛等 21 辅助检查 一 胸部X线检查在肺部可见块状阴影 边缘不清或呈分叶状 周围有毛刺 若有支气管梗阻 可见肺不张 若肿瘤坏死液化可见空洞 22 二 痰细胞学检查肺癌 尤其起源于较大支气管的中央型肺癌 表面脱落的癌细胞随痰咯出 若痰中找到癌细胞即可明确诊断 23 三 支气管镜检查诊断中央型肺癌的阳性率较高 可在支气管腔内直接看到肿瘤大小 部位及范围 并可取或穿刺组织作病理学检查 亦可经支气管取肿瘤表面组织或支气管内分泌物进行细胞学检查 24 四 其它纵隔镜 放射性核素扫描 经胸壁穿刺活组织 转移病灶活组织检查 胸水检查等 25 诊断要点 一 40岁以上男性出现刺激性咳嗽 久咳不愈 痰中带血 胸痛 胸闷等症状 二 锁骨上或颈部淋巴结肿大 三 若胸部X线摄片 CT和上述其他辅助检查获得阳性结果而有助诊断 26 处理原则 综合治疗 以手术治疗为主 结合放疗 化疗 中医中药以及免疫治疗等 一 手术治疗目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结 据统计 我国肺癌的手术切除率为85 97 术后30天死亡率在2 以下 总的5年生存率为30 40 肺切除术的范围取决于病变的部位和大小 常见的手术方式有肺叶切除 全肺切除 支气管袖状肺叶切除术等 27 二 放射治疗是从局部消除肺癌病灶的一种方法 在各类型肺癌中 小细胞癌对放射疗法敏感性较高 鳞癌次之 腺癌和细支气管肺泡癌最低 三 对有些分化程度低的肺癌 特别是小细胞癌 疗效较好 28 四 中医中药治疗按病人临床症状 脉象 舌苔等辩证施治 部分病人的症状可得到改善并延长生存期 五 免疫治疗措施有 特异性免疫疗法 用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后 作皮下接种治疗 非特异性免疫治疗 用卡介苗 短小棒状杆菌 转移因子 干扰素 胸腺素等生物制品 或左旋咪唑等药物激发和增强人体免疫功能 29 第三节食管癌食管癌是常见的一种消化道癌肿 我国是世界上食管癌高发地区之一 食管癌发病率占各部位癌肿死亡的第二位 仅次于胃癌 男性多于女性 发病年龄多在40岁以上 30 病因 引起食管癌的病因至今尚未明确 一般认为与下列因素有关 化学物质 如长期进食含亚硝胺量较高的食物 生物因素 某些真菌有致癌作用 缺乏某些微量元素 如钼 铁 锌 硒等 缺乏维生素 如维生素A B C 烟 酒 热食热饮 口腔不洁等因素 遗传易感因素 31 病理和分型 食管癌以胸中段食管癌较多见 下段次之 上段较少 贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段 大多为鳞癌 32 分型按病理形态 食管癌可分为四型 髓质型 约占70 食管壁明显增厚并向腔内外扩展 癌瘤的上下缘呈坡状隆起 多累及食管周径的全部或大部分 恶性程度高 蕈伞型 约占10 瘤体呈卵圆形扁平肿块状 向腔内呈蘑茹样突出 33 溃疡型 约占2 8 瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层 而边缘清楚 缩窄型 约占4 4 瘤体部位形成明显的环状狭窄 累及食管全周 较早出现梗阻症状 34 转移途径主要通过淋巴转移 血行转移发生较晚 直接扩散癌肿先向粘膜下层扩散 继而向上 下及全层浸润 很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官 淋巴转移癌细胞经粘膜下淋巴管 通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结 血行转移通过血液循环向远处转移 35 临床表现 症状早期常无明显症状 仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉 包括哽噎感 胸骨后烧灼样 针刺样或牵拉磨擦样疼痛 中晚期典型症状为进行性吞咽困难 先是难咽干硬食物 继而只能进半流质 流质 最后滴水难进 36 体征中晚期病例可有锁骨上淋巴结肿大 肝转移者可触及肝肿块 恶病质者有腹水症 37 辅助检查 食管吞钡x线检查可见食管粘膜紊乱 粗糙或有中断现象 充盈缺损 局限性管壁僵硬 蠕动中断 龛影 食管有明显的不规则狭窄 狭窄以上食管有不同程度的扩张 38 脱落细胞学检查我国创用带气囊食管细胞采集器作食管拉网检查脱落细胞 早期病变阳性率达90 95 是一种简便易行的普查筛选诊断方法 39 纤维食管镜检查可直视肿块部位 大小及钳取活组织作病理学检查 其它CT 超声内镜等可用于判断食管癌的浸润层次 向外扩展程度以及有无纵隔 淋巴结或腹内脏器转移等 40 治疗原则 以手术治疗为主 辅以放射 化学药物等综合治疗 手术治疗适用于全身情况和心肺功能储备良好 无明显远处转移征象的病人 手术径路常经左胸切口 中段食管癌切除术有经右胸切口者 联合切口有经胸腹联合切口或颈 胸 腹三切口者