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吞咽障碍和患者食物的选择 1 吞咽指人体从外界经口摄入食物并经食管传输到达胃的过程 什么是吞咽 1 不是一个随意活动 而是一种复杂的反射活动 必须有特定的刺激才能引起 2 吞咽反射 swallowingreflex 是机体的一个重要反射活动 3 每个人2000余次 d 2 3 与吞咽有关的器官 肌肉群口腔 唇 颊 牙齿 面肌咀嚼肌腭肌 软腭 硬腭 舌肌咽肌喉肌食管上括约肌 3 正常吞咽从功能上可分为5个阶段 认知期 口腔准备期 口腔期 咽期 食管期根据食团在吞咽时所经过的解剖部位 将吞咽全过程分为口腔期 咽期和食管期 吞咽分期 4 第一期 口腔期 指食团从口腔进入咽部 在来自大脑皮层的冲动的影响下随意开始的首先在舌后面形成食团 然后舌尖上举 接触硬腭 再由下颌舌骨肌收缩 将食团推向软腭后方而至咽部 5 6 第二期 咽期 食团从咽进入食管上端由于咽与口腔 鼻腔 喉腔 食道相通 须关闭咽与鼻腔 喉腔通道 食物才经咽入食管 7 吞咽时由于食团刺激了软腭的感受器 引起一系列肌肉的反射性收缩 封闭鼻咽通路 不让食物进入鼻腔同时声带内收 会厌软骨向后弯曲 喉头上举升高并向前紧贴会厌软骨 声门关闭 封闭咽与气管的通路 使呼吸暂时停止 可防止食物进入气管食管上口张开 食团就从咽被挤入食管这一期进行得极快 通常约需0 1s 8 第三期 食管期 由食管下行至胃食团进入食管后 继而引起食管蠕动 即食团前端的食管壁肌肉舒张 食团后端管壁肌肉收缩 这种肌肉的顺序收缩 将食团推向前进 当食团到达食管下端时 贲门舒张 食团便进入胃中 9 吞咽障碍 吞咽障碍由于下颌 双唇 舌 软腭 咽喉 食管等器官结构和 或 功能受损 不能安全有效地把食物输送到胃内 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识 2013版 10 50岁以上人群吞咽障碍较为常见 发生率在20 以上 随年龄增加 吞咽障碍的发生率增加 长期在养老院住院的人群中约有60 存在吞咽困难 脑卒中是导致吞咽障碍最常见的的原因 发生率22 65 我国每年新增脑卒中患者200万例 急性卒中后吞咽障碍的发生率达37 78 11 直接观察唇 颊部的运动颌的运动舌的运动软腭运动及功能喉的运动及功能 现病史既往史用药史营养状况 反复唾液吞咽测试 RSST 饮水试验 吞咽障碍的临床功能检查 CED 是否对食物认识障碍是否入口障碍进食所需时间及吞咽时间送入咽部障碍经咽部到食管障碍与吞咽有关的其它功能 进食姿势 呼吸情况 电视荧光放射吞咽功能检查 VFSS 电视内窥镜吞咽功能检查 VESS 其它辅助检查 测压检查 放射性核素检查 超声检查 肌电图检查 脉冲血氧定量法 有关临床评估 与吞咽有关的口颜面功能评估 吞咽功能评估 摄食 吞咽过程的评估 其他辅助的检查 12 饮水试验分级及判断标准 正常 级 5秒内完成可疑 级 5秒以上完成 级异常 13 正常的吞咽 14 14 吞咽障碍与误吸 15 15 何谓 误吸 误吸 16 误吸有哪些后果 17 误吸风险 低高 凝聚性和误吸 食物的凝聚性差 则不利于成形 容易分散 易残留在咽部 误吸的风险就随之增高 凝聚性 易于聚合成块 多少 18 指食物被压碎后 食物碎块之间互相结合并形成易于吞咽的食物块的能力 水等物质难以聚合成块 易于误入气管 什么是凝聚性 易于聚合成块 19 粘稠度和凝聚性 食物的粘稠度高 更容易凝聚成形 聚合成块的容易度 高低 弱强 粘稠度 20 什么是粘着性 食物粘着度大 易粘着在口腔或喉部黏膜 溶解于唾液 增加误吸的风险 较少在黏膜残留 21 粘着性和咽部残留 食物的粘着性过高 在咽部残留的风险亦增高 咽部残留 多少 低高 粘着性 粘着 22 粘稠度和粘着性 过于粘稠 亦容易粘着残留 适当的降低粘稠度 可一定程度降低粘着性 粘着性 高低 弱强 粘稠度 23 食物选择因人而异 吞咽障碍患者出现的不同时期 不同程度所选的食物有所不同 主要是从患者容易吞咽 而又不引起误吸和残留因素考虑 必要时须在吞咽造影下进行选择 吞咽障碍患者宜选择密度均匀 黏性适当 有一定硬度 质地爽滑 易于变性通过咽部和食管的食物 并常将固体食物改成糊状或是凝胶状 在稀液体内加入增稠剂以增加黏度 合适的食物种类包括软食 半流质食物 糊状食物 24 吞咽障碍患者食物的选择与制备 25 25 2018版老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识提到 吞咽营养管理是吞咽障碍老人的重要治疗手段之一 良好的吞障治疗可改善个体进食意愿和能力 维持营养状况 并指出对吞咽障碍患者及家属进行营养教育 主要包含三个方面 一 食物选择 宜用与忌用的食物 二 食物制备 饮食质地调整 可以使用辅助的增稠剂 以softiaS为例 三 饮食指导 就餐环境 就餐时机 就餐用具 就餐姿势 一口量 饮水量的准备 26 吞咽辅助食品类型1 增稠剂提高易引起误咽的液体或混合物食品的粘性以防止误咽 以糊精等淀粉加工品为主 用粉末状少量混合水 就可增稠 根据混合的量可调整粘性 但制品不同增粘的效果就各异 依照各制品所需粘度来决定它的使用量 要注意的是可能会受时间变化的影响 添加明胶和果胶产生凝胶化 让液体或粘性低的食品等变成果冻状的添加剂市场也有销售 2 营养辅助食品蛋白质 糖质 脂质 矿物 维生素 食物纤维等可能补给营养的成分添加到果冻或布丁等易下咽的食品形态中 可速食使用 也可加热成液体 移至其它容器再成型 做成能激发食欲的新形状 3 吞咽障碍用调理加工食品 27 食物选择和制备 吞咽障碍患者对饮食的需求是 即不发生误咽或窒息的安全前提下补给维持生命的水分 营养 此外还提到与生活质量有关的食物享受等 吞咽障碍患者的病症非常多 所以为了满足以上需求 应对吞咽障碍的病症程度和类型 有必要细化饮食 根据吞咽障碍患者临床评估和仪器检查评估的结果可以判断患者适合进食何种性状的食物 临床实践中 吞咽障碍患者的食物性状应该首选糊状食物 也可根据吞咽障碍影响吞咽器官的部位 因地制宜的选择合适的食物并合理配置 不同质地的食物根据需要 可调制成不同形态 例如患者饮水呛咳 但是进食糊状食物无误吸 那么就可以使用增稠剂 以softiaS为例 将水调稠进食 若患者咀嚼困难 可以将食物硬度降低 用搅拌机搅碎 然后进行半固化调稠处理 易于吞咽 28 食物分类 流质半流质糊状食物半固体固体 29 一 软食 固体食物1 适应人群轻度咀嚼障碍的患者 老人 2 食物特征食物细软 不散 不黏 容易咀嚼或用牙龈咀嚼 3 调配方法用半固化食物调节剂进行腌制 3 调配后食物优点 不改变食物原本形状 但改变口感 容易进食 适用于牛 羊 猪肉 鱼 蔬菜各式各样的食材 即使冷却后 也能保持食材柔软 30 二 半流质 添加了增稠剂的流质 米糊 酸奶等适应人群 中度咀嚼或者吞咽障碍的患者食物特征 食物湿润有形状 即使没有牙齿也可以用舌头压碎 且容易形成食团 在咽部不会分散 容易吞咽 产品特点增稠不粘附速溶不结块无糖无异味安全助吞咽 吞咽辅助品 复配食用增稠剂 31 金谷节子等 吞咽困难专用食品的制作方法 改良食材的物理特性 利于吞咽 32 32 学会分类2013 粘稠度 对应softiaS的大致添加量 测定条件粘度 使用锥体 平板式旋转粘度计 E型粘度计 测定温度为20 剪切速度为50sec 1调节30分钟后 在1分钟内使剪切速度达到50S 1 在保持其旋转速度不变的情况下1分钟后的值 参考 日本摄食及吞咽康复学会吞咽困难专用食品分类2013 使用softia 时 调节方法简单 不管是什么液体 用相同的量即可获得相同的粘稠度 2019 12 26 33 33 不同液体中粘稠度稳定所需时间 34 34 1 舒食素S 复配食用增稠剂 用于液体饮料及汤汁增稠 或将食物制成糊状后加入舒食素 不破坏食物营养成分的同时 改变食物的物理特性 利于吞咽 2 对于病人 有享受吞咽的权利病人尚有一定的吞咽能力 只依靠鼻胃管进食不仅会有各种不适感 更会使病人吞咽能力进一步减退 失去进食体验 容易引起病人自尊心受挫和对自我价值的怀疑 反而不利于病人康复 对于家属 减少普通食物喂食时间过长和喂食困难 降低病人与家属的烦躁感 担忧感 对于医护人员 经口进食本身是一种直接的吞咽训练 有利于吞咽能力恢复 在医护人员的指导下 家属有能力在日常自行给病人喂食 减轻人员的负担 减少护理人员胃管喂食 胃造口的操作量 早日拔管 35 35