安徽省中医医院管理评价标准.doc

1 51 安徽省中医医院管理评价细则安徽省中医医院管理评价细则 试行 试行 安徽省中医药管理局安徽省中医药管理局 二二 0 0 一一 0 0 年四月年四月 2 51 目目 录录 项项 目目分分 值值 依法执业15 分 组织机构和管理30 分 人力资源管理15 分 应急管理及公益性活动10 分 信息系统管理15 分 财务与价格管理25 分 后勤保障管理30 分 医疗仪器设备管理15 分 中医药文化建设15 分 院务公开10 分 一 医院管理 200 分 教育科研管理20 分 医疗质量管理15 分 全程医疗质量管理与持续改进15 分 医疗技术管理20 分 重点专科质量管理与持续改进60 分 门诊质量管理30 分 急诊质量管理与持续改进30 分 重症监护质量管理 15 分 非手术科室质量管理 50 分 手术科室质量管理 60 分 二 医疗质量管理与持 续改进 550 分 二 医疗质量管理与持 传染病管理 10 分 3 51 医院感染管理 30 分 病案质量管理 15 分 护理质量管理与持续改进 100 分 医学影像质量管理 10 分 检验质量管理 20 分 病理管理 10 分 续改进 550 分 续 药事质量管理与持续改进60 分 医疗服务安全30 分 建筑 设备 设施安全20 分三 医院安全 60 分 危险物品及要害部门安全10 分 维护患者合法权益40 分 服务行为和医德医风30 分四 医院服务 100 分 服务环境和服务流程30 分 五 综合指标 90 分 90 分 总计1000 分 注 各项评分不存在负分情况 扣完为止 评分原则 根据各项评价办法进行评分 当扣分超过该项分值时 以扣完该项分值为准 但除外有倒扣分的 条款 1 总分 900 分为 优秀 2 750 分 总分 900 分为 合格 3 总分 750 分为 不合格 4 51 一 医院管理一 医院管理 项项 目目考考 核核 要要 点点考考 核核 内内 容容 分分 数数 评评 分分 标标 准准得分得分 1 1 1 医疗机构执业许可证 有效 1 1 2 所有在本机构执业的医师 护士均注册 1 1 3 无非卫生技术人员从事诊疗活动 1 1 4 执业医师 护士无超范围执业 1 1 5 医院按照核准的诊疗科目执业 1 1 6 无对外出租 承包科室 1 1 7 无虚假 违法医疗广告 1 1 严格执行医疗卫生管 理法律 法规和规章 1 1 8 按照卫生部 国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入 和开展相应的手术项目并能及时修订完善 8 1 8 中任一条不合格 中任一条不合格 依法执业依法执业 一项不得分 一项不得分 1 2 1 医院每年开展一次全员医疗卫生法律 法规 规章 诊 疗护理规范和常规的培训及掌握情况 2 查看培训记录 未开展 不得分 1 2 2 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关 的主要法律 法规 规章 诊疗护理规范和常规 3 抽查 3 名医务人员 1 名不合格 扣 1 分 一 一 依依 法法 执执 业业 15 分 分 1 2 开展卫生管理法律 法规 规章 诊疗护理 规范和常规培训及掌握 情况 1 2 3 医院及科室按照 国家中医药管理局关于规范中医医院 医院与临床科室名称的通知 规定 命名规范 2 查看临床科室设置 不规范不得分 2 1 1 医院按规定设置职能部门 1 按等级医院标准 缺 1 个扣 0 5 分 2 1 医院管理组织机构设 置合理 满足医院各项 管理工作需要 2 1 2 各职能部门职责清楚 2 无岗位职责不得分 2 2 1 医院制定有健全的规章制度和各级各类人员岗位职责 1 医院规章制度 岗位职责不完善 不得分 二 二 2 2 建立健全各项规章制 度和岗位职责 2 2 2 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度 2 随机抽查 3 名工作人员 1 名不能 回答 扣 1 分 5 51 项项 目目考考 核核 要要 点点考考 核核 内内 容容 分分 数数 评评 分分 标标 准准得分得分 2 3 1 医院实行院长负责制 职责明确 2 未实行院长负责制或职责不明确 不得分 2 3 2 有院领导深入科室进行现场办公制度 院领导现场办公 次数不得少于 6 次 年 2 查看现场办公记录 无制度不得分 少 1 次扣 0 5 分 2 3 医院实行院长负责制 建立科学决策机制 院 级领导把主要精力用于 医院管理工作 2 3 3 医院领导至少每季度专题研究一次医疗质量管理工作 参加一次医疗质量考评工作 3 查看相关记录 未达到规定要求 不得分 2 4 1 院 科级领导了解主要医疗管理法律法规的基本要求 2 现场抽查 1 名相关人员 不知道 不得分 2 4 院 科级领导接受市 级以上卫生行政部门组 织的医院管理专业知识 培训 了解和掌握国家 有关卫生管理法律 法 规和规章以及有关卫生 政策 2 4 2 院 科二级领导至少每两年接受一次专门的管理专业知 识培训 1 查看相关记录 未达到规定要求 不得分 2 5 1 院 科两级管理职责明确 有完善的管理制度和程序 2 查阅相关文件 无不得分 2 5 建立院 科两级管理 责任制 2 5 2 签订责任书并有效执行 2 无责任书 不得分 2 6 1 制定医院中 长期发展规划 年度工作计划 规划中含 中医药继承发展于创新及学科建设 人才梯队建设等内容 3 无规划 扣 1 分 无年度工作计划 扣 1 分 2 6 制定中 长期发展规 划和年度工作计划 并 组织实施 2 6 2 按照年度计划开展工作 3 查工作总结 无反映 不得分 2 7 1 建立职工代表大会与院务公开制度 并有效执行 2 无制度 不得分 二 二 组组 织织 机机 构构 和和 管管 理理 3030 分 分 2 7 三重一大 事项按规 定报批 2 7 2 三重一大 事项执行情况 2 未达到规定要求 不得分 6 51 项项 目目考考 核核 要要 点点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得分得分 3 1 1 床位与工作人员之比 1 1 3 1 5 1 不符合要求 不得分 3 1 2 专业技术人员占全院职工总数 80 以上 2 降低 5 个百分点扣 1 分 3 1 3 中医药人员占医药人员总数 70 以上 2 不达标 不得分 3 1 医院建有适宜的人力 资源配置方案 落实岗 位职务聘任制度 能满 足中医医院建设的需要 3 1 4 聘用的三级医师结构合理 符合行政主管部门相关规 定 2 查人事部门及上级行政核定的医师结 构标准 3 2 1 有实施岗位与职务聘任制的相关文件 1 无 不得分 3 2 2 有年度考核文件及考核情况汇总 1 无 不得分 3 2 实行岗位职务聘任制 3 2 3 院科二级负责人中中医药人员比列 70 2 不达标 不得分 3 3 1 建立卫生专业技术人员准入 考核 评价体系 1 无 不得分 3 3 2 落实医师考核管理办法 建立专业技术档案 2 无 不得分 三 三 人人 力力 资资 源源 管管 理理 1515 分 分 3 3 卫生专业技术人员管 理 3 3 3 建立卫生专业技术人员岗前培训 继续教育制度 1 无 不得分 4 1 1 制定突发事件 包括突发公共卫生事件 灾害事故等 应急预案 2 查阅医院突发事件应急预案 无预案 不得分 4 1 2 针对应急预案 院内每年实施一次以上的应急培训演 练 2 查看演练记录 未开展培训演练的 不得分 4 1 3 医院对可供突发事件紧急救援时使用的急救设备 急 救物资 急救器械有统一固定的存放地点 1 实地查看 无急救设备 物资 器械 的 不得分 存放不合理 扣 1 分 4 1 承担突发公共卫生事 件和灾害事件的紧急医 疗救援任务 4 1 4 承担应急任务的人员掌握急救基本技能与应急处置的 基本知识 2 现场抽查 2 名承担应急任务的人员 未达到规定要求的 不得分 四 四 应应 急急 管管 理理 及及 公公 益益 性性 活活 动动 10 分 分 4 2 指令性任务 认真完成政府指令性任务建立公益性服务材料归档制度 3 未完成任务 不得分 7 51 项项 目目考考 核核 要要 点点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得分得分 5 1 医院信息系统规范性 医院信息系统 HIS 符合 中医医院信息化建设基本规范 试行 的要求情况 1 1 信息标准化符合 中医医院信息化建 设基本规范 要求 85 否则不得 分 5 2 1 医院信息在医疗质量 安全管理中的使用情况 1 1 医院管理信息系统能为医疗质量管理 安全管理提供支持 有缺陷每项扣 0 5 分 5 2 2 医院信息系统在费用及绩效管理的使用情况 1 1 医院管理信息系统能准确提从数据支 持费用及绩效评价 有缺陷每项扣 0 5 分 5 2 3 医疗信息资料中有中医药特色发挥情况等所需要的信 息 1 1 不能反映不得分 5 2 4 医院信息系统网络覆盖情况 2 2 医院信息管理系统对医院管理 医疗 护理 门诊 病房等部门与科室的覆 盖率 80 每下降 5 扣 1 分 50 不得分 5 2 医院信息系统功能性 5 2 5 医院信息系统提供服务的范围 3 3 评价医院信息管理系统提供的服务范 围是否满足医院各方面的需求 服务 范围目录 10 项 每减少一项扣 0 5 分 主要是 挂号 收费 取药 住 院 病房 统计 医嘱 病案 医技 检验 5 3 1 网络直报卫生统计数据 1 1 无 不得分 五 信 五 信 息系统息系统 15 分 分 5 3 信息共享 5 3 2 医保接口与医院信息系统联网及与卫生行政部门及中 医药管理部门实现信息共享 1 1 无 不得分 8 51 项项 目目考考 核核 要要 点点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得分得分 5 4 1 医院保障信息质量与安全保障制度及落实情况 1 1 医院有保障信息质量与安全的制度 对相关人员进行教育并得到实施 每 缺一项扣 0 5 分 没有不得分 5 4 2 信息系统应急管理预案及处理情况 1 1 有应急预案 替代程序 故障处理记 录 每缺一项扣 0 5 分 有缺陷每项 扣 0 5 分 5 4 3 信息质量与安全员工教育的情况 1 1 相关员工对保障信息质量与安全必要 性知晓程度 知晓度 85 50 不得分 五 信 五 信 息系统息系统 15 分 分 续续 5 4 医院信息系统安全性 5 4 4 维护病人权利 如隐私权 连贯医疗服务中信息获取 的及时性等 的措施 1 1 维护病人权利措施 如病人信息查阅 的授权制度 到位情况 有病人信息 查阅授权制度 费用清单 查阅权限 物价公开查询 有缺陷扣 0 5 分 6 1 财务管理部门设置符 合规定 只能设置一个财务管理部门 并按工作需要科学设置会计 岗位 医院的一切财务收支 核算工作必须纳入财务部门 统一管理 2 发现多个财务管理部门 不得分 收 支管理核算有缺陷 扣 1 分 6 2 1 财务部门负责人掌握及执行国家有关会计制度的情况 1 访谈财务部门负责人 有缺陷扣 1 分 6 2 2 财务人员掌握医院相关财务制度的情况 2 访谈 3 名财务人员 有缺陷扣 1 分 6 2 3 医院财务管理制度及执行情况 1 医院无财务制度或有制度未执行不得 分 有缺陷扣 1 4 分 六 财 六 财 务与价格务与价格 管理管理 25 分 分 6 2 严格执行财务管理制 度 6 2 4 医院是否设立账外账 小金库 有无管理制度及定期 检查记录 2 设立账外账 小金库设立账外账 小金库 无制度 不得无制度 不得 分分 无检查纪录 扣 1 分 9 51 项项 目目考考 核核 要要 点点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得分得分 6 3 加强对中医专项经费 筹集及使用的管理 中医专项经费专款专用 按规定从医院收入中筹集使用中 医专项经费 2 查财务预算及财务凭证 无中医专项 经费预算不得分 专项经费使用有缺 陷扣 1 2 分 6 4 1 资金使用审批流程管理 重点是重大项目 大额资金 使用 执行情况 2 重大项目 大额资金使用无审批流程 监管措施不得分 有缺陷扣 1 2 分 6 4 建立规范的经济活动 决策机制和程序 6 4 2 重大经济事项领导负责制和责任追究制的制度 1 无制度 未实行不得分 6 5 1 财务内部稽核制度及落实情况 1 无内部稽核制度或有制度未执行不得 分 执行有缺陷扣 1 3 分 6 5 医院财务内部管理和 成本核算 6 5 2 实行成本核算 降低运营成本 1 医院无成本控制措施不得分 有缺陷 扣 1 2 分 6 6 1 医院奖金分配及考核方案的执行情况 资产分配符合 国家政策 按劳分配 效率优先 兼顾公平 有利于调动 职工积极性 2 不完善 扣 1 3 分 差者不得分 6 6 建立医院奖金分配综 合目标考核制度 6 6 2 医务人员收入与医疗服务收入不挂钩 2 不符合规定 不得分 6 7 1 医疗收费制度及执行情况 1 发现违反物价政策 违规收费 不提 供收费票据不得分 6 7 2 药品价格定价制度及执行情况 1 发现药品定价不符合有关规定不得分 6 7 严格执行国家价格政 策 6 7 3 执行国家药品 高值耗材集中招标采购政策和价格政 策规定 2 检查执行情况 不符合有关规定不得 分 六 财 六 财 务与价格务与价格 管理管理 25 分 分 续 续 6 9 实行医疗服务价格公 示制度 费用结算方式 便捷 6 9 1 向社会公开收费项目和标准 采取价格查询 费用日 清等措施 提高收费透明度 6 9 2 及时答复患者的费用查询 处理价格投诉 1 1 查执行情况 不符合有关规定不得分 10 51 项项 目目考考 核核 要要 点点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得分得分 7 1 1 有完善的后勤保障管理组织 规章制度和人员岗位职 责 1 无 不得分 7 1 2 重点岗位工作符合上级有关部门要求的情况 消防 高压氧仓 危险物品的储藏 压力锅炉 供氧 供气 供 电系统 电梯等 4 查看重点岗位符合要求的证明文件 一项不符合要求扣 1 分 7 1 3 医院安全保卫工作制度与重点部门 急诊 财务 药 品 的安全保卫措施到位情况 3 查看医院安全保卫工作制度与重点部 门的安全保卫的制度与措施 一个部 门不合格扣 1 分 7 1 4 为各科室提供后勤服务 维修工作及时到位 2 不能提供后勤服务 扣 1 分 不能按 照院内有关规定进行及时维修 扣 1 分 7 1 5 为员工提供餐饮服务 为住院患者提供治疗饮食 含 低热 低脂 糖尿病饮食等 有中医食疗服务 3 一项不符合要求扣 1 分 缺一种治疗 饮食扣 1 分 无中医食疗扣 1 分 二 级中医院不要求 7 1 后勤保障制度的完备 性及执行情况 7 1 6 食堂工作人员身体健康 1 查看体检证明 有 1 人不符合要求 不得分 7 2 医院的建筑应当符合 有关规范的规定 医院的建筑安全 不会对人员造成危害 2 查相关规定 现场查看 发现一处不 符合规范扣 1 分 问题明显者不得分 七 七 后后 勤勤 保保 障障 管管 理理 3030 分 分 7 3 医院设备 设施安全 管理 医院设备 设施运转情况 有防止漏电 漏气 漏水的措 施 保证医疗和财产安全 2 查医院主要设备 设施维护记录 现 场查看主要设备 设施运转情况 维 护记录不完整 扣 1 分 发现主要设 备或设施一处运转不正常 不得分 11 51 项项 目目考考 核核 要要 点点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得分得分 7 4 1 通道畅通 无障碍 消防设备齐全 标志醒目 专人 管理 设有消防预警系统 2 现场察看 消防通道不通畅扣 1 分 设备不齐扣 1 分 无检查记录扣 1 分 主要位置不符合消防要求不得分 7 4 2 有火灾事故处理的应急预案及定期演练记录资料 2 无应急预案扣 1 分 无定期演练记录 扣 1 分 7 4 消防安全管理 7 4 3 遇紧急状态时应有与外界通讯联络的可靠方式和安 全畅通的疏散路线 2 现场考核 有缺陷不得分 7 5 1 具有双路供电系统或自备发电配送能力 有保证供电 的具体措施及应急供电预案 1 现场查看医院供电系统和自备发电配 送能力 无 不得分 7 5 供电保障 7 5 2 供电系统能安全 有效地支持手术室 导管室 产房 重症监护病房 急诊科 血液透析室 输血科 血库 等 部门的临床需要 2 不能满足其中任一科室的临床需要不 得分 七 七 后后 勤勤 保保 障障 管管 理理 3030 分 分 续 续 7 6 医疗废物及污水处理 医疗废弃物及污水处理的符合相关规定并落实 3 查医疗废弃物及污水处理相关规定 卫生监督部门检查记录 相关票证 发现一处不合格扣 1 分 存在明显问 题不得分 12 51 项项 目目考考 核核 要要 点点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得分得分 8 1 组织及规章制度和人 员岗位职责 有适宜的医疗仪器设备管理保障组织及规章制度和人员岗 位职责 2 不完善 不得分 8 2 1 医院大型设备购置适宜性 可行性的论证及配置许 可情况 2 检查三种院内购入的 30 万元以上的设 备的可行性论证文件 配置许可证 缺一项扣 1 分 8 2 2 大中型医疗设备 如 CT MRI 彩超 X 线血管造影 机 大型生化分析仪 血气分析仪等 合理应用情况 3 抽查其中三种大型设备的运行 维修 记录及成本分析资料 一项不合格扣 1 分 8 2 3 医疗设备采购 保养 维修与更新制度及其执行的 情况 2 建立医疗设备采购 保养 维修与更 新制度 科室设备有专人管理 有设 备保养维修记录 有操作人员上岗证 缺一项扣 0 5 分 8 2 医院设备采购 管理 及维护情况 8 2 4 合理配备中医诊疗设备 三级医院 30 种 二级医 院 20 种 2 不完善 不得分 8 3 医院贯彻 中华人民 共和国计量法 状况 计量器具周期受检情况 2 无强制性检测计量器具周期受检合格 证 不得分 八 八 医医 疗疗 仪仪 器器 设设 备备 管管 理理 1515 分 分 8 4 应急调配机制 建立全院应急调配机制度 2 无 不得分 13 51 项项 目目考考 核核 要要 点点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得分得分 9 1 医院价值理念体现 医院精神 医院宗旨 医院理念 质量方针等医院价值 观念体系中充分体现中医药文化 4 无措施不得分 未落实扣 3 分 无明 确的医院精神 宗旨 理念扣 2 分 缺一项扣 0 5 分 无责任分工扣 1 分 9 2 完善员工行为规范体 系 建立并不断完善行为规范体系 形成富含中医药文化特 色的服务文化和管理文化 3 未制定行为规范扣 1 分 抽查 3 人 1 人未知晓扣 1 分 9 3 医院环境 建筑风格 内部装潢 诊疗环境 形象识别等医院环境 形象建设中体现中医药文化 4 看现场 查相关材料 1 项不符合扣 1 分 九 九 中中 医医 药药 文文 化化 建建 设设 1515 分 分 9 4 措施及保障 设立中医药文化建设专项经费 列入医院年度经费预算 并确保中医药文化建设必需的场地 设备等资源 4 无专项经费扣 1 2 分 相关资源不足 扣 1 2 分 10 1 院务公开制度 建立院务公开的领导体制和工作机制 落实院务公开的 领导和组织实施工作 3 查医院文件 无不得分 10 2 员工参与度 动员广大职工充分行使民主权力 积极参与院务公开 3 查相关记录 无不得分 十 院 十 院 务公开务公开 1010 分 分 10 3 内容符合规定院务公开内容符合规定 3 查相关记录 无不得分 10 4 院务公开形式公开形式便利 快捷 有效 2 查相关记录 综合评分 14 51 项项 目目考考 核核 要要 点点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得分得分 11 1 职工教学管理制度 教学设备设施水平和中 医临床教学实际工作情 况 11 1 1 职工继续教育制度 计划及落实情况 11 1 2 中 西医住院医师培训与培养基层卫生骨干情况 11 1 3 进修医师管理制度的执行情况 11 1 4 三级中医院承担省级以上继续教育项目近三年每年 至少一项 二级中医医院为市级继续教育项目 2 2 2 3 查看职工继续教育制度 计划 实施 记录 无 不得分 查看中医住院医师培训制度 规范 实施记录文件与培养基层情况文字材 料 无 不得分 查看相关资料 无 不得分 查看相关材料 少一项扣一分 11 2 中医人才培养及老 中医药专家经验继承工 作情况 11 2 1 中医人才培养计划及落实情况 11 2 2 开展名老中医药专家学术经验继承工作 落实老中 医药专家经验继承工作和经费情况 3 3 查看中医人才培养计划 执行情况的 材料 无培养计划或未实施不得分 资料不完整扣 1 分 查看老中医药专家经验集成工作执行 情况的资料 未开展继承工作不得分 继承工作执行情况不好扣 1 分 11 3 医院科研管理制度 及其落实情况 11 3 1 科研管理组织体系 相关的制度 11 3 2 研究原始档案资料的管理情况 1 1 查看相关文件资料 无 不得分 查看科研原始档案资料 重点是批准 的市级及以上课题 无专人专柜保 管扣 1 分 科研原始档案保管不完全 扣 1 分 十一 十一 教教 育育 科科 研研 管管 理理 2020 分 分 11 4 科研能力与水平 11 4 1 近五年三级中医院要求至少获奖两项 市科技进步 二等奖以上 二级中医院要求至少获奖一项 市科技进 步三等奖以上 11 4 2 近三年承担各级各类科研课题目录 课题至少 2 项 其中三级中医院承担省级以上课题至少 1 项 二级中医院 承担市级以上课题至少 1 项 11 4 3 中医类别课题占 80 以上 2 2 1 缺一项扣 1 分 缺一项扣 1 分 级别不够扣 1 分 不达标 不得分 科研成果包括国家发明奖 自然科学奖 科技进步奖 星火奖及省 部级科技进步奖 市级科技进步奖 科研成果包括国家发明奖 自然科学奖 科技进步奖 星火奖及省 部级科技进步奖 市级科技进步奖 15 51 二 医疗质量管理与持续改进二 医疗质量管理与持续改进 项项 目目考核要点考核要点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得得 分分 1 1 1 院 科两级质量管理与改进组织体系 2 2 未建立质量管理组织体系不得分 查 看会议记录 院领导及职能部门负责 人出席医院各类质量会议在 2 3 以下 缺少措施扣 1 分 会议记录有缺陷扣 1 分 1 1 医疗质量管理组织人 员结构合理 院 科二级 质量管理组织分工明确 协作机制健全 1 1 2 质量管理与改进职能部门职责明确 2 2 职能部门责任不明确 不利于开展工 作不得分 1 2 院长作为医院医疗质 量管理第一责任人 领导 医疗质量管理工作 院长履行质量管理与持续改进职责的情况 2 2 院长未对质量管理与改进工作进行专 门研究并组织实施不得分 有决议无 落实扣 0 5 分 1 3 1 医务 护理等质量管理主要职能部门开展工作 的情况 2 2 有一个部门未定期 有效地开展工作 不得分 检查 考核 评价和监督的 资料不全扣 1 分 1 3 医院医疗质量管理职 能部门行使指导 检查 考核 评价和监督职能 1 3 2 药剂质量管理组织健全 能有效开展工作 2 2 未定期 有效地开展工作不得分 检 查 考核 评价和监督的资料不全扣 0 5 分 一 一 医疗质量管医疗质量管 理组织理组织 15 分分 1 4 建立医疗质量管理组 织 定期研究医疗质量管 理等相关问题 相关的质量管理与改进组织工作开展情况 包括医疗 质量管理及医学伦理 药事管理 医院感染管理 病 案管理 输血管理和护理质量管理等委员会 组 等 5 5 无上述质量管理委员会组成文件不得 分 缺一个委员会扣 0 5 分 检查 考核 评价和监督的资料不全扣 0 5 分 未定期 有效地开展工作不得分 16 51 项项 目目考核要点考核要点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得得 分分 2 1 1 质量管理与持续改进方案全面 系统 能监督 医院各组成部分 1 1 无方案 无计划不得分 方案涵盖不 全面扣 0 5 分 2 1 制定医疗质量管理和 持续改进方案并组织实施 2 1 2 医院质量管理制度及其落实情况 1 1 无制度不得分 有制度未落实扣 1 分 会议记录与督查记录缺项扣 0 5 分 2 2 1 医疗质量和医疗安全的核心制度完善 1 1 核心制度齐全 内容完善得 1 分 每 缺一项制度扣 0 5 分 2 2 认真执行医疗质量和 医疗安全的核心制度 有 效防范 控制医疗风险 及时发现医疗质量和安全 隐患 2 2 2 有效防范 控制医疗风险 及时发现医疗质 量和安全隐患 1 1 无方案不得分 发现一例医疗风险和 隐患未采取措施不得分 2 3 l 加强医疗质量关键环节管理 如危重病人 围手术期 输血与药物不良反应 有创诊疗操作管理 等 1 1 质量关键过程管理制度 或流程 与 应急方案 5 个 并有具体措施 每缺 一个扣 0 5 分 内容不完备扣 0 5 分 2 3 加强医疗质量关键环 节 重点部门和重要岗位 的管理 2 3 2 加强重点部门和重要岗位的管理 如 ICU CCU 急诊室 手术室 供应室等 2 2 无重点部门和岗位的管理措施不得分 未进行监控扣 0 5 分 每缺一个部门 扣 0 5 分 2 4 1 对全员进行质量和安全教育 树立质量和安 全意识 提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 情况 1 1 询问 3 名职工对培训内容与本人职责 的知晓程度 一人不合格不得分 2 4 2 严格执行中医 中西医结合等有关医疗技术 操作规范和常规 2 2 询问 3 名医务人员了解对中医 中西 医结合等有关医疗技术操作规范和常 规的知晓情况 1 人不达标扣 0 5 分 二 二 全全 程医疗质量程医疗质量 管理与持续管理与持续 改进改进 1515 分 分 2 4 加强全员质量和安全 教育 牢固树立质量和安 全意识 提高全员质量管 理与改进的意识和参与能 力 2 4 3 对医务人员进行 三基 培训与达标考核情 况 2 2 无医务人员 三基 培训制度不得分 有制度未实施考核扣 1 分 17 51 2 5 1 充分发挥中医特色优势 持续改进医疗质量的 具体措施 1 1 对中医药特色优势未进行评价 检查 分析 反馈等措施不得分工作有缺陷 扣 0 5 分 2 5 通过检查 分析 评 价 反馈等措施 充分发 挥中医特色优势 持续改 进医疗质量 2 5 2 不断提高中医辨证论治水平 理法方药应用水 平 2 2 抽查出院病历 10 份 综合评价中医辨 证论治 理法方药应用情况 项项 目目考核要点考核要点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得得 分分 3 1 1 开展的医疗技术 包括新技术 新业务 有法 律法规依据 2 2 开展新技术 新业务缺少法律法规依 据和完整的审批资料不得分 3 1 2 建立健全并贯彻落实医疗技术准入 应用 监 督 评价制度 2 2 无新技术 新业务管理制度不得分 发现一项已应用的新技术未经过审批 不得分 未进行监督 评价扣 3 分 3 1 3 科室对新技术新业务有明确的操作规程和质量 安全保障措施 1 1 无操作规程和质量安全保障措施 不 得分 3 1 4 建立完善医疗技术损害处置预案 1 1 无医疗技术损害处置预案不得分 3 1 医疗技术管理符合国 家有关规定 3 1 5 建立医疗技术风险预警机制 并组织实施 1 1 无医疗技术风险预警机制不得分 发 现风险未按方案实施 扣 3 分 3 2 1 配备与开展新技术 新业务相适应的专业技术 人员 2 2 人员配备与资质不符合技术要求 不 得分 3 2 2 配备相应设备 设施 工作人员能熟练操作 1 1 设备设施配置符合要求 现场考核工 作人员能熟练操作 有一项缺陷扣 1 分 3 2 具有与开展的技术或 项目相适应的技术力量 设备与设施 以及确保患 者安全的方案 3 2 3 对可能影响到医疗技术安全和质量的技术力量 设备和设施制定相关预警 中止及重新开展方案 1 1 无方案不得分 工作程序 安全预警 方案及应急预案 内容不完备 扣 1 3 分 3 3 1 建立新开展的医疗技术档案 对新开展的医疗 技术的安全 质量 疗效 费用等进行评价 2 2 没有管理制度 不得分 未进行有效 安全 质量 疗效 费用等评估 扣 3 分 3 3 对新开展的医疗技术 的安全 质量 疗效 费 用等情况进行全程追踪管 理和评价 3 3 2 及时发现和降低医疗技术风险的措施 1 1 无措施不得分 3 4 1 进行医疗技术科研有明确的审批制度 1 1 没有制度不得分 三 医疗 三 医疗 技术管理技术管理 20 分 分 3 4 进行医疗技术科研 必须符合伦理道德规范 按规定审批 3 4 2 专门审查组织 医学伦理委员会 质量安全管 理委员会 履职与发挥作用情况 1 1 有专门审核组织 有会议记录及档案 资料 每项有缺陷扣 0 5 分 18 51 3 4 3 在科研过程中 充分尊重患者的知情权和选择 权 并注意保护患者安全 同时 不得向患者收取相 关费用 1 1 在病历中发现缺陷扣 0 5 分 没有知 情同意书 不得分 3 6 1 制定继承与发扬中医药传统疗法的方案或规划 1 1 没有方案或规划 不得分 3 6 2 对继承与发扬中医药传统疗法采取的鼓励措施 1 1 医院没有继承与发扬中医药传统疗法 鼓励措施 不得分 3 5 医院应当鼓励对中医 药传统疗法的继承与发扬 3 6 3 临床中医药诊疗新技术审批程序及实施情况 1 1 没有审批制度 审批材料 不得分 发现一例已应用的新技术 未经过审 批 扣 3 分 项项 目目考核要点考核要点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得得 分分 4 1 1 专科建设发展规划 工作计划及实施情况 2 2 无规划及工作计划 不得分 有规划 未实施 扣 1 分 具体落实中 工作 有不足 扣 0 5 分 4 1 2 重点中医专科经费的投入 匹配 使用与设备 配置 2 2 无经费投入 不得分 工作有不足 扣 1 分 4 1 制定重点专科建设发 展规划 工作计划 并组 织实施 4 1 3 开设特色门诊 5 个病种或 3 种技术项目 病房 床位数 30 张 3 3 未达标 不得分 无门诊扣 1 分 病 床每减少 10 张扣 1 分 4 2 1 学术 科 带头人的职称 学术水平和学术地 位以及对本专业的学术贡献 2 2 学术 科 带头人为正高级职称 学 会专业委员会委员 对本专业学术有 一定贡献 二级医院为副高以上 一 项不符合扣 1 分 4 2 学术 科 带头人及 人才梯队应能满足重点专 科中医内涵建设需要 4 2 2 科室人才梯队状况 2 2 初 中 高级人员结构合理 有一级 不达标 扣 1 分 4 3 1 对专科技术人员进行中医专科知识培训 2 2 未进行该项培训 不得分 4 3 2 不断提高特色病种诊疗技术水平 2 2 考核医生 3 人 对特色病种诊疗技术 熟悉 每一人不合格扣 1 分 4 3 3 有发挥中医特色的管理措施 并落实 2 2 无措施 不得分 有措施无落实 扣 1 分 4 3 4 老中医药专家作用的发挥 包括师承教育情况 和老中医药专家查房 2 2 资料显示有老中医药专家师承教育 老中医药专家查房 没有不得分 缺 一项内容 扣 1 分 四 重点 四 重点 专科质量管专科质量管 理与持续改理与持续改 进 进 60 分 分 4 3 制定发挥中医特色的 具体措施 并组织实施 4 3 5 有本科独特的中医诊疗方法 本科独特的中医 诊疗方法 3 个 3 3 缺一个扣 1 分 19 51 4 4 1 本科常见病 特色病种诊疗规范与特色技术操 作规程 3 个 3 3 每缺少一个病种扣 1 分 4 4 2 医生 护士在临床工作能熟练运用诊疗规范与 特色技术的操作规程 2 2 现场考核 3 名医生或护士操作 有一 人不合格 扣 1 分 病历中 发现一 例不符合诊疗规范 不得分 4 4 3 专科建设所确定的全部特色病种为本科收治的 前三位病种 2 2 特色病种属于本科收治的前三位病种 有一种不符合 扣 1 分 4 4 制定并不断完善常见 病及特色病种诊疗常规 并在临床工作中执行 4 4 4 临床医生能够熟悉常用方剂不少于 100 首 2 2 考核 3 名医生对常用中药方剂的掌握 情况 1 人不合格扣 2 分 项项 目目考核要点考核要点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得得 分分 4 5 1 本科急危重症的诊疗规范 2 2 有针对本科室急危重症的诊疗规范 3 个 每缺一个扣 0 5 分 4 5 2 配备符合处理急危重症资格与能力的人员与设 施 设备 2 2 负责主持处理急危重症人员的资格为 主治医师以上并经过专业培训 有缺 陷每项扣 1 分 设施 设备应符合抢 救急危重症需要 有缺陷每项扣 1 分 4 5 3 医护人员熟悉急危重症的诊疗规范 医护人员 熟练操作相关抢救设备 2 2 现场考核 3 名医护人员对急危重症诊 疗规范和操作抢救设备的熟悉程度 一人不合格 扣 2 分 4 5 提高处理本专科急危 重症的能力和诊疗质量 在急危重症救治中积极应 用中医药 4 5 4 在急危重症救治中应用中医药率 60 2 2 抽查急诊留观病历 30 份或住院病历 10 份 每低 10 扣 1 分 4 6 1 特色病种辨证论治准确 理法方药一致 2 2 发现一份理法方药不一致不得分 每 份辨证不准确 扣 1 分 4 6 2 三级医师查房作用明显 2 2 三级医师未按时查房 不得分 有指 导意见不明显或无中医内容扣 1 分 缺一级查房 扣 1 分 4 6 3 诊断及鉴别诊断正确性 2 2 首次病程 病程记录中无诊断和鉴别 诊断内容 不得分 内容有缺陷 每 项扣 1 分 4 6 4 检查与治疗的适宜性 合理性 2 2 临床检验 重大检查项目及治疗方案 运用适宜 合理 发现严重缺陷 不 得分 发现一项不合理 扣 1 分 四 重点 四 重点 专科质量管专科质量管 理与持续改理与持续改 进 进 60 分 分 续 续 4 6 提高特色病种的辨证 论治水平 诊断与鉴别诊 断水平 提高检查与治疗 的适宜性以及药物使用的 安全性 合理性 4 6 5 药物治疗的适宜性 安全性 重点是中成药 2 2 中成药辨证使用 抗生素合理使用 20 51 抗生素使用 抗生素使用有无细菌培养与药敏检查结 果的支持 无重复使用情况 每发现一处不合格 扣 1 分 4 6 6 对药物不良反应有安全评估及处置意见 药物 过敏有记载 2 2 对药物不良反应有评估 处理意见和 记载 应记未记 每项扣 1 分 药物 过敏未记载 不得分 4 7 1 提高重点中医专科中医治疗率的措施及实施情 况 重点中医专科治疗率 70 2 2 无具体措施 不得分 每减少 5 个百 分点 扣 1 分 4 7 提高重点专科中医治 疗率 4 7 2 本科特色病种的中医治疗率 80 3 3 有一种不符合扣 1 分 4 8 发挥重点中医专科的 特色优势 积极研发能显 著提高临床疗效的医疗机 构中药制剂 有本专科的中药院内制剂 2 种 病历中有使用记录 或证明使用的资料 3 每减少一种或未使用扣 1 分 无特色 制剂不得分 项项 目目考核要点考核要点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得得 分分 五 五 门门 诊诊 质质 量量 管管 理理 3030 分 分 5 1 门诊工作质量管理 5 1 1 有门诊各项工作质量管理制度 查相关材料 如首诊负责制 转会诊制度 诊断书管理制度 毒麻 药应用的管理等 5 1 2 有等待就诊的病人出现病情变化的抢救方案和 急救措施 5 1 3 门诊病人投诉记录及处理情况 查医疗投诉 与处理的意见并分析原因 5 1 4 对门诊 合理检查 合理治疗 合理用药 有 具体的监控措施 2 2 2 2 缺一项 不得分 无 不得分 现场考核 2 名医务人员对预 案的掌握程度 1 名不合格扣 1 分 无记录 不得分 有记录但无处理意 见及原因分析 扣 1 分 无措施 不得分 抽查门诊病志 5 份 发现一例不合理扣 1 分 21 51 5 2 根据门诊工作需求 合理安排专业技术人员 提高门诊确诊能力 保证 门诊诊疗质量 5 2 1 门诊各级各类出诊医师比例合理 三级中医院 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的 医师比例 70 二级中医院 50 5 2 2 门诊诊疗流程合理 有分诊 导诊服务 病人 就医方便快捷 5 2 3 门诊要求有分诊 候诊区安静 整洁 5 2 4严格执行传染病预检分诊制度和报告制度 3 3 2 2 不达标 不得分 实地检查 发现一处不合格 不得分 实地检查 发现一处不合格 不得分 5 3 规范门诊医疗文书书 写 5 3 1 门诊病案书写符合 门诊病案书写规范 合 格率 90 5 3 2 处方书写符合有关规定和要求 门诊处方合格 率 90 5 3 3 各种检查申请单内容填写完整 合格率 90 4 4 4 抽查门诊病志 30 份 不达标者 不得 分 按 处方管理办法 试行 随机 抽查门诊处方 100 份 不达标者 不 得分 随机抽查门诊检查申请单 30 份 不达 标者 不得分 项项 目目考核要点考核要点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得得 分分 6 1 急诊专业人员相对固 定 60 以上专业人员在急诊科工作超过三年 1 不达标 不得分 六 急诊 六 急诊 质量管理与质量管理与 持续改进持续改进 30 分 分 6 2急诊科独立设置 布 局合理 满足急诊工作 需要 6 2 1 建立 急救绿色生命通道 急诊服务及时 安全 便捷 有效 6 2 2 有危重病人抢救工作制度 执行急诊工作制度 查阅急诊记录 包括急诊登记 急诊观察记录 交接 班记录 急诊病人离科记录等 6 2 3 具有合理的急诊工作流程 包括 分诊 接诊 检查 处理 抢救以及会诊 转诊等环节 6 2 4 急诊科具有功能明确的急诊分区 应设诊室 1 2 2 3 未建立或不通畅 不得分 缺一项 不得分 发现一处记录不全 扣 1 分 实地查看急诊流程 文字材料或图表 无 不得分 少一处 扣 1 分 22 51 观察室 抢救室 6 2 5 检验 放射 输血 药房提供全天 24 小时服 务 6 2 6 检验 心电图 影像常规检查项目 从检查开 始到出具报告时间 30 分钟 6 2 7 急诊留观时间三级医院平均 48 小时 二级医 院 72 小时 2 2 2 一科室未达到规定要求 不得分 一项未达到规定要求 扣 1 分 未达到规定要求 扣 1 分 6 3 急诊抢救工作及时 急危重症患者抢救成功率 较高 6 3 1 现场模拟患者急诊 抽查相关科室急诊 会诊 到位时间 6 3 2 有急诊抢救工作制度及抢救流程 急危重症患 者抢救成功率 三级中医院 80 二级中医院 70 1 2 达不到规定要求 不得分 无急诊抢救工作制度及流程 不得分 急危重症患者抢救成功率每降低一个 百分点扣 0 5 分 6 4 加强急诊及观察病历 的监控与管理 重点检查 与医疗质量和患者安全相 关的内容 制定院内急诊病历 留观病人病历书写规范 并有效 实施 2 无规范 不得分 现场查看急诊病历 5 份 1 份不合格扣 0 5 分 项 目考核要点考 核 内 容分 数评 分 标 准得 分 6 5 急救设备齐备完好 满 足急救工作需要 医务人员 能够熟练 正确使用 6 5 1 查看急诊科抢救室的急救设施 如心电监护仪 除颤 器 呼吸机 洗胃机 气管插管 氧气瓶 负压器 吸痰 器 抢救车等 抽查医务人员实际操作 6 5 2 检查急诊抢救车内急救药品种类 含急诊必备中成药 有效期管理与急救器材 3 2 设备缺 1 项扣 0 5 分 实地考核 2 名急诊 医生使用急救设施 不能正确使用或使用 不熟练 每人扣 1 分 无必备中成药 不得分 有过期药品 不 得分 急救药品 器材不全 扣 1 分 六 急诊质 量管理与持续 改进 30 分 续 6 6 建立并不断完善中医 中西医结合急诊诊疗常规 急诊中医药使用情况 6 6 1 三级中医院查 6 种中医诊疗常规 二级中医院 4 种 6 6 2 检查中医诊疗常规执行情况 6 6 3 急危重症中西医结合治疗率 30 4 3 3 缺一种诊疗常规 扣 1 分 抽查 5 份急诊病志 病志与诊疗常规不符 每份扣 1 分 每降低 5 扣 1 分 23 51 7 1 设置符合效益原则 人 力资源配置专业化 保证临 床工作需要 重点考核专业 技术人员的业务水平 7 1 1 重症监护病房设置与医院功能及规模相适应 有明确 的职能 7 1 2 医护技术人员经过专业培训 满足临床工作需要 2 3 未设置重症监护病房 设置与医院功能与 规模不适应或职能不明确的 不得分 医护人员未经过专业培训的 不得分 实 地抽查考核重症监护病房 ICU 专职医护 人员 3 人 的业务水平 如呼吸机使用等 一人操作不规范 扣 1 分 7 2 医务人员坚守岗位 严 密观察患者病情变化 制定人员岗位职责 并有效执行 查看交班记录和危重病 人观察记录单 2 查看人员岗位职责 无 不得分 交班记 录和危重病人观察记录单记录不及时或不 完善 发现一处扣 0 5 分 7 3 严格执行患者入 出重 症监护病房标准 制定重症患者收入重症监护病房 ICU 进行规范化监护治 疗的标准 2 无标准 不得分 执行有缺陷 扣 1 分 7 4 加强运行病历的监控与 管理 重点检查与医疗质量 和患者安全相关的内容 按时完成病历书写 突出对危重病人处理情况的记录 严 格按规范书写抢救记录 履行预告知义务 提高中医药在 重症抢救过程中的参与程度 4 抽查重症监护病房 ICU 运行病历 5 份 发现一份不合格扣 0 5 分 无中医药参与扣 0 5 分 七 重 症 监 护 质 量 管 理 15 分 7 5 设备 设施以及医技科 室的服务能够保证临床需要 重症监护病房 ICU 应配有呼吸机 所有床位应有监护仪 检验 医学影像 急诊药房等为临床提供保障 2 未达到规定要求 不得分 项项 目目考核要点考核要点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得得 分分 8 1 加强院 科二级管理 8 1 1 科内工作计划及总结 8 1 2 科内提高医疗质量的具体措施 1 2 无计划 不得分 无总结 扣 0 5 分 无措施 不得分 未落实 扣 0 5 分 八 八 非非 手手 术术 科科 室室 质质 量量 管管 8 2 制定并执行常见病及 特色病种中医 中西医结 合诊疗常规 8 2 1 科室有常见病及特色病中医 中西医结合诊疗 常规 8 2 2 科室有常规技术和特色技术操作规范 8 2 3 检查科室人员对诊疗常规及特色技术操作熟练 2 2 3 无专病或前三位病种的诊疗规范 不 得分 无操作规范 不得分 现场考核 3 名医生 一名不合格扣 2 24 51 程度 分 理理 5050 分 分 8 3 加强运行病历的监控 与管理 重点检查与医疗 质量和患者安全相关内容 持续提高诊断 治疗质量 8 3 1 科室有加强病案管理的具体措施 8 3 2