支架植入术治疗颈动脉狭窄的临床观察和护理.doc

支架植入术治疗颈动脉狭窄的临床观察和护理 论文题名：支架植入术治疗颈动脉狭窄的临床 观察和护理 作者简介：马雪露 女 1975年出生 护理本科 主管护 师 安徽省阜阳市人民医院神经内科护士 长 通信地址：安徽省阜阳市人民医院神经内科 （Peoples Hospital of Fu-yang Neuro Medicil ,Anhui,China） MA Xue-lu, 邮编：236003 电话 ：邮箱： 马雪露 云宗金 安徽省阜阳市人民医院神经内科 236003 摘 要 目的: 探讨颈动脉狭窄患者行血管内支架植入术治疗的临床护理。方法: 通过对接受支架置入治疗颈动脉狭窄的 40例患者进行回顾性分析，总结出颈动脉支架植入术的护理体会。结果: 本组均成功植入支架,术中出现心率下降、血压下降4例，术后6例出现穿刺部位皮下瘀斑、血肿，3例血压下降，经治疗护理均痊愈。结论: 术前充分准备，术中密切监护，术后监护和观察对提高手术的安全性和成功率有重要意义。 关键词 颈动脉狭窄;血管内支架成形术;护理 Observation and nursing of patients with carotid artery stenosis undergoing percutaneous transluminal stenting MA Xue-lu, Peoples Hospital of Fu-yang Neuro Medicil ,Anhui,China 236003 Abstract Objective: To observe nursing care of the patients undergoing setenting for carotid artery stenosis.Methods: By analyzing 40 cases of carotid artery stenting patients, sum up nursing experience, reasonable care program.Results: All cases of carotid artery stent placement achieved success, technical success rate was 100% in our study, 4 of patients were found to have bradycardia and decreased blood pressure duing the operation, and 6 subcutaneous haematoma in postoperation. They were all recovered after timely care and treatment.Conclusions: Preoperative adequate preparation, perioperative intensive care and monitoring of vital signs after surgery are of significance in improving the rate of success and safety in operation. Key words carotid artery stenosis; stent angloplast; nurse 颈内动脉病变在脑梗死的发生中起重要作用，两个大样本的研究显示，严重颈动脉狭窄同侧梗死的发病率达90-95%1，同时颈内动脉狭窄是进展性卒中的重要因素2 。脑血管支架植入术是近年来治疗脑动脉病变的一项新技术,可有效预防脑缺血发作及因动脉硬化斑块脱落引起的脑梗死。因其具有微创、并发症低和康复迅速等优点,已越来越受到人们的重视。我院是阜阳市区域唯一能进行DSA及脑血管支架植入术的医院，填补了阜阳市（地区）的“脑血管介入”新技术的空白。现将我院神经内科采取血管内支架置入术治疗颈动脉狭窄护理体会报告如下。 1 临床资料 11 一般资料 40例患者均为我科2009年11月-2012年5月的住院病人，男28例,女12例;年龄6176岁,平均68. 3岁。颈动脉狭窄程度75% 90%; 40例患者都有高血压；脑梗 26 例,TIA 14 例。所有患者均于术前行全脑血管造影，证实颈内动脉不同程度狭窄。 12 手术方法：平卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻后行右侧股动脉置鞘术，全身肝素化，送入8F导引导管置于病变近心端动脉血管，行血管造影再次确认病变部位、狭窄程度和性质。在0.014in超滑导丝导引下，在路图下将保护伞安置于同侧的病变动脉远端，然后沿保护伞的导引钢丝，送入扩张球囊进行预扩或直接支架植入，支架位置放置准确后，在透视下释放支架，造影观察狭窄段扩张情况，必要时再行球囊后扩张，回收保护伞。最后行血管造影,评价支架植入后的血管狭窄段和远侧段的血流情况。 2.临床护理 2.1术前护理 2.1.1心理护理 患者由于对介入治疗不了解，担心手术疼痛及术后效果，顾虑可能的并发症及高昂的医疗费，会产生焦虑、恐惧心理。术前责任护士与主管医师共同全面了解患者病情、心理状况，与患者面对面交流，讲解手术的目的、意义、优点、简要的操作过程，术中及术后的注意事项，介绍介入相关费用、以往成功病例，消除患者思想顾虑。注意医护解释宣教的一致性和规范性。 2.1.2常规准备 所有患者术前常规行心电图、肝肾功能、血糖、凝血功能及头颅CT或MRI、颈部超声、胸部X线等检查。完成神经功能的评定及记录好双侧足背动脉搏动情况以便术前术后对比。术前两天训练患者在床上排尿便，说明术后卧床制动的意义。术前3天常规服用肠溶阿司匹林片100mg/日，氯吡格雷片75mg/日；会阴部、双侧腹股沟备皮，注意检查穿刺部位远端动脉搏动情况，便于术前、术后对比。碘过敏试验，术前6小时禁食水，术前半小时苯巴比妥钠0.2g肌肉注射，术前排空大小便，必要时术前导尿或灌肠。取下项链、义齿和其他饰物防术中伪影影响判断。 2.2术中护理 密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征、血氧饱和度，详细记录心电监护的变化，术中主动与患者交谈,注意其言语情况,密切观察其精神症状。不时询问患者的感受，有无肢体麻木，偏瘫，言语不清等，准确判断患者的病情，做好抢救准备工作。静脉留置针点滴盐酸法舒地尔，预防脑血管痉挛。注射造影剂时及时询问患者有无不良反应，并观察患者皮肤有无潮红、丘疹，以便及时发现造影剂副作用并进行处理。术中经常观察患者静脉通道是否通畅，尤其注意加压输液袋有无滴空，肝素注入时间，适时给予追加肝素；观察颈动脉窦反应，有无低血压，心动过缓。本组术中有4例释放支架后不同程度发生心率减慢、血压下降，心率由63-83次/分钟降到36-48次/分，血压由161-190/93-110mmHg降至 65-105/42-62mmHg，2例心率、血压下降明显者给予阿托品、多巴胺应用后心率恢复正常，血压维持正常范围。 2.3 术后护理 2.3. 1 常规护理 患者术毕回监护病房,给予平卧位,避免头部剧烈活动。嘱绝对卧床休息2448h。严密观察患者病情,注意监测其神志、瞳孔变化,行心电监护及血氧饱和度、血压、心率监护。术后半小时可进食清淡易消化食物，以流汁或半流汁为主，少食产气食物，如牛奶、豆浆等以免引起腹胀，少量多餐。术后大量补液进行水化，鼓励患者多饮水,促进造影剂的排泄。 2.3.2鞘管护理 观察鞘管固定是否良好,严防鞘折断、脱出、移位、污染等。如病情平稳,无不良反应,术后2-4 h协助医师拔除鞘管。拔鞘后局部按压15min，注意按压点在穿刺点上方，如压迫15min后，穿刺部位仍出血很明显，应不间断再按压10 min，完全止血后，再观察几分钟，然后消毒，加盖无菌敷料，用弹力绷带包扎24 h,1-15kg沙袋压迫6 h。指导患者穿刺侧下肢制动24 h,髋关节伸直,防止屈曲。约束带辅助制动可达到安全有效的制动效果【3】。观察穿刺部位有无红肿、渗血、皮下血肿；嘱患者增加腹压时用手按压伤口,以防出血。观察穿刺侧足背动脉搏动情况，与术前对比，注意下肢皮肤颜色与温度、感觉和运动功能,如发现异常立即通知医生处理。 2.3.3术后常见并发症护理 心动过缓及低血压 本组有3例颈内动脉支架植入术后患者出现程度不同的心率血压下降。由于支架刺激颈动脉窦压力感受器所致。脑血管支架植入（特别是 颈内动脉开口处）常并发颈动脉窦反射引起低血压。患者表现为头晕、恶心、无力、面色苍白、四肢发冷，心电监护心率小于50次/分，血压小于90/60mmHg。密切观察患者神志、心率、心律、血压、面色， 每510min测量血压1次,病情平稳后1530min测量1次,根据病情决定停止监测时间。遵医嘱给予阿托品、多巴胺应用。根据血压情况调整多巴胺微量泵泵入剂量和速度，参麦辅助稳定血压。经处理本组术后低血压患者血压24小时后稳定 2例，停用多巴胺。最长1例14天血压稳定，方停用多巴胺。皮下淤血、血肿 与压迫着力点欠准确，按压时间不足及患者穿刺侧下肢未能足够时间制动有关。本组有6例术后出现穿刺部位不同程度淤血、血肿，给予50%硫酸镁湿热敷渐消退。长时间的强迫体位，易引起患者烦燥，血压升高，尿潴留【4】，此例皮下出血患者因不能适应床上排便擅自提前下床活动有关。耐心反复向患者解释制动的原因及重要性,睡眠时用约束带制动。当感到腰背酸痛不适时可背部按摩，进行下肢的被动按摩，以促进血液循环，防止静脉血栓形成。高灌注综合征 见于有严重狭窄和伴有高血压患者，由于狭窄脑动脉突然扩张，颅内血流量明显增多，导致脑过度灌注综合征。主要表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，严重者可发生同侧颅内出血。严密观察患者意识、血压，询问有无不适，发现异常及时遵医嘱调整降压药用量、脱水和对症处理，但血压不能降太低,一般维持在120/70130/80mmHg5。缺血性脑卒中 可发生在手术的各个阶段，动脉斑块的崩解脱落可导致缺血性脑卒中，术后密切观察患者神志、肢体活动等神经功能，发现异常及时汇报，及早的脱水、解痉、给氧十分重要。出血性脑卒中 多见于脑血管高度狭窄的患者在支架置入术后，表现为患者突然昏迷，预后很差。如发现脑出血，立即给予去肝素化、降低血压、脱水、吸氧或手术治疗。肾功能受损 造影剂的高渗性或化 学毒性、抗凝剂的作用可造成血尿，尤其对于高危患者（糖尿病、高血压、肾脏疾病等），术前不使用大剂量脱水剂减少肾脏负担，术后早期嘱咐患者多饮水，适量补液以促进造影剂排出，加强巡视，观察尿量、颜色，及时留取尿常规、肾功能、凝血功能等标本送检。 24 出院指导 嘱患者坚持口服阿斯匹林100mg/d,终身给药,继续服用氯吡格雷片75mg qd,连续3个月。护士必须宣教按时服药的必要性和重要性。术后6周,3个月,一年复查TCD或血管造影。在使用抗凝药的同时要密切监测出凝血情况；保持情绪稳定，避免过度紧张，兴奋，以及情绪波动过大；适度的体育锻炼，预防感冒，保证充足的睡眠。戒烟、戒酒，低脂、低盐饮食，多食蔬菜水果。禁忌作头颈部按摩。 3 结果 本组40例,植入2个支架3例,共计植入支架43枚,所有支架植入均获成功,造影显示管腔扩张满意。术前颈动脉平均狭窄率为82.5%，术后残余狭窄率10%-20%。术后5-10天患者症状及神经功能缺损体征有所改善。4例患者在术中出现心率减慢、血压下降，3例患者术后心率下降、血压下降，给予提高心率升血压等措施症状消失。6例患者术后局部瘀斑，血肿，对症处理后逐渐消散。无下肢动脉搏动消失、伤后感染、静脉血栓形成、颅内出血。患者术后住院(5-17) d。术后随访未出现新发术侧血管相关卒中事件。 讨论 颈动脉狭窄可引起脑血管疾病，随着神经血管内介人技术的发展，颈动脉支架置人术(CAS)是近年来治疗颈动脉狭窄的新技术，血管内支架植入术治疗颈动脉狭窄,是一种安全有效的方法,短期疗效肯定 【6】。但由于介入性诊治术是创伤性的治疗方法，受技术、设备、医务人员素质高等限制，在地市级医院还没有普遍 开展。神经血管介入治疗也是我院神经内科开展的新技术，护理人员通过积极理论学习、技术实践不断总结护理经验，为了保证手术顺利进行，手术全过程的护理工作非常重要。术前我们除完成常规检查外，还做好充分的心理护理及术前指导，针对术中术后需要患者的配合，对患者进行了卧位及床上大小便的训练，指导翻身与下肢活动的方法，讲解卧位的重要性，本组病人术后多数患者习惯床上大小便，极个别不习惯者在按摩、热敷、诱导等方法帮助下多能排出小便。没有因为护理不当而发生出血、血肿、静脉栓塞。术中在导管及导丝推送过程及支架释放中可刺激颈动脉血管发生血管痉挛，造成脑缺血，缺氧，刺激颈动脉窦而致迷走神经兴奋出现心动过缓，血压下降。预防:术中选用合适的支架及准确的支架释放是防止心动过缓及低血压的关键；围手术期消除患者紧张情绪，适量使用镇静剂也是防止颈动脉窦反应的必要因素。对于术后伤口的观察是早期发现并发症的重要内容之一,经股动脉穿刺术后,为避免穿刺局部出血形成血肿,穿刺点均予加压扎。术后返回病房交接患者术中有无并发症发生、伤口出血、止血、凝血情况是术后观察的重点；本资料显示局部穿刺点皮下血肿是最常见和最容易出现的并发症，在以后的护理中应给予足够的重视。 CAS是神经内科非常重要的诊疗手段，对于某些疾病如脑血管狭窄，脑动脉瘤，以及某些脑肿瘤的诊治具有不可替代的价值，因此要求护理人员必须适应新技术的发展， 做好术前准备、术中监护和抢救、术后观察和护理，增加风险管理意识，预防和处理好各种可能的并发症可增加手术的安全性，密切关注患者的任何细微变化，做好详细记录，以便及早发现各种先兆症状，及早报告医生，并积极配合处理。促使患者及早康复。 参考文献 1 MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients