危险化学品生产企业安全生产许可证延期申请书_6147 (1)

危险化学品生产企业安全生产许可证申 请 书申请企业 申请类别 新领、换证 受理编号 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 江苏省安全生产监督管理局监制填 写 说 明一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。 二、封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。三、本申请书中 “隶属企业”是指申请企业隶属的上一级法人或委托法人单位。“申请企业”是指按照危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法第三条规定，申请领取安全生产许可证的企业。四、危险化学品生产企业申请安全生产许可证，填写“申请企业”和“申请企业意见”栏；有隶属企业的，需填写“隶属企业”栏。变更申请的企业，需填写相应的变更事项。五、“所属区域”栏，填写经设区的市级以上人民政府批准的五、表格中“成立日期”栏，填写上级单位或工商部门批准成立的日期；“隶属企业”、“申请企业”的“名称”栏，填写工商登记名称；“企业类型”栏，按照关于划分企业登记注册类型的规定（国统字201186号）划分的企业登记注册类型填写。六、本申请书中所涉及的最终产品、中间产品和原料是指列入危险化学品目录的危险化学品，该产品或其主要成份符合化学品命名通则(GBT23955-2009)的中文化学名；“危险货物编号”按危险化学品目录填写。七、本申请书中“生产能力”填写该产品年设计生产量（吨）；是否重点监管危险化学品是指总局下发的八、本申请书中“危险化学品的生产工艺系统简况”栏，“工艺系统简况”是指产品所使用的生产工艺及主要生产设备，可用工艺流程框图表示，且需注明各工艺过程中的主要危险因素和主要生产设备。本栏为一产品一表，多产品的须另增加表格。九、本申请书中“危险化学品的生产原料登记表”栏的“生产原料”，应填写主要原料。 十、本申请书中“危险化学品贮罐、仓库区基本情况表”栏，“在厂区的位置”填写贮罐区、仓库在厂区的具体方位；“所处功能区”在“工业区、农业区、商业区、行政办公区、交通枢纽区、科技文化区、水源保护区、文物保护区”中选择填写。企业基本情况隶 属 企 业主要负责人申请企业名 称主要负责人注册地址邮政编码生产场所地址产权占地面积(m2)建筑面积(m2)所属区域城乡分类代码化工集中区名 称 成立日期营业执照号联系电话企业类型从业人员数 量专职安全生产管理人员数量分管安全负 责 人安全管理部门负责人注册安全工程师数企业性质上年固定资产净值(万元)上年销售收入(万元)原安全生产许可证书编号原安全生产许可证有效期申请企业意见主要负责人(签名)： (单位盖章)年 月 日申请的许可范围(最终产品)品 名UN号生产能力(吨/年)是否重点监管危险化学品备注申请的许可范围(中间产品或副产品)品 名UN号生产能力(吨/年)是否重点监管危险化学品备注危险化学品生产工艺系统简况产品名称最终产品中间产品副产品技术来源设计单位资质等级涉及的危险化工工艺工艺系统简况(工艺流程简图和主要设备情况):采取的自动控制措施:生产原料登记表品 名UN号年消耗量(吨)日常最大储量(吨)备 注危险化学品贮罐区基本情况登记表贮罐区名称在厂区的位置所处环境功能区贮罐区面积(m2)贮罐数(个)两罐间最小间距(m)有无防护堤防护堤内面积(m2)有无消防通道贮罐序号容积(m3)贮存物质最大贮量 (t)物质状态进出料方式投用时间危险化学品重大危险源基本情况重大危险源级别重大危险源备案号构成重大危险源各子单元名称主要安全监测监控措施危险化学品仓库区基本情况登记表仓库区名称在厂区的位置所处环境功能区库区面积(m2)库房数 (个)相邻库房最小间距(m)库房情况序号贮存面积(m2)火灾危险性类 别贮存物质最大贮量(t)物质状态投用时间危险化学品重大危险源基本情况重大危险源级别重大危险源备案号构成重大危险源各子单元名称主要安全监测监控措施申请企业自我评价表序号项目自 我 评 价 内 容评价结果1规划布局是否符合国家产业政策是否符合当地县级以上（含县级）人民政府的规划、布局新企业是否在当地政府规划的专门用于危险化学品生产、储存区域内总体布局是否符合国家相关标准、规范的要求危险化学品生产装置或者储存危险化学品数量构成重大危险源的储存设施，与规定的八类场所、设施、区域的距离是否符合有关法律、法规、规章和国家标准或者行业标准的规定2企业厂房、作业场所储存设施和安全设施、设备、工艺建设项目是否经具备国家规定资质的单位设计、施工、制造和施工建设化工生产装置是否由具备资质的专业设计单位设计 是否采用国家明令淘汰、禁止使用和危及安全生产的工艺、设备生产工艺是否安全可靠涉及危险化工工艺、重点监管危险化学品的装置是否装设自动化控制系统涉及危险化工工艺的大型化工装置是否装设紧急停车系统涉及易燃易爆、有毒有害气体化学品的场所是否装设易燃易爆、有毒有害介质泄漏报警等安全设施生产区与非生产区是否分开设置，并符合国家标准或行业标准规定距离危险化学品生产装置和储存设施之间及其与建（构）筑物之间的距离是否符合有关标准规范的规定3职业健康是否有相应的职业危害防护设施是否为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品4重大危险源是否按规定进行重大危险源辨识和安全评估、分级重大危险源安全监测监控体系和控制措施是否符合规定要求重大危险源的安全设施和安全监测监控系统是否定期检测、检验重大危险源中关键装置、重点部位是否明确责任人或责任机构，并定期进行安全检查重大危险源所在场所是否设置明显的安全警示标志重大危险源的应急管理是否符合规定要求是否对重大危险源按规定逐项登记建档重大危险源是否按规定向安监部门备案5安全管理机构设置是否设置安全生产管理机构配备专职安全生产管理人员数量6安全生产责任制是否建立全员安全生产责任制，并保证每名从业人员的安全生产责任与职务、岗位相匹配安全生产责任制是否以企业文件形式正式发布序号项目自 我 评 价 内 容评价结果7规章制度是否制定至少包括实施办法第十四条规定的十九项制度是否以企业文件形式正式发布是否定期修订8操作规程是否根据危险化学品的生产工艺、技术、设备特点和原辅料、产品的危险性编制岗位操作安全规程是否以企业文件形式正式发布是否定期修订9从业人员安全教育和培训主要负责人、分管安全负责人和安全生产管理人员是否取得安监部门颁发的安全资格证分管安全负责人、分管生产负责人、分管技术负责人、专职安全管理人员是否都具备规定的专业、学历要求配备的注册安全工程师数量特种作业人员数量特种作业人员取得特种作业操作证数量其他从业人员是否按规定经安全教育和培训并考核合格10安全投入是否按规定提取和使用安全生产费用是否按规定为从业人员缴纳工伤保险费11危化品登 记是否及时进行危险化学品登记是否为用户提供化学品安全技术说明书和化学品安全标签12应急管理是否按照国家有关规定编制、修订危险化学品事故应急救援预案并报安监部门备案是否建立应急救援组织或者明确应急救援人员是否配备必要的应急救援器材、设备设施生产、储