头皮裂伤的清创缝合.ppt

头皮裂伤的清创缝合 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科于兰冰 头皮解剖层次及结构 头皮覆盖于头颅穹隆部 前方与面部 后方与后颈部皮肤及皮下组织相连 在额 顶 枕部共分为皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下层及颅骨骨膜5层 头皮前三层彼此连接很紧密 皮肤 厚而致密 生有头发 皮肤内含有大量毛囊 皮脂腺和汗腺 血管和淋巴丰富 伤后和手术后愈合能力强 皮下组织 含有许多纵行的纤维结缔组织束 将皮肤与帽状腱膜紧密连在一起 不易分离 此层内有丰富的血管和神经 因血管被致密纤维束所隔离 故头皮受伤时血管断裂不能自行收缩而出血较多 当皮下感染或发生血肿时 由于组织致密的限制 不易扩散 故患者感觉疼痛较剧烈 当头皮裂伤时 临床上常将此三层视为一层缝合 帽状腱膜 为颅顶肌的一部分 其前部为额肌 后部为枕肌 中间是连接额 枕肌的坚韧之帽状腱膜帽状腱膜向两侧成一薄层 在颧弓上方与颞筋膜融合 与皮肤连接紧密而与下面的骨膜连接疏松 头皮裂伤如未伤及帽状腱膜 则伤口不裂开 如伤口裂开较宽 则表示已深达帽状腱膜层 头皮缝合时 必须将此层缝合 以减轻张力 帽状腱膜下层 为一薄层疏松结缔组织 又名蜂窝组织层 头皮易从此层撕脱 当外伤出血或化脓感染时 极易扩散到整个间隙内 此层中有许多直接与颅内静脉窦相通的导血管 颅外感染可经此层扩展到颅内 颅骨骨膜 骨膜与颅骨紧贴 除在骨缝处附着紧密外 其余黏附较松 容易自骨面剥离 当外伤致骨膜下出血时 骨膜下血肿局限在一块颅骨的范围之内 全层头皮撕脱伤使颅骨外露 可造成骨坏死 宜采用转移皮瓣加以覆盖 以保护颅骨 颞部头皮解剖层次及结构 颞部的软组织分为皮肤 皮下组织 颞浅筋膜 颞深筋膜 颞肌和骨膜6层 颞筋膜很坚韧 上附于颞上线 下附于颧弓 颞肌较发达 颅顶软组织血管和神经 头皮下组织富于神经供应 多与血管伴行 常将其分为前 侧 后3组 颅顶软组织血管和神经前组 前额部头皮的血液由眼动脉发出的滑车上动脉和眶动脉供应 有同名静脉伴行前额头皮的感觉由三叉神经第一支的滑车上神经和眶上神经支配 颅顶软组织血管和神经侧组 额顶颞部头皮的血液由颈外动脉终支颞浅动脉供应 在颧弓根部是颞浅动脉的主干 并分出额支和顶支 分别供应额部及顶部的头皮区 外伤出血时可以压迫止血 有同名静脉伴行 并回流到颈外静脉 颞部头皮的感觉由三叉神经下颌支的耳颞神经支配 颅顶软组织血管和神经后组 枕部头皮的血液由颈外动脉的耳后动脉和枕动脉供应 同名静脉与之伴行 枕大神经 枕小神经和耳大神经支配顶后部和枕部的头皮感觉 头皮裂伤 头皮裂伤可有锐器或钝性致伤物所造成 头皮组织断裂 伤口深浅不一 形态也各不相同 锐器伤创缘整齐 形态规则 钝器伤创缘参差不齐 形态不规则 或有部分组织缺损 若帽状腱膜也断裂 则创口成哆开状 头皮裂伤的特点 新鲜裂伤在短时间内常出血较多 严重时可发生休克 急诊时必须注意止血和抗休克治疗 对出血较多者 应立即用无菌纱布填塞伤口后加压包扎 或直接用大角针暂时间断全层缝合头皮 以做到尽快止血 头皮裂伤时如帽状腱膜未裂开 则血管不易回缩 出血不易自行停止 若帽状腱膜与头皮同时裂开 则伤口呈哆开状 此时伤口出血反而减少 裂开的伤口内头发 帽子碎片或泥沙等异物 容易造成伤口感染 且感染可经导血管而进入颅内 头皮裂伤的清洁和消毒处理 至少将伤口周围8cm的头发剃光 用肥皂水刷洗 清洁伤口周围皮肤 并擦洗伤口周围的血块和泥沙等 用0 9 氯化钠先冲洗伤口周围皮肤 随后再冲洗伤部 并将伤口内的游离头发 泥土及其他异物清除干净 用消毒纱布擦干创伤周围皮肤 先用乙醚浸温湿的纱布片涂擦伤口周围 再以碘酒 乙醇分别消毒伤口周围 也可直接用高效碘 碘伏 消毒伤口周围皮肤 如不仅有头皮损失 而且有颅骨骨折和脑组织损失 则损伤已超出头皮损失范围 须按相应颅脑损伤的原则进行处理 头皮裂伤的清创缝合 简单头皮裂伤 简单的头皮裂伤 可用0 5 普鲁卡因或1 利多卡因进行局部浸润麻醉或阻滞麻醉 数分钟后即可进行清创 缝合 对刀刃伤等创缘锐利的伤口可在局部麻醉后直接缝合 对创缘不整齐的伤口 头皮创缘不可切除过多 只切除1 2mm一窄条即可 检查伤口内有无头发 布屑 泥沙等异物 彻底予以清除 然后分层缝合帽状腱膜和皮肤 头皮裂伤的清创缝合 简单头皮裂伤 如皮肤缺损不能分层缝合时 可用垂直褥式缝合 以增加创缘的接触面 如对合困难 可潜行分离两侧帽状腱膜下层 一般向各方分离3 4cm即能将1cm宽的头皮缺损缝合 如缺损过多 可用 s 形切口 减张切口或转移皮瓣等方法缝合伤口 供皮区可行一期或二期植皮术 如骨膜有缺损 则用转移皮瓣或半厚植皮覆盖裸露的颅骨面 以免发生颅骨坏死 头皮裂伤的清创缝合 复杂头皮裂伤 车祸等所致的头皮软组织损失有时看起来要比实际严重 只要将仍有生机的头皮组织提起来清理一下 即可正确估计损伤程度 看出实际损伤的头皮软组织情况 在清理过程中恢复损失组织的正常位置 然后用缝线固定 修整 头皮撕脱伤 机器将头发卷入或强大暴力拉扯头发 将大片头皮自帽状腱膜下层撕脱 撕脱处常在帽状腱膜与颅骨骨膜之间 但有的部分骨膜也可被撕脱 甚至连同额肌 颞肌 一侧或两侧耳廓 上眼睑等也一并撕脱 头皮撕脱伤的病人可发生大量出血 常伴有休克 现场急救 头皮撕脱伤常有较大头皮血管的断裂 如颞浅动脉 眶上动脉 枕动脉等的断裂而造成大出血 此时应立即予以止血处理 可用大块无菌棉垫 纱布等压迫创面 并加压包扎 有动脉活动性出血者可用止血钳钳夹止血 但如果适合行撕脱头皮自体再植者 对血管的出血切不可用止血钳钳夹 以免损伤血管而影响血管吻合的成功 应积极防治失血性休克和创伤性休克 撕脱的头皮应在初步清洁 消毒后置于无菌 无水及低温密封条件下保存 并随同伤者一起送往有治疗条件的医院进行救治 头皮撕脱伤 头皮撕脱未完全脱离 且有血管供应时 可在剃发 彻底清洁 消毒处理后 细致清创 剪除失活 挫碎的头皮软组织 将撕脱头皮放回原处 分层缝合 皮下放置橡皮片或皮管引流 然后创面加压包扎 头皮撕脱伤 头皮完全撕脱 但挫伤并不严重 保护良好 创面干净 且血管无严重扯拉损伤 此时应立即行自体头皮再植术 可分别将撕脱的头皮和头部伤口清洁 消毒处理 撕脱头皮的头发尽可能剪短 消毒后将其放入冰肝素林格液中清洗 寻找头皮主要血管 如颞浅动静脉 眶上动静脉 耳后动静脉等 选择1 2条直径较大的动静脉 头部创面清创时尽可能保留正常的头皮血管 选择与撕脱头皮对应的动静脉 在显微镜下行血管端 端吻合 吻合的动脉直径必须大于1mm 吻合部位必须是从正常头皮中分离出来的无血管内膜损伤的动静脉 且至少吻合1条头皮动静脉 否则吻合的成功率较低 头皮撕脱伤 若头皮静脉损伤严重 无法进行吻合时 可行自体静脉移植术 最常采用的是大隐静脉和颈外静脉等 头皮血管吻合后必须确保至少有1条动脉和1条静脉吻合通畅 若撕脱头皮颜色转红 创面出现渗血 则说明吻合口通畅 头皮血液恢复供应 缝合固定撕脱的头皮时应避免吻合血管的扭曲或牵拉 以免影响吻合血管的血流通畅性 缝合完毕后皮下置皮管负压引流 轻加压包扎 头皮撕脱伤 术前必须注意血压 脉搏 保持呼吸道通畅 防止失血过多 对有明显肺部疾患 心脏病 周围血管病变 肾脏疾病以及进行性糖尿病患者应考虑是否能够耐受较长时间的血管吻合手术 术前应给予止痛剂 破伤风抗毒素和抗生素 头皮撕脱伤 如头皮撕脱伤挫裂严重 不能进行清创 缝合时 可将撕脱的头皮切薄 制成中厚皮片 植于颅骨外的骨膜上 缝合厚加压包扎 撕脱的头皮挫伤和污染严重 骨膜未撕脱 但挫伤的头皮已不能再用 做皮瓣或筋膜转移又不可能 此时可于病人大腿取中厚皮片作游离植皮术 头皮撕脱伤 撕脱头皮处的颅骨已破坏 颅骨外露 撕脱的头皮已污染失活而不能再用 此时可行大网膜移植联合植皮术 剖腹取自体大网膜 结扎切断左胃网膜动静脉 保留右胃网膜动静脉以备血管吻合用 将游离大网膜置于利多卡因肝素液中轻轻挤揉 然后铺盖于颅骨表面 将右胃网膜动静脉与颞浅动静脉吻合 四周与头皮的皮下软组织缝合固定 如颞浅静脉损伤严重 无法作吻合者 可取自体大隐