职工医保就诊管理规定.doc

2 0 X XYOUR LOGOYour company name职工医保就诊管理规定姓名：XXX部 门：XX部职工医保就诊管理规定根据市城镇职工基本医疗保险制度实施办法(试行)制定本规定。参保人员就诊须持市社会保险经办机构制发的城镇职工基本医疗保险证、基本医疗保险病历处方手册和基本医疗保险Ic卡(以下简称基本医疗保险证卡)。医疗费用按市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法执行。门诊住院一、参保人员在选定的定点医疗机构和定点零售药店就诊、购药时须持基本医疗保险证卡。定点医疗机构接诊、定点零售药店售药时，必须验证施治和售药，并在基本医疗保险病历处方手册中记载病情，填写一式三联(存根、取药、结算)专用处方并签章。定点医疗机构、定点零售药店依据结算联同市社会保险经办机构按市城镇职工基本医疗费用结算管理暂行办法结算。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药所发生的医疗费用，除符合特殊规定外，市社会保险经办机构不予支付。二、就诊、购药发生的医疗费必须符合国家和省、市基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目的范围和给付标准。三、参保人员住院，三日内持基本医疗保险证卡、入院通知单、市基本医疗保险住院登记审批表，到市社会保险经办机构办理审批手续。(一)住院时个人应按医院规定，预交一定的押金，并同时交押基本医疗保险证卡。出院时，由定点医疗机构同职工结清住院医疗费中个人自负部分。(二)年度内一次住院时间超过三个月的，除特殊病种目录范围的病种外，视为二次住院，个人再次负担按医院等级依次降低100元起付标准的金额。医疗费用采用年度累加计算支付的办法核算。住院时间跨年度的医疗费用下年度首次住院结算，由于医疗机构不合理因素造成同一病种15日内再次住院，其第二次住院费用全部由第一次住院就诊的医院(三)一次住院医疗费用在XX元以内的，个人负担(含起付标准)最多不超过总医疗费的40，医疗费用低于起付标准的全部由个人负担。(四)连续参保时间不满一年所发生的住院医疗费用，统筹金最高支付10000元。四、年度内住院医疗费用达到封顶线，还需继续治疗的，须办理大病救助医疗保险审批手续。出院30日内，持基本医疗保险结算资料、医疗费用明细表、发票，到市社会保险经办机构按大病救助医疗保险的规定报销。五、囡急诊在非定点医疗机构救治的三日内持基本医疗保险证卡、急诊证明、病历，到市社会保险经办机构办理审批手续，未经批准的，医疗费用由4A负担。待病隋稳定后需继续治疗的，必须转入定点医疗机构。特检特治六、患特殊病种目录范围内疾病，需在门诊、社区卫生服务机构医治时，应持主治大夫出具的疾病诊断证明、病历，到市社会保险经办机构办理审批手结，发生的医疗费用按规定标准报销。七、因患瘫痪、肿瘤晚期等疾病到定点医疗机构就医有困难需住家庭病床的，应持基本医疗保险证卡、家庭病床审批表，到市社会保险经办机构办理审批手续。八、门诊医治特殊病种目录范围内的疾病，需采用高新技术检查、特殊治疗时，由主诊医师填写特检、特治审批表科主任签字后，报市社会保险经办机构审批，费用个人先负担20再按规定报销。住院需特检特治的，由主任医师和患者本人或家属签字后，可检查治疗，费用个人先负担20再按规定报销。九、安装人工器官、器官组织移植，必须由主任医师建议，主管院长签字后，填写特检、特治审批表，报市社会保险经办机构市批。购买器官的费用由个人负担。医疗费用按规定标准报销。异地治疗十、出病情或医疗设备限制需转外地治疗的，必须由三级医院建议，医保科开具转院介绍信，填写异地治疗审批表，经省卫生厅确认，报市社会保险经办机构审批，医疗费个人自付20后再按规定比例报销。未经批准发生的医疗费用全部自负。十一、异地安置的退休人员相因公驻外地工作一年以r的职工，个人医疗帐户资金拨给个人管理，结余旧己。应由统筹基金支付的医疗费由用人单位持基本医疗保险证号、发票、病历(复印件)、处方等资料，按季报送市社会保险经办机构核报。核报标准以上年度本市同类人员人均医疗费为准，首次返还80，待复核后在三个月内付清剩余20。十二、在国内因公出差、探亲假期间，住院须在县级眦t医院治疗，医疗费原则上按一地一处核报，由用人单位按季汇总并同时将基本医疗保