第八讲骨科特殊体征.ppt

骨科常见特殊体征介绍 体征 signs sign physicalsign 是机体疾病的客观证据 是医生在检查病人时所发现的异常变化 医生通过体格检查 运用物理诊断的知识和技能 发现和辨别正常所见和有临床意义的体征 作出疾病的初步诊断 骨科疾病的体征繁多 名称也很多 如 方肩 餐叉样畸形 剪刀步态等等 每个人的阅历 经验不同 有些体征大家很熟悉 但有些体征比较少见或者名称比较生避 在平时工作中 对一些常见的熟悉的体征 看一眼便很容易辨别 也不难作出疾病的诊断 有的体征 看见一次 终生难忘 有的体征 只在书上见到描述过 却没有真正见过 即使无意中在工作中碰到 可能也不容易联想到 甚至有的体征 名称连听也没听说过 体征对疾病的诊断的帮助有多大 不必多说 餐叉样畸形 典型colles骨折者伤手呈餐叉样畸形 是桡骨远端 距关节面2 5cm以内的骨折 常伴有远侧骨折断端向背侧倾斜 前倾角度减少或呈负角 典型者伤手呈餐叉样畸形 1814年abrahamcolles首先详细描述此类骨折 故命名为colles骨折 它是最常见的骨折之一约占所有骨折的6 7 类风湿手 足 幼儿手指畸形 蜘蛛样指 趾 马凡综合征 marfan ssyndrome 是先天性结缔组织异常的最常见的遗传性结缔组织病变 临床表现 主要有躯体异常 如体格细高 四肢及指 趾 细长 被称为蜘蛛样指 趾 眼晶休脱位 关节松弛 心脏大血管病变 如主动脉根及升主动脉瘤样扩张以及急性或慢性主动脉内膜破裂 形成夹层动脉瘤 另外 尚有硬脑脊膜扩张 高腭弓 漏斗胸或鸡胸以及肺和神经系统畸形等一组综合征象 但是 这一综合征的临床表现可以是不完全的 仅有心脏大血管的典型表现者 被称为隐性马凡综合征 formefruste 值得注意的是此综合征中心血管的病变 是造成患者死亡的主要原因 拇指屈入手掌 握拳后拇指尖端可自手的尺侧露出 称为steinberg征阳性 海豹手 掌腱膜挛缩症 痛风 胸廓出口综合征 颈肋 先天马蹄内翻足 脊柱侧弯 o型腿和x型腿 肘内翻畸形 肩锁关节脱位 肩锁和喙锁韧带完全断裂 有钢琴键体征 x线像显示锁骨外端完全移位 喙突与锁骨之间的距离与对侧相比明显增大 根据tossy和allman的分类 肩锁关节脱位可分为七度 i度肩锁韧带完好 可能只表现为疼痛 肩锁关节相对稳定ii度肩锁韧带完全断裂 喙锁韧带仍保持完好 故肩锁关节前后不稳 上下活动稳定 iii度肩锁喙锁韧带完全断裂 肩锁关节不稳定 iv vii由iii具体发展而来 iv度锁骨远端向后上方向明显脱位 远端插入斜方肌 v度斜方肌和三角肌都被撕裂 锁骨后上脱位更加明显 vi度锁骨远端先前下脱位 可达喙突下 vii度不仅有肩锁关节脱位 而且合并有胸锁关节脱位 治疗 i ii型可采用肩周带固定和早期的功能锻炼 i ii型引起的持续的疼痛和肩锁关节创伤后退行性关节炎可通过锁骨远端切除解决 iii的治疗一直有争论 国外文献显示保守治疗和手术治疗的疗效相仿 保守治疗甚至在活动范围和关节强度上好于手术组 iv v vi型属于绝对不稳定一定要手术治疗 手术方式可采用跨肩锁关节的固定 锁骨钩 喙锁关节固定 螺钉 喙锁韧带重建 锁骨远端切除等方法 肩关节脱位 杵状指是由于指甲根部体积的增大 压之如海绵状 甲板与手指长轴之间角度改变 用指甲在患者海绵状的甲床上撞击所得到的感觉是最好的鉴别方法 病变进一步加深 手指可变为鼓搥状 杵状指可见于 慢性化脓性肺病纤维化性肺病支气管癌间皮瘤心脏病 细菌性心内膜炎和紫绀性心脏病 慢性炎症性肠炎和肝病甲状腺性杵状指原因不清 这些疾病许多与动静脉短路相关 一种有吸引力的解释为 在肺部 巨核细胞的碎片未能进一步转变为血小板而聚集于末梢毛细血管床 这些血小板生长因子刺激血管增生 并随后出现杵状指 这也解释了为何杵状变在脚趾发生较少 因为从肺到脚的路途长 巨核细胞碎片在途中被破坏 多指 趾 畸形 并指畸形 镜像手畸形 漂浮指 幼儿双足先天性多趾 少趾畸形 特纳综合征 turnen ssyndrome 属于先天性发育不全 性染色体异常 核型为 染色体单体 45 xo 或嵌合体 45 xo 46 xx或45 xo 47 xxx 两个性染色体中的一个全部或部分丢失所致的性染色体异常 常呈现女性表型 特纳综合征在活产女性婴儿中的发病率约为1 4000 99 的45 x在妊娠早期流产 80 活产新生儿的x单体来自母亲 父系x染色体丢失最常见 婴儿患者可在手 足背部出现明显的淋巴水肿 颈后部淋巴水肿使皮肤皱褶消失 然而有较多女性症状轻微 典型先天性卵巢发育不全综合征特征为 矮小身材 颈蹼 颈后发际低 上睑下垂 胸部二乳头距离宽 多发性色素沉着痣 第四 掌 跖骨短 指端有螺纹状皮纹 指甲发育不良 主动脉缩窄 肘部斜角增加 肾脏异常及血管瘤比较常见 偶尔会有消化道毛细血管扩张 伴肠道出血 智力低下较少见 但一些患者感知能力不足 表现在考试成绩略降 数学方面尤为明显 90 的患者由于性腺发育不全 青春期不能发育 乳房发育不全 无月经初潮 雌激素替代疗法可使青春发育 卵巢被纤维性条索取代 不能产生卵子 约5 10 的年轻女性有自发性月经来潮 极少数有生育能力 所有性腺发育不全者 都需进行细胞遗传学分析和y染色体特定探针检查 以排除携带y染色体的嵌合型 这些患者通常为女性表现型 伴程度不等的特纳综合征表现 性腺恶变的风险很高 特别是发生性腺母细胞瘤 所以 当诊断明确时 宜行预防性性腺切除术 1938年特纳 h h turner 医师曾记载7例小儿发育不全 翼状颈 肘外翻并有原发性无月经的女性疾病 后来就以特纳的名字来命名这个综合征 马凡综合征 marfan ssyndrome 蜘蛛样指 趾 眼晶状体半脱位关节松弛侧弯 斜颈指以头向患侧斜 前倾及面部变形为特点 少数为脊柱畸形引起的骨性斜颈 视力障碍的代偿姿势性及颈部肌麻痹导致的神经性斜颈外 一般指一侧胸锁乳突肌挛缩造成的肌性斜颈 猿手正中神经损伤后 手部大鱼际肌萎缩 手部扁平 钮扣指畸形又叫大锤状指 为 区指伸肌腱中央束断裂 伸肌腱外侧束向掌侧滑脱 造成伸指时dip过伸 pip屈曲的畸形 锤状趾多发生于第二趾多亦可发生于第三趾或第四趾 发病原因甚多 有的是先天性 但大多数是由于穿着不合适的鞋子所致 特别是尖头短小带高跟的鞋 使足趾紧紧 挤在一起 姆趾发生外翻畸形 第二趾被挤至坶趾背面 跖趾关节过伸 近端趾间关节 强度屈曲与远端趾间关节过伸 第二趾的近端趾间关节的背面皮肤 因长期磨擦售压迫 形成鸡眼或滑囊 前者往往发炎而蔓延至趾间关节 形成化脓性关节炎 严重者可形成骨髓炎 拇外翻 拐杖手 先天性巨指症 反向生长的脚 三只手臂 足底长出 乳头 巴西当地报纸描述了这样一位奇特的女子 一位22岁女子向医生寻找治疗诊断 在她的左足底长出奇特乳头 在这种乳头旁长有叶脉网隙和毛发 对这块皮肤的显微镜检测显示 奇特乳头 上长有滤泡 分泌腺和脂肪腺 临床和组织病理学机构诊断这是一个临时性乳房组织 也被称为 假乳头 这是首次报道的人体脚底能长出乳头的医学案例 干性坏疽 注 图片为清洗伤口时所照 白色泡沫是双氧水 扁平足足纵弓塌陷 足跟外翻 前半足外展 横弓塌陷 足底前部形成胼胝 左足巨型趾 小儿环状束带 左股后横纹肌肉瘤 匙状甲又叫反甲 特点是指甲中央凹陷 边缘翘起 指甲变薄 表面粗糙有条纹 常见于缺铁性贫血和高原疾病 先天性蹼颈 膑骨前囊炎 关节脱位 肘关节脱位 先天性髋关节脱位aliss征阳性 翼状肩 鹰觜滑囊炎结节和类风湿手 腱鞘囊肿 垂直距骨 高弓足 足下垂 糖尿病足 神经纤维瘤病又称 加利福利亚海岸 形容其牛奶咖啡斑边缘光滑 鸡胸 拇外翻 左 双足第二跖骨头下胼胝体形成 右 骨性关节炎 类风湿性关节炎 sle 慢性痛风石 银屑病关节炎 滑膜软骨瘤病是关节的骨膜或滑膜囊 腱鞘内所发生的软骨性 纤维软骨性或骨软骨性小体 临床上以关节疼痛 肿胀 关节交锁或出现捻发音为主要表现 滑膜软骨瘤病特征为周身大关节易受累 以膝关节为著 临床表现以关节疼痛 异物感多见 受累大关节的滑膜表现增生 形成多数带蒂的突起 游离端的细胞化生为软骨小体 些小体与滑膜相连 但以后可随时脱落 形成关节腔内游离体 手术亦可见关节囊内带蒂小骨块 数个至数十个大小不等 灰白色 质硬 滑膜表面可见许多大小不等的黄色结节 坚硬透明 关节腔内可见中等量微黄色积液 关节囊外生长带蒂骨块手术少见 滑膜软骨瘤病病理学检查发现软骨细胞常增生活跃 核肥硕或呈双核 极易误诊为软骨肉瘤 治疗原则为手术切除体 摘除关节腔内游离体 如若滑膜肥厚水肿且并有多个结节附着时 应同时做滑膜切除手术 但关节功能难以恢复正常 骨化性肌炎 myositisossificans 为进行性骨质结构于肌肉 结缔组织内沉积所引起的肌肉硬化 趾 拇畸形的一种疾病 病因 剧烈运动或外伤可引起肌肉出血 骨膜剥离和骨膜下血肿形成 多数病人血肿吸收 但亦可继发血肿机化和骨化形成 最终引起受累肌肉相应关节僵直和残废 特别多见于肘关节 全身肌肉均可累及 先天性斜颈可能就是分娩时胎儿颈部肌肉出血机化所致 其多见的临床表现为 骨骼肌及软组织的肿胀 疼痛或关节功能障碍 x片检查可见肌肉内有羽毛状钙化 临床上要与骨肿瘤等相鉴别 治疗上可待骨化性肌炎成熟 即稳定不再发展时手术切除 恢复关节的功能 前段时间 发现神经外科那些有颅脑损伤并四肢骨骼 肌肉损伤的患者常发生骨化性肌炎 因为他们只重视神经系统而忽略了四肢损伤的处理 术中冰冻结果 右大腿 病变处为增生纤维组织 细胞丰富可见核分裂相 其间可见巨细胞和反应性增生骨组织 增生性肌炎可能 腰椎骶化 x线腰骶椎 包括骨盆 正位摄片 有助于确定腰椎骶化或骶椎腰化 castellvi等将腰骶移行椎分为四种类型 i型为大的三角形横突 宽度至少19mm 单侧者为ia型 双侧者为ib型 ii型为大的横突与骶形成假关节 单侧为iia型 双侧为iib型 iii型为横突与骶骨骨性融合 单侧为iiia型 双侧为iiib型 iv型为混合型 一侧横突与骶骨形成假关节 另一侧为骨性融合 正常s3骶孔平小骨盆环 由此向尖端方向确定s2和s1孔 若s1以上有椎间隙则为骶椎腰化 髋关节脱位必须有强大的外力才能引起脱位 脱位的同时软组织损伤亦较严重 且常合并其它部位或多发损伤 因此患者多为活动很强的青壮年 一般分为前 后及中心脱位3种类型 三种类型中以后脱位最为常见 如图 体征 活动受限 患肢缩短 髋关节呈屈曲 内收 内旋畸形 可在臀部摸到脱出的股骨头 大粗隆上移明显 脊髓性肌萎缩症是最常见的致死性神经肌肉疾病之一 是由于脊髓前角细胞运动神经元变性 导致患者近端肌肉对称性 进行性萎缩和无力 最终导致呼吸衰竭甚至死亡 居致死性常染色体遗传病第二位 此病可分i ii iii三型 型 又称重型 急性型 婴儿型 患者在出生六个月内即出现症状 病患之四肢及躯干因严重肌张力减退而呈现无力症状 颈部控制 吞咽及呼吸困难 哭声无力 肌腱反射消失 一般在两岁前就会因呼吸衰竭而死亡 夏克氏关节病 各种感觉神经系统病变所引起的关节病变统称为charcot关节病 也称作神经营养障碍性关节病 临床表现 主要表现为疼痛和关节活动受限很少而关节肿胀和破坏非常明显 关节肿胀 畸形 不稳定和活动过度 扪之有囊性感 也可触及活动性硬块 局部痛觉减退和丧失 深反射消失 肱二头肌长头腱断裂大力水手征 软骨发育不全 脊髓脊膜膨出 爱一唐综合征 ehlers danlossyndrome 先天性结缔组织发育不良综合征又称爱一唐综合征 ehlers danlossyndrome 伸展一血管脆性增强综合征 全身弹力纤维发育异常症 弹力过度性皮肤 印度橡胶皮肤等 为先天性结缔组织缺陷病 本征根据不同临床类型 其遗传方式不同 多数是常染色体显性遗传或隐性遗传 部分为性联遗传 v型 主要缺陷表现在胶原纤维的缺乏 弹性纤维增加 弹性硬蛋白异常而致皮肤弹性过强 皮下血管脆性增加所引起的出血性疾病 临床上主要表现为皮肤弹性增加 关节活动过度 皮肤和血管脆性增加 外伤后出现假性肿瘤等四大主要特征 1 皮肤弹性过度 易变形 在皱折部位拉起皮肤然后放松 皮肤可迅速恢复至原来位置 有时伴 拍击声 皮肤柔软 摸之有绒样感 轻度外伤可引起明显血肿 并形成葡萄干样假瘤 伤口愈合级慢 愈后遗留大而萎缩的疤痕 在外伤性脂肪坏死处形成硬的皮下结节 2 关节过度伸展 活动过度 肘和膝关节伸张超过180 拇指可向手背弯曲接触前臂 其他指向背侧弯曲也可超过40 轻者仅局限于捐 趾 关节 严重者可累及肩 肘 髋 膝等四肢大关节 影响步态或造成关节脱臼 脊柱也可累及形成后侧凸 畸形足亦有报告 在儿童还观察到肌发育不良和肌张力下降 3 常有消化道反复出血 静脉曲张及动脉瘤或静脉瘘 大动脉破裂可致死亡 4 眼部常有血肿形成 巩膜呈蓝色 眼底有血管纹 严重者有视网膜剥离而致失明 5 患者身材矮小 有特征性面容 如眼眶宽 鼻背扁平 凸颌 垂耳 眼内眦赘皮 部分患儿可伴成骨不全 弹力纤维假黄瘤和marfan综合征 6 常伴有单发性或多发性疝 肠粘膜出血坏死可形成自然穿孔 脑和其他血管可自发破裂 造成骤死 部分患儿有先天性心脏病 根据症状和遗传方武 可将本病征分为8个类型 i型皮肤 关节症状显著 又称重型 ii型为轻型 ii型以关节伸展过度为主 可伴有心脏瓣膜病变 以上三型均为染色体显性遗传 iv型为静脉曲张或动脉瘤型 以血管损害为主 常由于大出血或肠破裂而危及生命 其遗传方式不明 v型与轻型同 但为性联遗传 vi型为眼部症状表现突出 常伴脊柱侧凸 vii型以关节松弛为主 常有大关节半脱臼 viii型以进行性普通性牙周炎 导致牙槽骨吸收 过早脱牙 鉴别诊断1 皮肤松弛症 皮肤松驰呈皱褶悬挂 无皮肤和关节的过度伸展 2 tuner综合征 表现皮肤关节松弛 但有颈蹼 侏儒性幼稚和性发育不良等 3 marfan综合征 可有大关节过度伸展和脱位 眼和心血管异常 可见特征性蜘蛛指 桡骨远端巨细胞瘤 多发性内生性软骨瘤病是一种罕见的先天性疾病 发病特点为长骨内持续的软骨非矿物