外科补液ppt课件.ppt

1 水 电解质代谢及酸碱平衡失调外科补液原则 2 第一节水 电解质代谢 体液 水分 溶质 电解质和非电解质 体液平衡 含量 分布 组成均处于相对恒定状态 动态平衡 3 体液的含量 成年男60 52 体重百分数 女50 47 新生儿80 14岁后50 60 4 体液分布1 细胞内液体重40 血浆5 2 细胞外液体重20 功能性细胞外液组织间液15 无功能性细胞外液结缔组织水3 经细胞水 脑脊液 关节液 消化液等 1 5 血浆中电解质的组成 6 正常人24小时水分摄入量和排出量 7 电解质的调节 钠 是细胞外液中的主要阳离子 是细胞外液中渗透压的主要维持物 8 钾 98 在细胞内 细胞外液中量少但重要 肾对钾的调节能力很低 9 氯 碳酸氢根 HCO3 与 Cl 相互起增减 代偿作用 HCO3 为碱储 对维持酸碱平衡起重要作用 10 第二节水 电解质代谢失调 11 12 高渗性脱水 原发性脱水 缺水 缺钠 血清钠 细胞外液是高渗状态 病因 进水量不足 高温下劳动 鼻饲高浓度要素饮食 排出量 高烧 多汗 气管切开等 细胞外液渗透压 细胞内水分 组织间隙 细胞内脱水 脑功能障碍 抗利尿激素 13 临床表现 口渴 粘膜干燥 皮肤弹性 眼窝凹陷 尿少比重高 体温 治疗 饮水进食 静脉输入5 葡萄糖 尿量 比重 后 补入NS和K 14 高渗性脱水临床分度 15 低渗性脱水 慢性缺水 继发性缺水 缺水 失钠 血清钠 细胞外液呈低渗状态 病因 体液丢失 呕吐 长期胃肠吸引 慢性肠梗阻等 饮入大量白开水 输入大量5 葡萄糖 细胞外液渗透压 细胞外水 细胞内 细胞水肿 抗利尿激素 16 临床表现 轻度缺钠 疲乏 头昏 尿量正常 比重低 血清钠130 140mmol L 中度缺钠 食欲不振 血压不稳 直立性虚脱 皮肤弹性减退 尿量减少 血清钠120 130mmol L 重度缺钠 感觉迟钝 少尿 昏迷 血清钠 120mmol L 17 治疗治疗先补等渗盐水 严重病例应补高渗盐水 18 等渗性脱水 急性缺水 混合性脱水 外科临床最常见 失水 缺钠 血清钠 渗透压均在正常范围 病因 大面积烧伤 消化液大量丢失 肠梗阻 肠瘘 腹膜炎等 19 临床表现 高渗性脱水 低渗性脱水的混合表现 粘膜干燥 皮肤弹性 头昏 尿少 BP 血清钠130 150mmol L 20 治疗 以平衡盐溶液补充血容量常用乳酸复方氯化钠溶液 静脉输入3000ml 有脉搏细速 BP 1500ml 无明显血容量 表现 21 脱水性质的鉴别 22 23 24 25 26 低钾血症 血清钾 3 5mmol L 病因 摄入不足 长期禁食损失过多 胃肠造瘘 呕吐 利尿剂和碱中毒分布异常 葡萄糖 胰岛素输入 转移至胞内 降高血钾一种方法 27 临床表现 缺钾三联征 神志淡漠 肌肉无力 神经 肌肉兴奋性降低 腹胀 肠鸣音减弱 消化道平滑肌兴奋性降低 心音低沉 T波低平 U波 28 治疗 补钾 注意点 争取口服 见尿补钾 浓度适宜 滴入勿快 控制总量 29 高钾血症 血清钾 5 5mmol L 症状 肌肉乏力 软瘫 房室传导阻滞 室颤 心搏骤停 T波高尖3 原因 组织释放 入血多 肌肉损伤 红细胞溶解 内钾外移 排钾障碍 排出少 肾功能不全 补钾过快 医源性 浓度 液量及速度4 治疗 停用含钾药物 使转入细胞内 加速排泄 积极防治心律失常 透析治疗 30 低钙血症 血钙 2mmol L 8mg dl 病因 急性胰腺炎 肠瘘 甲状旁腺功能不全 神经肌肉兴奋性 口周指尖麻木 手足搐搦 肌肉抽动 治疗 纠正病因 补钙 31 第三节酸碱平衡维持 正常血液呈弱碱性 PH值7 35 7 45 血液缓冲系统 HCO3 H2CO3 20 1 肺的调节 CO2的排出加快或减慢 肾的调节 H 的排出 32 第四节酸碱平衡失调 酸中毒 PH值7 45 33 34 代谢性酸中毒 病因 腹膜炎 休克 肠瘘 肠梗阻等 表现 呼吸深而快 呼气带酮味 面部潮红 常伴脱水症状 治疗 针对病因 纠正脱水 碱性溶液静注 碳酸氢钠等 35 代谢性碱中毒 病因 幽门梗阻 输入碱液 低钾血症 利尿药 表现 手足搐搦 碱性尿或反常性酸性尿 CO2CP PH值 HCO3 治疗 输入NS 或5 GNS 补钾严重者 PH值 7 65 氯化铵口服或盐酸稀释液静滴 36 呼吸性酸中毒 病因 呼吸道梗阻 肺气肿 肺炎 肺外伤 治疗 解决通气 改善功能 37 呼吸性碱中毒 病因 过度通气或ARDS前兆 治疗 减少CO2排出或呼吸机控制 38 39 临床酸碱平衡失调的几项指标 外科补液原则 每日补液量 生理需要量 额外丧失量 1 2已丧失量还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度 考虑是否给予营养支持 补液成份包括 水 钠 钾 氯 碳酸氢根和能量等 生理需要量生理需要量 对于标准50kg病人 除外其他所有因素 一般禁食情况下 每天生理需要水量为2000 2500ml 人体每日正常基础生理需要量为 100ml kg 10kg 50ml kg 10kg 25ml kg 以后每个10kg 那么 对于一个70KG的病人来说 他的生理需要量就是 100ml kg 10kg 50ml kg 10kg 25ml kg 70 20 kg 2750ml注意 是在没有其他损耗的情况下 额外丢失量1 指特别的丢失 胃肠减压 腹泻 肠瘘 胆汁引流 各种引流管 呼吸机支持 经呼吸道蒸发增多 2 体温 大于37摄氏度 每升高一度 多补3 5ml kg d 另外科补液总量可用一个简单公式计算 总量 体重 kg 50ml kg包括生理需要量及额外损失量 如手术病人术后引流液丢失 术后发热丢失等 注意 补液计划需个体化 精细化制定 不能生搬硬套公式 根据病人其他内科疾病 重要的如糖尿病 心功能不全 肾功能不全 肝功能不全等 来调整补液的量和质根据病人的实际病情 对液体的需要等调整液量 如低血压 尿量少 等低容量的情况 适当增加补液 注意改善循环 补液内容 晶体液 电解质 常用 葡萄糖盐水 等渗盐水溶 平衡盐液等 胶体液常用 血 血浆 右旋糖酐等 补热量常用10 葡萄糖盐水 碱性液体常用5 碳酸氢钠或11 2 乳酸钠 用以纠正酸中毒 补液方法 补液程序 先扩容 后调正电解质和酸碱平衡 扩容时 先用晶体后用胶体 补液速度 先快后慢 通常每分钟60滴 相当于每小时250ml 注意 心 脑 肾功能障碍者 高龄患者补液应慢 补钾时速度应慢 抢救休克时速度应快 应用甘露醇脱水时速度要快 安全补液的监护指标 中心静脉压 CVP 正常为5 12cm水柱 CVP和血压同时降低 表示血容量不足 应加强补液 CVP增高 血压降低 表示心功能不全 应减慢补液并应用强心药 CVP正常 血压降低 表示血容量不足或心功能不全 应做补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250ml 若血压升高 CVP不变 为血容量不足 若血压不变 而CVP升高为心功能不全 安全补液的监护指标 颈静脉充盈程度 平卧时静脉充盈不明显 表示血容量不足 充盈明显甚呈怒张状态 表示心功能不全或补液过多 脉搏 补液后脉搏逐渐恢复正常 表示补液适当 若变快 变弱 预示病情加重或发生心功能不全 尿量 尿量正常 每小时50ml以上 表示补液适当 其他 观察脱水状态有无缓解 有无肺水肿发生 有无心功能不全表现等 外科补液原则1 水与钠盐代谢紊乱补液原则2 钾盐代谢紊乱补液原则3 钙 镁补液原则4 能量与营养补液 低渗性失水补液原则钠 17mmolNa 1gNacl 1 正常人日需量约4 5gNacl 0 9 Nacl溶液500ml 2 低钠血症需额外补足的钠量 mmol 血钠的正常值 142mmol L 血钠测得值 mmol L kg 0 6 女性为0 5 当天先补1 2量 正常日需量4 5g 补钠量 高渗性失水补液原则1 尽早去除病因 补足充足的水2 尽量经由消化道补液 不能进食或病情严重时可经由静脉补液 通常用5 葡萄糖溶液或0 45 氯化钠溶液 补水量 ml 血钠测得值 血钠的正常值 142mmol L kg 4计算所得补液量不宜一次补充以免发生水中毒 一般分两日补充 此外 需补充当日需要量 等渗性失水补液原则1 外科最常见类型2 去除病因 减少水钠继续丢失3 如若有早期休克表现 说明细胞外液严重不足 丢失体重的5 可先静脉滴注等渗盐水或平衡盐溶液3000ml 60kg计算 如无血容量不足征象可先补充上述液体1 2 2 3 补充失水量 注意 尚需补足日需量2000ml及氯化钠4 5g 单纯补充等渗盐水有高氯性酸中毒危险 补钾要点钾 25mmolK 1g钾 1 91g氯化钾 1 钾代谢特点是多吃多排 少吃少排 不吃也排 2 肾脏每日固定的排钾量 加上皮肤发汗和大便排钾一般失量75mmol 3g钾 6g氯化钾 3 补钾和补氯化钾不是一回事 4 不宜过早 见尿补钾 5 不宜过浓 静脉滴注液含钾浓度一般不超过0 3 指氯化钾 受到挑战 6 不宜过快 7 不宜过多 最好不要超过日补钾量 6gK 8 可口服尽量口服 安全 禁止静推 补钾量计算1 轻度缺钾 血清钾3 0 3 5mmol l 需补钾100mmol 大致相当于氯化钾8g 注意100mol钾是3 9g 如果用氯化钾补大概要8g 可见补钾和补氯化钾不是一回事2 中度缺钾 血清钾2 5 3 0mmol l 需补钾300mmol 相当于氯化钾24g 3 重度缺钾 血清钾2 0 2 5mmol l 需补钾500mmol 相当于氯化钾40g 需要注意的是这些钾不是一天补足的 要分3 4天补足 所以临床上有补钾3 6 9的学说 指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾3g 中度缺钾一天额外补充氯化钾6g 重度缺钾一天额外补充氯化钾9g 如果病人不能进食还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾6g 如果能吃 但吃的不够 酌情加生理量 补钾原则尽量口服 见尿补钾 关于补钾浓度及速度的进展氯化钾浓度不能超过0 3 是长期共识 完全正确 一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池 这个理论的根据在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停 但近年来由于微量泵补钾的出现 规定补钾浓度出现了瓶颈 实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度 因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的 第7版内科学Page822 速度 一般静脉内补钾以20 40mmol h 氯化钾1 5 3 0g h 为宜 不能超过50 60mmol L 浓度 如以常规静脉滴注法补钾 静脉液体以含钾20 40mmol L 氯化钾1 5 3 0g L 为宜 对需要限制补液量或不能口服补钾的严重低钾患者 可采用精确的静脉微量泵以较高浓度的含钾液体行深静脉或插管微量匀速输注 高钾血症 血钾 5 5mmlo L 处理 1 停用一切含钾的药物或溶液2 降低血钾浓度 1 促使K 转入细胞内 1 静脉注射5 NaHCO3溶液50 100ml 2 25 葡萄糖溶液100 200ml 25g 50g糖 没5g糖加入1u正规胰岛素 必要时可以3 4小时重复用药 3 对于肾功能不全 输液受限 则10 葡萄糖酸钙100ml 11 2 乳酸钠溶液50ml 25 葡萄糖溶液400ml 加入胰岛素20u 作24h缓慢静脉滴注 2 阳离子交换树脂 口服 消化道吸附 3 透析疗法 血钾大于6 0umol L 一般只有肾功能不全的患者需要 3 对抗心律失常 10 葡萄糖酸钙溶液20ml静脉滴注 钙低钙 10 葡萄糖酸钙10 20ml静推 必要时8 12小时后再重复注射 高钙 低钙饮食 补充水分镁低镁 25 硫酸镁0 25ml Kg静脉输注 如60kg 60 0 25 15ml25 硫酸镁 高血糖 切记不能降太低 急症临床上使用胰岛素 静推 静滴 微泵 肌注 看需要 低血糖1 轻者速给糖类食物或饮料2 不能口服或症状严重者立即 静推50 葡萄糖40ml 继以5 10 葡萄糖滴注 3 对补充葡萄糖无明显反应者可能为 长期低血糖 低血糖伴有发热者 内分泌机能减退的低血糖 能量及营养补充能量及营养生理基础 禁食24小时后 肝糖原即被耗尽 而肌糖原仅能被肌肉本身所利用 于是 体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给 每日约需耗损蛋白质75g 体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响 出现体重下降 抵抗力减弱和肌无力等 能量及营养日需要 热能 能量 25 30Kcal Kg 千卡 kg 手术 消耗状态系数稍增大任何一种氨基酸含氮量都是16 临床上 氮 热量 比 1 150 1 25 按1 150计算为最少 佳日需要氮量 1g葡萄糖含4千卡路里Kcal 1g蛋白质含4千卡路里Kcal 1g脂肪酸含9千卡路里Kcal 能量及营养在气温18至25摄氏度时成年男子的基础需要量为1kcal kg hr 即24kcal kg d妇女比男子低2 12 中等手术或创伤后代谢可增高10 体温升高1摄氏度时能量需求约增加13 一般原则至少供应30kcal kg d 变动范围可为30 40kcal kg 24hr 营养不良时则应达45kcal kg d 以达到较好的正氮平衡 高分解代谢时则应达50 60kcal kg d 能量及营养在计算热卡时 我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡 NPC 即糖和脂肪所提供的能量 每天葡萄糖的供给量不宜超过300g 400g 约占总能量的50 60 脂肪占总热量1 3 1 2 约35 50 虽然 g蛋白质产热4kcal 但氨基酸是不计算在总热量内的 因为补充氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其它生理活性物质的 不是用来提供能量 氨基酸需要量0 8 1 2g kg d单独输注氨基酸 起不到促进蛋白合成的作用 因为外源性氮被作为能量消耗了 氨基酸和葡萄糖应同时滴注 以保证氨基酸能为机体所充分利用机体不能储存氨基酸 过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担 对脑 肝脏 肾脏功能造成损害 脂肪乳脂肪占总热量1 3 1 2 约35 50 1g脂肪产生9Kcal热量 临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算 除复方脂溶性维生素外 不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中 特别是高浓度的电解质溶液 以免影响脂肪微粒的稳定性 总结 能量