透析患者高血压的治疗策略 ppt课件.pptx

透析患者高血压治疗策略 透析患者高血压的发病率高 一项在美国2535名透析患者中展开的调查显示 高血压的患病率高达86 1 AgarwalR etal AmJMed 2003 115 291 297 透析患者高血压的发病率高 一项针对全国28个省市2001例血液透析患者的调查显示 中国透析患者的高血压发病率高达81 5 2 中国人民解放军肾脏病专业协作组 中国血液净化2005 4 5 235 238 心脑血管疾病是我国透析患者死亡原因之首 全国透析移植登记报告显示 51 的透析患者死于心脑血管疾病 中华肾脏病杂志 2001 17 2 77 78 51 30 16 3 4 高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险 血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加 K DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients AmJKidneyDis2005 45 Suppl3 S1 153 5 降压治疗显著降低透析患者心血管事件 心血管死亡及全因死亡风险 血压每降低4 5 2 3mmHg 降低相应事件达 HeerspinkHJL etal Lancet2009 373 9668 1009 1015 6 透析患者高血压治疗的目标值 透析前血压目标 140 90mmHg透析后血压目标 130 80mmHg K DOQIWorkgroup AmJKidneyDis2005 45 4Suppl3 S1 S153 7 透析患者高血压的发生原因 钱家麟 中国血液净化 2007 6 1 3 4 邹贵勉 邹和群 器官移植内科学杂志 2011 6 3 117 122 8 透析患者高血压的非容量依赖性因素 RAS系统交感神经系统 9 透析患者RAS系统活性增加 10 透析患者RAS系统激活是其血压升高的重要机制之一 透析超滤 肾动脉灌注压 刺激球旁细胞 RAS活性 肾素分泌 戴军 梅长林 中国血液净化2007 6 1 5 8 交感神经活性亢进在ESRD患者常见 这与血管阻力和血压升高有关 可能的机制 尿毒症代谢产物活化了肾脏内化学受体起了重要作用 活化这些化学受体导致神经反射 沿传入旁路到中枢神经系统 使交感神经传出张力升高 交感神经兴奋性增加 其末梢释放儿茶酚胺增多 从而引起小动脉和静脉收缩 心输出量增加 使血压升高 透析患者交感神经系统活性亢进 钱家麟 中国血液净化 2007 6 1 3 4 11 增加透析频率 肌肉交感神经活性 MSNA 显著降低 而减少透析频率则恢复MSNA 推测 透析次数增加 交感神经刺激因子或交感神经抑制因子结论 该机制是独立于RAS系统之外的交感神经亢进发病机制 透析高血压患者存在交感神经激活 NeumannJ etal JAmSocNephrol2004 15 2902 2907 MSNA肌肉交感神经活性 MSNA MSNA 12 透析患者高血压管理的重要因素 透析患者高血压除容量依赖外 应该控制RAS和抑制交感兴奋ARB可同时抑制RAS 降低交感神经活性 13 透析高血压患者应该选择RAS抑制剂 透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节 应当选择抑制肾素 血管紧张素系统的药物如ACEI和ARB类 因为它们能够更大程度逆转左室肥厚 减少交感神经兴奋 降低脉搏波速度 可改善内皮功能 并减轻氧化应激 K DOQIWorkgroup AmJKidneyDis2005 45 4Suppl3 S1 S153 14 残余肾功能 1残余肾功能对于透析患者意义重大 残余肾功能 RRF 是指肾组织毁损后健存肾组织的滤过 重吸收和内分泌功能 残余肾清除率比腹膜清除率在总清除率中的作用更重要 因其不仅有清除小分子 中分子毒素及未知毒素等功能 也有内分泌功能 钟慧等 中华肾脏病杂志 2007 23 7 413 416 尿素 肌酐清除 中分子毒素清除 促红细胞生成素 炎性反应钠 磷及水排出 营养不良 心脏肥大 心衰 动脉粥样硬化 血管和瓣膜钙化 心血管事件和总病死率 15 肾小球内压 Ravera etal JASN 2006 17 S98 S103 动脉压 110mmHg 50mmHg AngioII AngioII 肾小球囊 肾小球压力增高 微量白蛋白尿高度过滤 传入 传出 20mmHg 16 阻断RAS肾脏保护作用机制 肾小球 包曼氏囊 入球小动脉 出球小动脉 肾小球内压下降白蛋白排泄率下降 阻断RAS的肾内效应 入球小动脉阻力下降 出球小动脉阻力上升 肾小球毛细血管内压升高 系统血压正常或升高 慢性肾损害肾脏血液动力学改变 17 Ang 导致肾脏纤维化 生长因子 TGF PDGF CTGF细胞因子 IL 6 TNFa炎症趋化因子 MCP 1 RANTES OPN其他 PA1 Metalloproteinases ECM聚积 蛋白尿 细胞增殖 炎症 炎症细胞激活和募集 AngIl 趋化作用 炎症细胞 炎症趋化因子 MCP 1 RANTES粘附分子 VCAM 1细胞因子 生长因子 肾脏细胞 系膜 小管上皮 间质成纤维细胞 肾脏纤维化 Hypertension2001 38 635 8 ECM生成降解 18 残余肾功能带来更多生存获益 香港一项前瞻性观察研究 纳入246例ESRD腹膜透析患者 患者按照是否伴有残余肾功能 GFR 1ml minper1 73m2 分为2组 在30 8个月随访期 残余肾功能组与无残余肾功能组的死亡率分别为28 和50 5 p 0 005 2年存活率为89 7 和65 p 0 0012 WangAY etal NephrolDialTransplant 2005 20 396 403 19 残余肾功能的保护手段 避免使用肾毒性药物控制血压造影剂肾病血液透析中消毒液残留和血压波动新观点早期使用ARB对RRF的保护 20 RAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能 一项随机 开放 对照研究 60位腹透患者随机分入雷米普利组或对照组 不治疗 随访12月 结果显示 治疗12月 雷米普利组与对照组残余肾功能下降分别为2 07vs3 00mL minper1 73m2 p 0 03 雷米普利组较对照组显著延缓残余肾功能下降平均为0 93mL minper1 73m2 LiPK etal AnnInternMed 2003 139 2 105 112 21 RAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能 一项观察性研究 纳入191例维持血透患者 均采用降压治疗 包括RAS抑制剂 ACEI或ARB CCB 利尿剂等 结果显示 在持续使用RAS抑制剂组的残余肾功能存在曲线显著高于非持续使用RAS抑制剂组 P 0 042 ItohY etal TherpeuticApheresisandDialysis2012 16 6 554 9 22 2高血压是左心室肥厚 LVH 的独立高危因素 BellaJN etal AmJCardiol2001 87 1260 1265 23 24 LVH是心脑血管事件的独立高危因素 Kannel EurHeartJ1992 13 SupplD 82 88 VerdecchiaPetal Circulation2001 104 2039 2044 高血压伴LVH患者卒中风险显著上升 年龄校正5年发生脑血管事件可能性 3024181260 220 177 133 90 80 107 133 160 左心室质量 g m2 24小时平均血压mmHg 25 强效降压逆转LVH可降低心脑血管事件 Verdecchiaetal Circulation1998 97 48 54 26 LVH消退 LVH持续 事件 新发冠心病 心肌梗死或心绞痛 卒中 短暂性脑缺血 主髋动脉阻塞性疾病 视网膜动脉栓塞 因心力衰竭入院 肾功能衰竭需要透析 强调亚临床靶器官损害对高血压人群的总体心血管风险进行分层评估的必要性 前瞻性研究LVH 10年心血管风险 20 Framingham人群研究LVH 10年心血管风险 20 男性 CASE J研究LVH 10年心血管风险为24 作为亚临床靶器官损害 LVH是心血管高危风险的标志治疗原则靶器官出现不可逆损害或心血管事件发生前 尽早起始药物治疗 超声心动图确诊 LVH是高血压患者心血管高危风险的标志应尽早起始降压药物治疗 2009年欧洲高血压指南再评价 27 ARB可更有效逆转LVH 0 5 10 15 20 利尿剂 受体阻滞剂 ACEI CCB ARB LVMI变化 P 0 05 Klingbeil etal AmJMed2003 28 P 0 01 P 0 05 8 6 8 10 13 2013ESH ESC高血压指南高血压伴LVH是ARB的强适应症之一 2013ESH ESC高血压指南推荐以下高血压使用ARB 高血压合并左心室肥大 高血压合并微量蛋白尿 高血压合并肾功能异常 高血压合并心梗史 高血压合并心衰 高血压合并房颤 高血压合并ESRD 蛋白尿 高血压合并代谢综合征 高血压合并糖尿病 29 3 心衰是高血压患者最常见的致死原因 一项对500名血压未得到控制的患者进行的20年随访显示 50 的患者死于心衰 PapademetriouV etal JClinHypertens 2004 6 10suppl2 14 17 30 高血压患者心衰发生率高 Framingham心脏研究显示 高血压显著增加心衰的风险 PapademetriouV etal JClinHypertens 2004 6 10suppl2 14 17 LevyD etal JAMA1996 275 1557 1562 31 透析患者心衰患病率高达27 侯凡凡等 中华医学杂志 2005 85 7 458 463 LVH 左室肥厚 CHF 充血性心力衰竭 CAD 冠状动脉疾病 LAD 大血管动脉粥样硬化性疾病 透析患者心血管疾病患病率 32 2013ESH ESC高血压指南高血压伴心衰是ARB的强适应症之一 2013ESH ESC高血压指南推荐以下高血压使用ARB JournalofHypertension2013 31 1281 1357 高血压合并左心室肥大 高血压合并微量蛋白尿 高血压合并肾功能异常 高血压合并心梗史 高血压合并心衰 高血压合并房颤 高血压合并ESRD 蛋白尿 高血压合并代谢综合征 高血压合并糖尿病 33 4 我国房颤的流行病学 对中国14个省市29079人抽样调查显示 我国房颤总患病率为0 77 根据1990年标准人口构成标准化后患病率为0 61 男性房颤总患病率高于女性 p 0 013 年龄分组 岁 周自强等 中华内科杂志 2004 43 7 491 494 34 SavelievaI250 369 372 CH研究 全部房颤 CH研究 新发生房颤 Framingham研究 Manitoba随访研究 Wilhemsenetal 多项研究显示高血压显著增加房颤风险 房颤风险增加比例 与无高血压患者相比 高血压患者房颤风险显著增加 35 透析患者房颤发生率高 一项观察研究 纳入168例维持性血透患者 结果显示 透析患者房颤发生率高达7 14 显著高于普通人群 在透析患者中 房颤发生率随着年龄增长而增加 在透析患者中 房颤发生率随着透析年限增长而增加 许雪强等 临床医学工程 2008 15 12 33 35 36 房颤增加高血压患者心脑血管事件 0 5 10 15 20 25 全因死亡 心血管死亡 心脏猝死 卒中 窦性心律 心房颤动 窦性心律 心房颤动 全因死亡 心血管死亡 心脏猝死 卒中 WachtellKetal JAmCollCardiol2005 45 705 711 37 高血压合并房颤患者心血管事件和死亡风险危险比 N 3347 HYVET研究房颤增加高龄高血压患者心脑血管死亡风险 AntikainenR BeckettNS etal 2006 38 如何更有效预防房颤发生 房颤的上游治疗一级预防 减少新发房颤 二级预防 减少房颤复发如何更有效降低心脑血管事件 房颤的下游控制最大程度地降低脑卒中 心衰和死亡风险 房颤综合防治面临的挑战 抗心律失常药物疗效有限 致心律失常作用 抗凝治疗应用比例 50 39 SavelievaI CammAJ ClinCardiol Inpress 高血压左心室肥厚左心房增大心房颤动脑卒中心衰 上游治疗旨在控制高危因素预防房颤发生 40 2013ESH ESC高血压指南高血压伴房颤是ARB的强适应症之一 2013ESH ESC高血压指南推荐以下高血压使用ARB JournalofHypertension2013 31 1281 1357 高血压合并左心室肥大 高血压合并微量蛋白尿 高血压合并肾功能异常 高血压合并心梗史 高血压合并心衰 高血压合并房颤 高血压合并ESRD 蛋白尿 高血压合并代谢综合征 高血压合并糖尿病 41 ARB预防房颤患者的心房电重构 42 荟萃分析 ARB显著降低房颤发生风险 1 21510ARB有效对照组有效 JAmCollCardiol 2005 45 1832 9 43 哪种降压药物推荐用于透析患者 抑制RAS系统的药物例如ACEI或ARB是首选 因为它们能很大程度的逆转LVH 降低交感神经的活性 降低脉搏波传导速度 可改善血管内皮功能 并可能减少氧化应激 C 降压药物最好在夜间服用 因为这样可以减少血压的夜间骤升以及减少在透析前的早上服药引起的透析前低血压 C 对于难治性高血压 须考虑降压药物的透析率 C 11 K DOQIWorkgroup AmJKidneyDis 2005 45 4Suppl3 S1 153 哪种降压药物推荐用于透析患者 中国临床诊疗指南肾脏病学分册 指出 对于有心血管并发症的慢性肾衰竭患者 降压药物宜首选肾脏保护作用方面循证医学证据最充分的药物首选ARB ACEI 除了降压作用外 还可以减轻左心室肥厚 降低蛋白尿 抑制肾脏纤维化 降低交感神经兴奋性等作用 12 临床诊疗指南肾脏病学分册 哪种降压药物推荐用于透析患者 透析患者高血压治疗流程图 调整生活方式以获得干重 第一步 未达到目标血压 BP 140 90mmHg 起始药物选择 第二步 高血压未合并其他特别适应证 高血压合并其他特别适应证 1级高血压 BP140 159 90 99mmHg 开始使用ACEI或ARB 2级高血压 BP 160 100mmHg 开始2药联合治疗 通常为一个ACEI或ARB和一个CCB 治疗其他特别适应证的药物 未达标 第三步 第四步 添加 阻滞剂或可乐定 寻找次要原因若没有添加米诺地尔 11 K DOQIWorkgroup AmJKidneyDis 2005 45 4Suppl3 S1 153 哪种降压药物推荐用于透析患者 6 LevinNW etal KidneyInt2010 77 4 273 84 推荐用于透析患者的降压药物的评估标准降压疗效在透析患者中的药代动力学耐受性独立的心保护作用其它保护作用 氯沙坦有效降低血透患者血压 一项在血透高血压患者中进行的为期12个月的研究显示 氯沙坦有效降低血透患者24小时动态血压 13 MitsuhashiH etal Atherosclerosis2009 207 186 190 动态血压 mmHg P 0 05vs 基线 氯沙坦有效降低血透患者血压 一项在血透高血压患者中进行的为期12个月的研究显示 氯沙坦有效降低血透患者日间和夜间血压 日间血压 mmHg 夜间血压 mmHg 13 MitsuhashiH etal Atherosclerosis2009 207 186 190 P 0 05vs 基线 氯沙坦有效降低血透患者血压 一项针对CAPD患者的开放性研究显示 氯沙坦100mg有效降低非卧床腹膜透析患者的血压 14 PedroAA etal JClinPharmacol2000 40 389 395 SBP DBP 血压 mmHg 氯沙坦逆转透析患者左室肥厚 一项在伴左室肥大的透析患者中展开的为期6个月的随机双盲研究显示 氯沙坦较依那普利 氨氯地平可更有效地消退ESRD患者LVH 15 YasunobuShibasakietal Nephron2002 90 256 261 p 0 0339 p 0 9003 p 0 0257 ARB对于透析患者的心保护作用 一项在透析患者中展开的开放性随机对照研究显示 ARB类药物显著降低透析患者的心血管事件发生率达49 降低全因死亡的发生率达36 17 SuzukeH etal AmJKidneyDis2008 52 501 506 氯沙坦在透析患者中无需调整剂量 氯沙坦的药代动力学在透析患者中不会发生显著性改变 应用时无需调整剂量 18 SicaDA etal ClinPharmacokinet2000 38 6 519 526 氯沙坦在血透患者中药代动力学解读 氯沙坦在透析后无需补充剂量 JRAAS2002 3 247 54 ARB未增加血透病人的高血钾症的发生 韩国数据 一项随机 三阶段 1m period 交叉对照 3个月 观察RAS系统阻断剂对于维持期血透病人血钾水平的影响 入组69名有高血压病史正在进行血液透析的韩国病人 NephrolDialTransplant 2007 22 1150 1155 各