心力衰竭心脏再同步(CRT)治疗（PPT X页） .ppt

心力衰竭心脏再同步 crt 治疗 王建安浙江大学医学院附属卲逸夫医院 主要内容 whatiscrt iscrtaneffectiveandefficienttherapyforchf docrtjustimprovefunctionalstatus updateofclinicaltrialsandreviewshowtodoancrtoperation proceduresandtipswhyareinsynciiiandinsyncicdthechoiceofcrt 什么是crt治疗 crt心脏再同步治疗 cardiacresynchronizationtherapy 又称为双心室起搏治疗 biventricularpacing 心力衰竭30 进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调 结合射频 起搏 ptca技艺 科技与经验的完美体现 whycrt 目前对心衰没有非常好的解决方案心脏移植供体难求 手术复杂 术后排异 费用昂贵lvad 左室辅助系统 仍在探索研究中crt有大量的循证医学支持 insync insyncicd miracle 改善血液动力学 运动能力 改善生活质量 降低住院率2002 2004newenglandjournalofmedicine 降低死亡和住院联合终点 极大方便优化药物治疗 显著降低心脏移植2003jheartlungtransplant 降低因心衰进展导致的死亡率2003jama 降低所有原因的死亡率2004internationaljournalofcardiology2004annalsofinternalmedicine 心室不同步的发病情况和预后 宽qrs全原因死亡率增加 左室收缩功能下降者中lbbb常见 心脏不同步对预后的影响 心衰会有什么感觉 限制患者日常生活能力 利尿剂 ace抑制剂 好比减轻货车上的货物 受体阻滞剂 限制毛驴速度 从而节约能量 地高辛 就像放在毛驴前面的萝卜 吸引毛驴快跑 正常心脏左右心室同时起搏 然而30 的心衰右室先起搏 然后左室起搏 导致心脏工作效率下降 cardiacdysynchrony crt atrio ventricular la lvavresynchronization inter ventricular rv lvelectricalresynchronization intra ventricular lvs lvlmechanicalresynchronization 再同步治疗带来益处的可能机制 1 改善室内同步 2 改善房室同步 3 改善室间同步 心脏再同步 恢复机械和电同步 心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率 如何达到心室同步 方法心膜外途径需要开胸创伤大经静脉途径通过冠状静脉窦需要特殊电极递送到靶静脉 双心室起搏电极放置位置 右房电极 右室电极 冠状窦电极 植入前后心电图变化 治疗前 治疗后 治疗后心电图qrs宽度立即明显变狭 说明心室收缩不同步得到纠正 nyhaiii ivqrs 130msec左室舒张末期直径 55mmlvef 35 药物治疗效果不佳 仍有症状无论是缺血性心脏病 如冠心病等 或特发性扩张性心肌病 af房颤病人均可 acc aha naspe2002心脏再同步治疗指征 中国成人患病率为 0 9 估计中国心衰总人数约为585万男性0 7 女性1 0 北中国 1 4 南中国 0 5 城市人口 1 1 农村人口 0 8 在西方国家 心衰患病率在1 5 2 之间 美国有4 5百万心衰患者 每年新增40 70万 心衰流行病学 中华心血管病杂志200331 1 3 6 中国crt病人数估算 中国共36万患者适合crt治疗 updateofclinicaltrials heartfailure drugs devices therapeuticoptionsinchf genes 探索中 devicesforlong termmanagementofchf cardiacresynchronizationimplantablecardioverter defibrillatorleftventricularassistdevices iscrtaneffectiveandefficienttherapyforchf 心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图 实际 计划 减少症状nyhaclass qol exercisetolerance减少住院治疗 ofhospitalizations提高生活质量qolquestionnaires ofhospitalizations exercisetolerance减慢疾病进程lvvolumes ef neurohormones 降低死亡率 提高生存率totalmortality chfmortality scd composites 慢性心衰的治疗目标 心脏再同步化治疗临床试验 insync insyncicd前瞻性 非随机终点 安全性 有效性 可行性mustic单盲 随机 交叉第一终点 功能性 6minutewalk miracle miracleicd双盲 随机 交叉第一终点 功能性第二终点 最大氧耗 二尖瓣返流companion前瞻 随机 1 2 2分组第一终点 全原因死亡率和住院率复合终点 心脏再同步化治疗临床入选标准 所有病人均采用acei arb治疗 insync 独特性 第一个经静脉心脏再同步系统的研究结论 特殊电极经静脉到达lv 成功率为88 一个月后随访 提高心功能分级 生活质量 6分钟步行距离 并保持到12个月 基线 成功植入 crt 中期随访 12个月随访 使insync通过fda qrs波宽度下降 p 0 001versus基线值 6分钟行走距离增加 p 0 001versus基线值 p 0 01versus基线值 纽约心功能改善 p 0 001versus基线值 纽约心功能改善 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 baseline 1month 3months i ii iii iv 入选病人 随访时间 n 35 p 0 01 p 0 01 p 0 01 心室射血分数增加 acc1999 insyncicd jacc2002 独特性 第一个对带有特殊感知的多部位起搏的除颤器的研究结论 安全性评估达到预定指标功能性改善心功能iii iv级的病人与insync研究结果类似ii级心功能的病人得到令人鼓舞的结果 6分钟步行距离提高 基线 植入 crt 3个月 mustic 第一组 nsr nejm2002 独特性 第一个对照研究评价crt对严重心衰病人的疗效结论 双心室起搏明显提高运动耐量 生活质量明显减少住院率减少死亡率5 6个月 基线 随机 3个月 crton crtoff crtoff crton pt 选择 pt 选择 1年 3个月 植入 23 p 0 001 336 413 354 316 346 320 200 250 300 350 400 450 500 baseline rando phase1 phase2 active inactive inactive active meters 6分钟步行距离 m 384 32 p 0 001 25 7 47 8 33 3 42 6 51 4 45 6 44 0 15 25 35 45 55 baseline rando phase1 phase2 生活质量 minnesota问卷 score 0 105 active inactive inactive active 病人优先选择 n 48 选择起搏 n 41 85 选择不起搏 n 2 4 无倾向 n 5 10 p 0 001 住院率 1 st phaseof cross over inactive active 心衰加重住院 9 3 mustic 增加8 p 0 03 降低2 3 p 0 05 p 0 05 氧耗量峰值 mustic 第二组 af 独特性 第一个随机 对照研究房颤病人结论 双心室起搏明显提高运动耐量 生活质量 消融 植入 3个月 biv rv rv biv pt 选择 pt 选择 1年 3个月 随机 1个月 mustic 第二组 af miracle nejm2002 独特性 双盲结论 crt组在6分钟步行距离 心功能分级 生活质量 运动平板时间 ef均有明显提高crt的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少 随机1 1 crton crt off crton 12个月评估 6个月 成功植入 研究终点 一级终点 nyha分级生活质量 minnesotalivingwithheartfailure 6分钟步行距离二级终点 最大氧耗量 运动时间 lvef lvedd mr qrsduration 临床综合反应其他指定终点 死亡或心衰恶化 安全性 住院天数 医疗资源消耗 abrahamwt fisherwg smithal etal nengljmed2002 346 1845 1853 miracle第一终点 完成预设目标所有指标均p 0 05结果不受下列因素影响beta受体阻滞剂的使用 心衰病因 束支阻滞模式 qrs宽度 abrahamwt fisherwg smithal etal nengljmed2002 346 1845 1853 基线值 ml kg min 13 7 3 8 14 0 3 5 基线值 seconds 462 217 484 209 abrahamwt fisherwg smithal etal nengljmed2002 346 1845 1853 miracle第二终点 mrjetarea 4 3 2 1 0 1 对照组 n 118 crt n 116 cm 2 p 0 001 p 0 009 lvedd 6 4 2 0 2 对照组 n 118 crt n 116 mm p 0 001 lvef 2 0 2 4 6 8 对照组 n 146 crt n 155 基线值 mm 69 10 70 10 基线值 cm 2 7 2 4 9 7 6 6 4 基线值 22 6 22 6 abrahamwt fisherwg smithal etal nengljmed2002 346 1845 1853 miracle第二终点 miracleicd介绍 jama2003 miracleicd研究设计与miracle相似 是一个前瞻性 多中心 随机 双盲 平行对照的临床试验 意在评价crt icd联合治疗的安全性和临床疗效 入选标准 nyha 级的心衰患者 lvef 35 lved 55mm 并且伴有ivcd qrs 130m 和icd植入指征 评价终点主要终点和次级终点与miracle试验类同 还增加了对心脏除颤器功能的评价 包括双室起搏抗心律失常的疗效 369例患者被随机分组 182例为对照组 接受心脏除颤器治疗 但不接受crt 187例为试验组 联合crt 心脏除颤器治疗 生活质量评分改善 p 0 02 心功能分级改善 p 0 01 crt d改善nyah分级i级 icd没有变化 峰值氧耗量改善 ml kg min p 0 05 运动踏板试验 p 0 001 miracleicd试验表明 crt icd较单纯icd可以 明显改善患者运动能力明显降低nyha分级明显提高生活质量 crt逆转左室重构 二尖瓣返流面积 lv收缩和舒张末期容积 pacing nopacing n 25 yucm etal circulation2002 105 438 445 起搏 不起搏 起搏 不起搏 jama2003meta analysis 资料来源 medline 1966 2002 embase 1980 2002 thecochranecontrolledtrialsregisterthenationalinstitutesofheaithclinicaltrials govdatabasefdawebsitereportspresentedatscientificmeetings 1994 2002 分析 4个随机临床 contakcd insyncicd mustic miracle 1634名病人结论 心脏再同步治疗能减少左室功能失调引起的进行性伴症状性心衰病人的死亡率达51 crt治疗对具有心脏移植指征的病人的影响 journalofheartlungtransplantation2003 数据来源 符合心脏移植标准ef 30 nyhaiii iv长期药物治疗效果不佳最大氧耗量 14ml kg min收集miracle insyncicd companion及contak cd试验中作过上述检查并符合其标准的病例34例 双心室起搏后34人中23人 68 vo2 14ml kg min 仅有两人 6 还符合心脏移植标准 心脏同步起搏治疗6个月后nyha明显改善 p 0 0001 治疗结果 86 的患者nyha改善为ii或i级68 的患者vo2改善 14ml kg min经双心室起搏治疗后34人中仅有2位还符合上述心脏移植标准 6 研究结论 对重度心衰同时qrs 130ms 可能考虑为心脏移植的患者中crt可以改善心功能 氧摄取和nyha分级 在此类患者中可以避免或推迟进行心脏移植慢性心衰合并qrs波增宽的患者在考虑进行心脏移植时应当评估是否进行crt治疗 国内移植状况 肾脏移植5000 10000 肝脏移植200 500 心脏移植 100 心脏再同步治疗 insynciii insyncicd tooexpensiveforpatientswhoarebadlyinneedofhelp doescrtjustimprovefunctionalandhemodynamicstatus 最新companion的最终正式结果 发表在2004年5月的 研究设想 在进展性心衰合并qrs波增宽的患者中 当双心室起搏和理想药物治疗结合使用时 单纯双心室起搏可以降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点双心室起搏再加上icd治疗后可以降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点 平行 随机临床试验 opt 最佳药物治疗icd implantablecardioverterdefibrillator bvp biventricularpacing bristowmretal paperpresentedatamericancollegeofcardiology march31 2003 chicago ill companion 研究设计 目的 评判是否双室 icd降低全原因住院和死亡率 降低心源性死亡 增加总生存率 改善运动能力 主要研究终点 crt和crt d均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点 crt和crt d均显著降低死亡率或心血管原因住院率 crt和crt d均显著降低死亡率或心衰住院率 二级终点 全原因死亡率crt d可降低36 p 0 003crt可以降低24 p 0 059 companion试验结论 在中重度心衰 nyhaiii iv及qrs波增宽患者中 在全面药物治疗的基础上 crt或crt d降低死亡率 住院率crt d可以降低死亡率 其中2 3的降低死亡率效应来自crt 双室起搏 比jama荟萃分析更新的internationaljournalofcardiology荟萃分析 分析 包括companion数据 发现crt可以降低总死亡率 最新荟萃分析第一次表明双室起搏进行心脏再同步治疗可以在特定的心衰人群中降低全原因死亡率 现在可以推动双心室治疗到与acei和beta受体阻断剂相等的地步 即常规治疗 虽然仅局限于心衰合并lbbb的患者 结论 发表在2004年8月17日网络版annalsofinternalmedicine上的全面分析和回顾表明 心脏再同步治疗可以在特定的心衰人群中改善心脏功能和血液动力学状态 降低心衰住院率 降低全原因死亡率 originalarticle crt手术步骤 abrahamwt etal nejm2002 346 1845 53 miracle 随着经验增加 操作时间减少 p 0 001 center basedexperience implanttime minutes 心脏再同步治疗只对特发性扩张性心肌病有效吗 meansix mon