多重耐药现状及重症患者抗菌治疗策略-20130710.pptx

多重耐药现状及重症患者抗菌治疗策略 感染性疾病始终是人类健康面临的一大挑战自20世纪80年代首次报道产esbl 内酰胺酶的病原菌以来 多重耐药已成为全球关注的话题 当前 全球多重耐药菌检出率呈现显著增加趋势 1 jaggietal antimicrobialresistanceandinfectioncontrol2012 1 23 2 殷红莲等 检验医学与临床 2012 9 19 2422 2423 2425 时间 年 多重耐药菌 主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌 入院患者中2 3 为重症患者 重症患者免疫功能相对低下 致使感染发生率高多重耐药菌感染易导致患者病情严重且治疗困难 仅对少数抗菌药物敏感常见患者类型有 重症脓毒症和脓毒症休克重症肺炎重症腹腔感染重症尿路感染严重皮肤软组织感染 多重耐药菌感染易发生于重症患者 1 margaritaretal respircare2012 57 6 979 990 2 吴安华 中华急诊医学杂志 2011 3 20 334 336 多重耐药菌感染危害严重 mdr菌感染显著增加患者死亡率 mdr菌感染显著增加患者经济负担 治疗费用 美元 百分比 p 0 001 p 0 003 p 0 001 1 tamvhetal antimicrobialagentsandchemotherapy 2010 54 9 3717 22 2 tsengccetal amjinfectcontrol 2012 40 7 648 52 我国多重耐药感染以肠杆菌科为主 我国多重耐药菌感染以肠杆菌科为主 多重耐药鲍曼不动杆菌有增多的趋势 多重耐药菌构成比 张学兰等 医药前沿 2012 02 14 95 97 一项来自四川自贡市第一人民医院的研究 选取2010 2011年该院收治患者中发生多重耐药菌感染的321例患者作为研究对象 了解多重耐药现状 总结感染多重耐药菌患者状况 分析原因 进而提出有效的康孔措施 产esbl肠杆菌在icu相关的感染 中检出率高 icu发生的多重耐药菌感染中 产esbl肠杆菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 的检出率高达47 69 其次为多重耐药鲍曼不动杆菌 贾会学等 中国感染控制杂志 2012 11 4 261 265 一项来自北京某医院的研究 对2007年7月1日 2010年12月31日确诊感染mrsa vre 产esbl大肠埃希菌 产esbl肺炎克雷伯菌和多重耐药鲍曼不动杆菌患者进行调查 共104例次 icu相关的感染65例次 非icu相关的赶热闹39例次 icu相关的感染 入住icu超过48小时发生的感染 检出率 19 65 12 65 20 65 13 65 1 65 47 69 下呼吸道是多重耐药菌的主要感染部位 多重耐药菌感染部位以下呼吸道为主 其次为上呼吸道 胃肠道等 张学兰等 医药前沿 2012 02 14 95 97 一项来自四川自贡市第一人民医院的研究 选取2010 2011年该院收治患者中发生多重耐药菌感染的321例患者作为研究对象 了解多重耐药现状 总结感染多重耐药菌患者状况 分析原因 进而提出有效的康孔措施 多重耐药菌感染部位构成比 icu是院内多重耐药菌感染最主要科室 院内众多科室中 icu多重耐药菌检出率最高 且有上升趋势 张学兰等 医药前沿 2012 02 14 95 97 多重耐药菌感染检出率 一项来自四川自贡市第一人民医院的研究 选取2010 2011年该院收治患者中发生多重耐药菌感染的321例患者作为研究对象 了解多重耐药现状 总结感染多重耐药菌患者状况 分析原因 进而提出有效的康孔措施 icu患者感染发病率呈逐年增加趋势 inicc国际院内感染监控协会 发病率 1000装置天数 n 155 358 icu患者病情重 抵抗力低 有许多侵入性操作 此外 在icu环境中 容易有多重耐药的细菌定植和生长 因此icu患者院内感染及耐药菌感染发生率更高inicc 对2003 2008年 全球173家综合医院icu中155 358例患者院内感染进行监测 结果显示 icu患者院内感染在全球呈显著上升趋势 internationalnosocomialinfectioncontrolconsortium inicc americanjournalofinfectioncontrol 2010 2 38 95 104 icu院内感染发生率高37 51 2 入住icu的患者接受抗感染治疗20 以上的院内感染发生在icuicu耐药形式严峻多重耐药 mdr 致病菌是导致icu院内感染的主要致病菌 如何管理icu多重耐药致病菌感染 petrosillonetal expertrev antiinfect ther 2010 8 3 289 302 重症感染患者抗感染治疗策略 lvarez lermaf graus drugs 2012mar5 72 4 447 70 尽早开始抗菌治疗 适时 降阶梯 治疗 指南推荐重症感染患者尽早开始抗菌治疗 2012年颁布的 严重脓毒症及脓毒性休克管理国际指南 建议 脓毒性休克确诊后1小时之内 严重脓毒血症无休克者确认后1小时之内 尽早开始静脉使用抗生素1 1 dellingerrpetal critcaremed 2013 41 2 580 637 2 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 651 655 2006年中华医学会呼吸病学分会制定的 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 明确建议 对于危及生命的重症肺炎 抗生素治疗要尽早开始 首剂抗生素治疗争取在诊断cap后4小时内使用2 cap 社区获得性肺炎 尽早使用抗生素改善患者预后 重症cap病死率 25 106 20 50 一项来自我国解放军305医院呼吸内科的回顾性研究 收集2001年3月至2007年3月间住院的老年重症cap患者共156例 根据入院至首剂抗生素应用时间是否超过4小时分为2组 分析两组患者病死率与住院时间的差别 邓美玉等 临床肺科杂志 2010 15 3 323 324 p 0 05 入院至首剂抗菌素使用时间 国内已有研究显示 重症患者尽早使用抗生素显著降低病死率 指南推荐适时进行 降阶梯 治疗 1 陈柏义 中华内科杂志 2011 50 6 453 455 2 蔡少华 中国药物应用与监测 2007 4 2 1 4 3 dellingerrpetal critcaremed 2013 41 2 580 637 一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果 即病原体确诊后 治疗48 72小时后 应及时换用有针对性的窄谱抗生素 目的为减少耐药菌的产生 同时减少长时间广谱抗菌治疗引起的不良反应与并发症1 2 2012年颁布的 严重脓毒症及脓毒性休克管理国际指南 推荐 严重脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌治疗方案需要每日评估 实施降阶梯治疗 从而阻止耐药发展 降低毒副作用 并减少医疗支出3 重症感染患者的降阶梯治疗 初始充分治疗 重锤猛击 获得可靠的细菌培养和药敏结果 考虑及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用 减少耐药的发生 抗菌治疗应尽早开始适当治疗和充分治疗 采取强效广谱抗生素经验性治疗 尽量覆盖可能的致病菌 同时考虑患者病情 区域微生物学和细菌耐药模式 药代动力学和药效学 联合治疗等因素选择用药 抗生素剂量充足 保证最大疗效 用药48 72小时后 降阶梯靶向治疗 目前碳青霉烯在重症感染中广泛应用 然而仍存在局限 1 lvarez lermaf graus drugs 2012mar5 72 4 447 70 2 马小军 中国医学论坛报 2011 4 14 近年来 碳青霉烯类药物使用愈加频繁1 碳青霉烯类抗生素的临床应用受到威胁 研究显示 既往碳青霉烯类使用是导致泛耐药菌株产生的独立危险因素 机械通气及抗菌药物使用时间等均会增加细菌耐药风险 陈海红等 中国感染与化疗杂志 2010 10 2 94 99 一项2006年 2008年6月入住复旦大学附属中山医院icu诊断为ab医院获得性肺炎的logistic多因素回归分析结果显示 crab泛耐药菌株 分离出ab前14d内碳青霉烯类抗生素治疗 关注产碳青霉烯酶的革兰阴性菌 cpgns 近年来 产碳青霉烯酶菌检出率不断增加 cpgns在某些国家和地区 欧洲南部 美国东北部 印度 甚至出现过暴发常见的cpgns多属于肠杆菌科 包括 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 二者对碳青霉烯类抗生素的耐药率有上升趋势 尤其以肺炎克雷伯菌的上升趋势更加明显 akovam etal clinmicrobiolinfect 2012 18 5 439 48 欧洲南部 印度 美国东北部 国内cpgns检出率逐年升高 huf etal jmedmicrobiol 2012 61 pt1 132 6 碳青霉烯类耐药比例 2002 2009年间碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率 肺炎克雷伯菌株总数 碳青霉烯类耐药菌株数 cpgns感染显著增加患者死亡率 碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染患者死亡率高达51 2 95 碳青霉烯类耐药大肠杆菌 cre 感染患者死亡率为18 9 48 0 碳青霉烯类耐药 mic 4mg l vpkp 感染患者14天死亡率 42 9 显著高于碳青霉烯类敏感 mic 4mg l vpkp感染 18 9 akovam etal clinmicrobiolinfect 2012 18 5 439 48 mic 最低抑菌浓度 vpkp 产vim i型酶肺炎克雷伯菌 51 2 95 18 9 48 0 42 9 面对cpgns感染日益严重的现状 如何选择抗菌药物进行治疗 重症患者抗感染应广泛覆盖多重耐药致病菌 临床治疗重症患者感染 应选择能够广泛覆盖多重耐药菌的药物 1 garrisonmwetal diagnosticmicrobiologyandinfectiousdisease 2009 65 288 299 2 stephenpetal internationaljournalofantimicrobialagent 2010 36 288 294 s 敏感率 mic90 抑制90 细菌生长的最低药物浓度 替加环素广谱覆盖院内感染常见致病菌 替加环素广谱覆盖院内感染常见致病菌 包括碳青霉烯类和糖肽类不能覆盖的某些致病菌 其他g 菌包括 链球菌属 a b c g组 肺炎链球菌 粪肠球菌 表皮葡萄球菌其他g 菌包括 淋病奈瑟氏菌 产气肠杆菌 沙门菌属 志贺菌属 奇异变形杆菌 gilbertdnetal 热病 41版 替加环素治疗重症感染的疗效显著 成功率 包括治愈和改善 一项前瞻性 多中心 非介入研究 纳入其他抗菌药物治疗失败和 或耐药菌感染的严重复杂腹腔感染和 或复杂性皮肤软组织感染的住院患者 评估替加环素治疗严重感染患者的疗效和安全性 apache 评分 eckmannc etal chemotherapy 2011 57 4 275 284 替加环素治疗重症感染患者临床成功率高 ciai 复杂性腹腔感染 csssis 复杂性皮肤和皮肤软组织感染 mis 多重部位感染 osi 其他严重感染 esbl 超广谱 内酰胺酶 mrsa 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 vre 耐万古霉素肠球菌 感染类型 感染致病菌 替加环素肝肾双通道 临床使用安全方便 代谢替加环素在体内并不经过广泛的代谢 只有微量的药物形成代谢物排泄双通道排泄途径 约有59 通过胆汁 粪便排泄消除 33 经尿液排泄替加环素排泄主要途径为胆汁分泌 肾脏排泄为其次要途径替加环素的代谢物不具有任何抗菌活性 泰阁 产品说明书 胆汁 粪便 其他 尿 8 33 59 替加环素对肾功能损害患者及轻中度肝功能损害患者无需调整剂量 肾功能损害肾功能损害或接受血液透析治疗患者无需调整替加环素剂量肝功能损害轻至中度肝功能损害者 childpugh分级a和b级 无需调整剂量重度肝功能损害患者 childpugh分级c级 维持剂量减半并监测其治疗反应 说明书仅批准用于18岁以上成人 替加环素无需根据年龄 性别 种族而调整剂量 泰阁 产品说明书 耐药g 菌所致重症感染用法用量推荐意见 pelegayetal nengljmed2010 362 1804 13 不推荐治疗血流感染 由于血药浓度低 此类抗菌药物使用基于体外数据 动物模型 临床病例报告和小规模的研究 相关指南推荐 1 solomkinjsetal clininfectdis 2010 50 15 133 164 2 gilbertdnetal 热病 41版 3 brinkajetal samj 2010 100 6 388 394 4 eckmanncetal eurjmedres 2011 16 115 126 csssis 复杂性皮肤和皮肤软组织感染 mrsa 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 vre 耐万古霉素肠球菌 esbl 超广谱 内酰胺酶 总结