抗心律失常药物的合理使用.ppt

抗心律失常药物的使用原则 心律失常概述 心律失常的定义 心脏活动的起源和 或 传导障碍导致心脏搏动的频率和 或 节律异常 心律失常前三位 室早 房颤 房早心律失常的病因 生理性 病理性前六位病理性病因 缺血 炎症 电解质紊乱 神经体液因素 药物影响 心脏结构改变 重构 心律失常发生机制 自律性增高 折返 触发 心律失常分类 心律失常治疗现状 五大手段 抗心律失常药物 aad 电复律食道调搏术经导管消融术心脏起搏器 包括icd 心律失常的治疗已经走过漫长的探索路程非药物的治疗方法进展迅速抗心律失常药物的研发缓慢心律失常的处理仍然棘手 尽管各种心律失常非药物治疗方兴未艾 但就我国国情而言 绝大多数心律失常患者还需要使用方便 价廉 安全 有效的药物治疗 药物治疗仍是一切心律失常治疗的基石 抗心律失常药物总体评价 抗心律失常药物不能根治心律失常 整体关注度下降快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面抗心律失常药物 尤其是i类药物临床应用的安全性受到了质疑 长期应用多数有明显的心脏和 或心脏外副作用 药物治疗向 类抗心律失常药物倾斜 抗心律失常药物分类 局限性 vaughanwilliams分类方法的资料来源于单细胞微电极记录 全细胞的电压钳制和膜片钳 较简单的显示了这些药物在正常组织中如何调节离子通道的传导性的 相对于体内的电生理作用来说 所能够提供的信息是贫乏的 抗心律失常药物使用原则 室上性心律失常 窦速 自律性增高不适当窦速窦房结折返性心动过速治疗 病因 阻滞剂 禁忌时 类药 不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物 房性期前收缩 无器质性心脏病诱因 阻滞剂有器质型心脏病不主张长期用药可诱发室上速 房颤者应治疗 抗心律失常药物使用原则 阵发性室上速 抗心律失常药物使用原则 交界性心动过速 阵发性交界性折返性心动过速 pjrt 为间隔旁道折返 心脏多无结构异常 药物中止发作可静注普罗帕酮75 100mg 10min 非阵发性交界性心动过速为加速的交界节律 见于心肌缺血或心肌炎 洋地黄过量 随着基本病因的消除 心律失常自愈 一般不用aad治疗 抗心律失常药物使用原则 房性心动过速 对持续房速 房扑 抗心律失常药 包括洋地黄类和 受体阻滞剂 一般是通过不同机制延长房室结有效不应期 增加其隐匿性传导 减慢房室传导 使心室率减慢 部分药物可终止房速 如普罗帕酮 胺碘酮 其具体用法与房颤治疗相同 慢性持续性房速造成心动过速性心肌病 因存在心衰 急诊情况下慎用 受体阻滞剂 禁用i类抗心律失常药 如普罗帕酮 有严重心功能抑制作用的如索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜应用 急性处理主要以维持血流动力学稳定 治疗心衰为主 对心律失常本身 可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率 抗心律失常药物使用原则 房颤 对所有房颤患者都应评价血栓栓塞的风险 2014aha acc hrs房颤指南 抗心律失常药物使用原则 房颤 2014aha acc hrs房颤指南 抗心律失常药物使用原则 房颤复律 2014aha acc hrs房颤指南 抗心律失常药物使用原则 房颤复律 2014aha acc hrs房颤指南 抗心律失常药物使用原则 房颤转律流程 近期发作的房颤 血流动力学不稳定 急诊 否 择期 直流电复律 是 器质性心脏病 药物转复 病人 医生的选择 有 否 静脉给药胺碘酮 静脉给药伊布利特 普罗帕酮 普罗帕酮口服 存在左室肥大 1 4cm 不应使用伊布利特 不同临床情况 注意用药安全 抗心律失常药物使用原则 房颤复律 2014aha acc hrs房颤指南 阵发性和持续性房颤患者的心律控制策略 2014aha acc hrs房颤指南 抗心律失常药物使用原则 房颤 房扑合并预激syn 选择阻断旁道传导的药物 如普罗帕酮 依布利特 ic 胺碘酮 心律平也可小心使用 同时延长房室结和旁道不应期 禁用只阻断房室结传导的药物 如地高辛 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 腺苷 刺激迷走等房室结阻滞药物均不宜 iiib 出现血流动力学异常时应电复律 复律后应建议射频消融治疗射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法 多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤 ic 抗心律失常药物使用原则 房颤合并心衰 抗心律失常药物使用原则 室性心律失常 欧洲心律协会 ehra 美国心律学会 hrs 和亚太心脏节律学会 aphrs 室性心律失常专家共识 抗心律失常药物使用原则 室性心律失常 抗心律失常药物使用原则 稳定的单形或多形室速处理程序 普鲁卡因索他洛尔胺碘酮利多卡因 正常心功能 ef 单形室速 心功能不好电转复 电转复奎尼丁植入icd 利多卡因胺碘酮 阻滞剂 正常qt病因治疗 补钾 镁起搏异丙肾上腺素利多卡因 长qt纠正电解质 多形室速评价有无qt延长 稳定室速 qt缩短 胺碘酮利多卡因同步电转复 ii 抗心律失常药物使用原则 急诊心律失常处理程序 进一步评价和治疗 房颤 进一步评价和治疗 窄qrs心动过速 进一步评价和治疗 室上速 心功能好药物转律普鲁卡因胺 胺碘酮 心功能不好电转复胺碘酮 诊断不清 进一步评价和治疗 室速 鉴别诊断 宽qrs心动过速 单形或多形室速 稳定 准备电转复 不稳定 血流动力学评价 抗心律失常药物使用原则 室颤 无脉性室速 cpr和早除颤是首要任务 第二位才是用药肾上腺素 当至少1次除颤和2分钟cpr后没有终止 给予静脉应用肾上腺素 1mg 次 每3 5min重复一次胺碘酮 上述治疗无效时 在持续cpr下可考虑给予胺碘酮300mg或5mg kg 葡萄糖溶液稀释后快速静注 循环未恢复再次以最大电量除颤 可再追加一次胺碘酮150mg快速静注 利多卡因 如果没有或不能用胺碘酮 可用利多卡因 初始剂量为1 1 5mg kg静注 最大量为3mg kg室颤 或无脉搏室速vt终止后 一般需要静脉胺碘酮维持 病因治疗 抗心律失常药物使用原则 室速 室颤风暴 室速风暴 是指24h内自发的vt 室颤 2次 并需要紧急治疗的临床症候群发作前 首选电复律抗心律失常药物 首选胺碘酮抗心律失常药物联合治疗 胺碘酮 受体阻滞剂可发挥协同作用胺碘酮 利多卡因心律失常控制后 首先减利多卡因 胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗纠正诱因 加强病因治疗 抗心律失常药物使用原则 心律失常终止后进一步评价和治疗 抗心律失常药物使用原则 缓慢性心律失常 心动过缓造成血流动力学障碍 无灌注的缓慢性心律失常首选阿托品 起始剂量为0 5mg静脉注射 必要时重复 总量不超过3 0mg 二线药物包括肾上腺素 异丙肾上腺素和多巴胺起搏治疗 对有血流动力学障碍但仍有脉搏的心动过缓 应尽早实行起搏治疗 经食管电极 经皮 经静脉起搏 积极寻找并治疗可逆性诱因 肺栓塞酸 急性下壁心肌梗死 心肌炎 低血容量 低氧 心包填塞 张力性气胸 中毒 药物过量和高钾血症等 抗心律失常药物使用原则 非抗心律失常药物 他汀 wanahitan 1 等对荟萃分析150953个病例发现他汀治疗能减少冠心病或非缺血性心肌病31 的vt vf发生率 acei aire试验 ramipril治疗近期mi 15个月猝死比对照组降低30 trace试验 trandopril治疗ami者24 50个月 scd比对照组降低24 hope试验 ramipril治疗心血管病5年 心脏骤停减少37 arb elite试验losartan与captopril比较nyha 级 ef 40 48周 猝死相对危险arb组降低36 醛固酮受体阻滞剂 reles试验nyha 级 lvef 35 安体舒通 25mg d 与对照组比较 scd发生降低29 可能机制 他汀 acei arb 醛固酮受体阻滞剂等治疗效应可能与延缓心肌重构 改善心功能 干预原发病 拮抗交感神经功能或活性 降低心律失常 猝死率 抗心律失常药物使用原则 aad发展展望 类aad几无甚发展 类aad研究较活跃 20年来开发了不少新药 如依布利特 多非利特等 它们都已经在临床应用 不足之处 它们均为选择性ikr 快速延迟整流性钾流 阻滞剂 在qt间期延长同时均增加跨壁复极离散 诱发tdp开发ikr阻滞剂可能不是发展方向 因此近年来 类aad的开发方向 按胺碘酮模式开发多通道阻滞多非利特dofetilide单通道阻滞剂ikr依布利特ibutilide单通道阻滞剂ikr阿奇利特azimilide同时阻滞ikr和iks 缓慢延迟整流性钾流 诀奈达龙dronedarone同时阻滞ikr和iks 拮抗a和b受体 用于房颤治疗及预防 室性心律失常 抗心律失常药物使用原则 aad发展展望 多非利特 用于房颤 房扑治疗及预防优于氟卡胺 胺碘酮 研究证明 可使诱发vt vf电阈值 心衰 心梗后患者使用安全 可口服也可静脉 严重不良反应 尖端扭转vt 静脉3 4 口服0 8 1 5 平均2 4 依布利特 用于房颤 房扑优于普罗帕酮 静脉用药 快速转复 1h 阻滞ikr 严重不良反应 尖端扭转vt 4 3 抗心律失常药物使用原则 aad发展展望 决奈达隆2009年7月美国fda已通过用于阵发性 持续性房颤 房扑治疗避免了胺碘酮的不良反应 但疗效也不如胺碘酮心功能不全患者慎用 血肌酐 尚不能取代胺碘酮ssri49744 按胺碘酮模式开发多通道阻滞剂 电生理作用覆盖 类aad 在房颤治疗上已进入 期ave0118 选择性靶通道阻滞剂 选择性ikur阻滞 超速激活延迟整流钾通道 用于房颤预防及治疗 选择性作用于ikur可能把房颤治疗作用与心室致心律失常作用分离 小结 并不是所有的心律失常都要治疗 只有危及生命的心律失常要治疗 药物的利弊两面性 只有那些从治疗中