内科护理学教案循环系统疾病病人的护理.doc

课程名称内科护理学教材名称内科护理学（第四版）授课时间2008年10月13日授课对象2006级护理学专业本科年 月 日教学内容第三章循环系统疾病第三节心力衰竭计划学时2学时教材分析重点心力衰竭的临床表现、诊断及治疗难点心力衰竭的发病机制教学目的1.掌握心力衰竭的临床表现、诊断及治疗2.熟悉心力衰竭的实验室检查3.了解心力衰竭的发病机制教学方法教 具提问、图示、举例、互动、cai课件、黑板新内容新知识（注明来源及所占比例）心力衰竭的治疗，实用内科学，陈灏珠主编，人民卫生出版社，1997年第10版，15%外语关键词heart failure, cardiac insufficiency, palpitation,congestive, heartfailure, cardiogenic dyspnea, edema , acei, arb, frank-starling参考资料实用内科学陈灏珠主编，人民卫生出版社，1997年第1版诊断学，陈文彬主编，全国高等医药院校教材，人民卫生出版社，2001年第五版课 堂 设 计主要内容题目拟用时间表达方式导课5分钟图片第三章循环系统疾病第三节心力衰竭一、定义5分钟讲授二、分类5分钟讲授三、心力衰竭程度的判定10分钟讲授、图片慢性心力衰竭一、病因与发病机理5分钟讲授、举例二、发病机制10分钟讲授三、临床表现15分钟讲授、提问四、实验室及其他检查10分钟讲授、图示五、治疗20分钟讲授小结5分钟讲授教 学 过 程导课 5分钟第三章循环系统疾病第三节心力衰竭一、定义：心力衰竭（心功能不全）是指心血管疾病发展至一定的严重程度，心肌收缩力减弱或舒张功能障碍，心排血量减少，不能满足机体组织细胞代谢需要，同时静脉血回流受阻，静脉系统瘀血，引发血液动力学、神经体液的变化，从而出现一系列的症状和体征。5分钟二、分类5分钟（一）根据心衰的发展过程: 急性心力衰竭 、慢性心力衰竭（二）根据心脏收缩、舒张功能障碍 :收缩性心衰、舒张性心衰 三、心力衰竭程度的判定 10分钟1.心功能一级： 有心脏血管疾病，但一切劳动都不受限制（无症状）。2.心功能二级（心衰i度）： 能胜任一般日常劳动，但作较重体力活动可引起心悸，气短等症状。3.心功能三级（心衰度）：休息时无任何不适，但作普通日常活动时即有心功能不全表现。4.心功能四级（心衰度）：任何活动均有症状，即使在卧床休息时，亦有心功能不全症状。 慢性心力衰竭慢性心衰又称慢性充血性心衰，是大多数心血管疾病的主要并发症，也是心脏病死亡的主要原因。慢性心功能不全（心衰）基本病因是原发性心肌损害和心室负荷过重。一、病因与发病机理 5分钟（一）诱因1感染，常见为风湿热和呼吸道感染。2心律失常，常见为心房纤颤等快速性心律失常。3水、电解质紊乱，如输液过多过快、钠摄入过多等。4精神过于紧张或过度劳累。5其他：如妊娠、分娩，药物使用不当，环境气候急剧变化等。二、发病机制 10分钟图片举例教 学 过 程1.神经内分泌的激活2血流动力学异常 心脏泵功能减退使心排血量降低，心室舒张末期压力增高。早期心室代偿，晚期失代偿，出现左心房压、肺静脉压及肺毛细血管楔嵌压增高，临床上即可出现肺淤血的表现。3心肌损害和心室重构 原发性心肌损害和心脏负荷过重使心室壁应力增加，导致心室反应性肥厚和扩大，即心室重构三、临床表现 15分钟（一）左心衰竭-肺淤血的表现1呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状。（1）劳力性呼吸困难（2）阵发性夜间呼吸困难（3）端坐呼吸2咳嗽和咯血3低排血量症状疲乏无力、嗜睡失眠、眩晕、心悸等。4体征除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，交替脉。（二）右心衰-体循环瘀血1症状 食欲不振、恶心、呕吐、尿少、夜尿等。2体征（1）颈静脉充盈或怒张 （2）肝脏肿大和压痛 （3）水肿 （4）心脏体征心脏向右侧或向两侧扩大，胸骨左缘第3-4肋间舒张期奔马律。 （三）全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。四、实验室及其他检查 10分钟（一）x线左心衰竭可显示心影扩大，肺门阴影增大，肺纹理增加。右心衰竭可见上腔静脉扩张。难点重点图片提问：病人水肿体现在身体的哪个部位？图示教 学 过 程（二）ekg可有左心室、右心室或左、右心室肥厚。（三）血流动力学监测肺毛细血管楔嵌压（pcwv）、中心静脉压（cvp）（四）超声心动图 左室射血分数（lvef）、快速充盈期和心房收缩期二尖瓣血流速度（e/a） 五、治疗 20分钟（一）病因治疗（二）一般治疗1休息根据病情适当安排病人的生活、活动和休息。2控制钠盐摄入中、重度心力衰竭病人应限制钠盐在0.51.0g（相当食盐12.5g），大量利尿的病人，可不必严格限制食盐。（三）药物治疗1收缩性心衰（左室心腔扩大、lvef40%） -中华医学会“慢性收缩性心衰”治疗建议：心功能一级：控制危险因素，acei。心功能二级：acei；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛用或不用。心功能三级：acei；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛。心功能四级：acei；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者谨慎应用受体阻滞剂。另外，非洋地黄类正性肌力药物，如受体兴奋剂多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂米力农等可适当短期使用。2舒张性心衰（心室不大，lvef50%，e/a1.2）受体阻滞剂；钙通道阻滞剂:氨氯地平、非洛地平（波依定）；血管紧张素转换酶抑制剂（acei）:贝那普利或福欣普利；适量使用静脉扩张剂（硝酸酯类）或利尿剂，但均不宜过度。小结 5分钟重点新知识难点主板书设计第三章循环系统疾病第三节 心力衰竭一、定义二、分类三、心力衰竭程度的判定慢性心力衰竭一、病因与发病机理二、发病机制三、临床表现四、实验室及其他检查五、治疗本次课内容小结（重点内容或思考题）思考题：1.心力衰竭的临床表现有哪些？2. 心力衰竭如何治疗？主任批语签字 年 月 日教务科检查签字 年 月 日课程名称内科学教材名称内科学（第七版）授课时间2008年 10 月14 日授课对象2006级护理学专业本科年 月 日教学内容第三章 循环系统疾病第四节 心律失常计划学时4学时教材分析重点心律失常的定义、临床表现、常见心律失常的心电图特征和治疗原则难点常见心律失常的心电图特征 教学目的1.掌握心律失常的定义、临床表现、常见心律失常的心电图特征和治疗原则。2.熟悉抗心律失常药物的分类与作用机制。3.了解心律失常的分类、病因、发生机制。教学方法教 具提问、互动、举例、图示、cai课件、黑板新内容新知识（注明来源及所占比例）常见心律失常的治疗，实用内科学，陈灏珠主编，人民卫生出版社，1997年第10版，20%外语关键词arrhythmia atrial fibrillation atrial tachycardia ventricular premature beat atrioventricular conduction block参考资料内科学，叶任高、陆再英主编 ，人民卫生出版社 ，第六版课 堂 设 计主要内容题目拟用时间表达方式第三章 循环系统疾病第四节 心律失常导课5分钟图示一、概述（一）定义5分钟讲授（二）分类5分钟图片、讲授（三）发病机制5分钟讲授（四）诊断方法5分钟讲授二、早搏（一）定义5分钟讲授（二）过早搏动的发生机制5分钟讲授（三）房性过早搏动5分钟图示、讲授（四）房室交界性过早搏动10分钟图示、讲授（五）室性过早搏动20分钟图示、讲授三、阵发性心动过速35分钟图示、讲授四、心房扑动与颤动40分钟图示、讲授五、房室传导阻滞30分钟图示、讲授小结5分钟讲授教 学 过 程导课 5分钟第四节 心律失常一、概述（一）定义：心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的起源频率、节律、传导速度与激动次序的异常。5分钟（二）心律失常的分类5分钟1冲动形成异常：窦房结心律失常异位心律：被动性异位心律（逸搏，逸搏心律）；主动性异位心律：期前收缩（房性、交界性、室性），阵发性心动过速（房性、交界性、室性），房扑、房颤，室扑、室颤。2冲动传导异常：生理性：干扰与房室分离病理性：窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室传导阻滞（0、0、0avb）；室性传导阻滞（左、右束支及左束支分支阻滞）。3房室向传导途径异常：预激综合征。（三）心律失常发生机制5分钟1自律性增高，异常自律性与触发活动致冲动形成的异常。2折返激动、传导障碍致冲动传导异常。（四）心律失常的诊断方法：1.心电图检查；2.动态心电图；3.运动试验；4.食管心电图：5.信号平均技术；6.临床电生理检查。5分钟二、早搏（prematurebeats）（一）定义：过早搏动是指起源于窦房结以外的异位起搏点过早发出的激动引起的心脏搏动。5分钟（二）过早搏动的发生机制：折返激动、触发活动，异位起搏点的兴奋性增高。 5分钟（三）房性过早搏动 5分钟1病因图示重点讲授图片图示教 学 过 程2心电图特点：提早出现的p波正常或形态各异，pr0.12s。提早出现的qrs波群形态正常，但可有室内差异性传导，房早未下传。代偿间歇不完全。3治疗。（四）房室交界性过早搏动 10分钟1心电图特点：提前出现的室上性qrs波群，前无相关p波；可有逆行p波；qrs波群形态正常；代偿间歇多为完全性。2治疗：通常无需治疗。（五）室性过早搏动 20分钟1病因：正常人;缺血、缺o2、麻醉、手术等;药物（洋地黄、奎尼丁等）过量中毒;电解质紊乱,精神因素,过量烟、酒等,多种心脏病。2临床表现：症状：心悸不适，心跳暂停感，头晕、晕厥、心绞痛、低血压。体征：早搏的s1，s2之后有较长的间歇；脉搏减弱或消失。3心电图特点：提前出现的qrs波群前无相关的p波；qrs宽大畸形，时限0.12s，t方向与主波方向相反；代偿间歇完全。4治疗无器质性心脏病；无症状无需药物治疗。症状明显者，应避免诱因，消除患者疑虑，可予镇静剂、受体阻滞剂。急性心肌缺血：首选利多卡因。详细讲述ami出现室早的处理及急性暂时性心肌缺血，急性肺水肿或严重心衰并发室早的处理。慢性心脏病变：应用?受体阻滞剂，小剂量胺碘酮治疗ami后的室早。洋地黄中毒的室早应停用洋地黄，可予苯妥英钠、氯化钾治疗。三、阵发性心动过速（paroxysmaltachycardia）35分钟（一）定义：是一种阵发性快速而规则的异位心律。实际上它是3个或3个以上连续发生的过早搏动。根据异位节律点发生的部位不同可分为房性、交界性及室性、阵发性心动过速。（二）房性心动过速（artialtachycardia）：简称房速。1自律性房性心动过速图示讲授重点教 学 过 程病因：器质性心脏病，慢性肺部疾病，酗酒及多种代谢障碍、洋地黄中毒。临床表现：胸闷、心悸、气促。有的可致心力衰竭加重、低血压或休克等。检查：心率，心律规则或不恒定，s1强度变化。心电图：房率140次/分时，立即停用洋地黄、补钾；不能补钾的可选用利多卡因、普萘洛尔、苯妥英钠。非洋地黄引起，可用洋地黄（口服或静注）、钙拮抗剂、受体阻滞剂以减慢心室率。2折返性房性心动过速：少见。病因：多见于器质性心脏病伴心房肥大、心肌梗阻、心肌病等。心电图检查：房率为150200次/分，较规则；p波形态与窦性不同；p波间期延长。治疗参照室上速的治疗。3紊乱性房性心动过速：亦称多源性房速。病因：慢阻肺、冠心病、充血性心衰、洋地黄中毒、低钾血症。心电图检查：有3种或3种以上形态的各异p波，p波间期各不相同，房率为100130次/分，进一步可发展为房颤。治疗：原发病的治疗；维拉帕米、胺碘酮的应用；补充钾盐与镁盐。（三）与房室交界区相关的折返性心动过速房室节内折返性心动过速是阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardiapsvt）类型中最常见的。1病因：无器质性心脏病，少数为心脏疾或药物诱发。2临床表现：心悸、焦虑、紧张、乏力、晕厥、心绞痛、甚至心衰与休克。3心电图检查：心率150-250次/分，节律绝对规则；无p波或有逆行p波；qrs波群正常；可有继发性st-t改变；发作突然，常由一重点讲授教 学 过 程个房早触发。4治疗：急性发作期：先行刺激迷走神经的方法；腺苷与钙拮抗剂；洋地黄与受体阻滞；ia、ic与类抗心律失常药（普罗帕酮、胺碘酮等）；其他药物：升压药；直流电复律；终静脉心房或心室起搏或经食管心房起搏；射频消融术。预防复发。（四）室性心动过速（ventriculartachycardia）1病因：各种器质性心脏病；代谢障碍、药物中毒、qt间期延长综合征等；偶可见于无器质性心脏病毒。2临床表现：持续性者有低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等，严重者易引起休克、阿一斯综合征、急性心衰、猝死。体征：听诊心律轻度不规则，可有s1、s2分裂，第一心音强度变化；收缩期血压可随心搏变化。3心电图检查：3个或3个以上的连续室早；心室率100-250次/分，节律略不规则；qrs波群宽大畸形，时限0.12s，t波与qrs主波方向相反；p、qrs间无固定关系；心室夺获与室性融合波可确诊室速。4治疗终止发作：药物治疗：首选利多卡因；同步直流电复律；超速起搏。预防复发：去除病因及诊因；抗心律失常药物的应用；心脏起搏器的安置，埋藏成自动复律除颤器，外科手术，射频消融术；冠状a旁路移植手术。四、心房扑动与颤动 40分钟（一）心房扑动（artrialflutter）：心房由发出快而规则冲动，引起快而协调的心房收缩。1病因。2临床表现：心悸、胸闷、头晕等，可诱发心绞痛、心衰。听诊心律规则或不规则，s1强度常有变化。3心电图检查：p波消失，代之以f波；心房率250-350次/分；心室率规则或不规则，房室传导比例常为2:1、4:1；qrs波群形态正常。重点重点难点教 学 过 程4治疗：原发病治疗同步直流电复律食管或心腔内心房超速起搏药物治疗射频消融术及外科手术（二）心房颤动（atrialfibrilation）1概念：af是心房发生快而不规则的冲动，引起心房内各个部分肌纤维不协调地乱颤，心房丧失了有效的机械性收缩。2病因：正常人；器质性心脏病：风心二狭、冠心病、高心病、甲亢（甲心）、缩窄性心包炎、心肌病、肺心病等。3临床表现：心悸、头晕、胸闷，可诱发心绞痛、心力衰竭。易发生脑栓塞。体征：心律绝对不规则，s1强度不等，脉搏短促。4心电图特点：p波消失，代之以小f波；rr间距绝对不规则；qrs波群形态正常。5治疗病因治疗。急性房颤：控制快速的心室率；药物或电击复律。慢性房颤：普罗帕酮、胺碘酮；复律；控制过快的心室律。预防栓塞并发症。发作频繁、持久发作，可考虑施行房室结改良或消融术，并同时安置起搏器。外科手术，植入式心房除颤器可予应用。五、房室传导阻滞（atrioventricularblock,av-b）35分钟（一）病因：主要见于各种心脏病患者（心肌炎、心肌病、冠心病急性心梗等），洋地黄中毒，电解质紊乱（高钾、酸中毒）等。（二）临床表现1一度av-b：听诊第一心音减弱。2二度av-b：心悸、心转脱漏。二度型患者常有头晕、乏力、心悸等。体征：听诊二度型av-b的s1强度逐渐减弱并有心搏脱漏。二度型av-b第一心音强度恒定，有间歇性心搏脱漏。图示难点教 学 过 程3三度av-b：疲倦、乏力、眩晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等，严重者可发生阿一斯综合征。听诊s1强度不等，s2可呈正常或反常分裂，心率慢而规则，可听到响亮的s1（大炮音）。（三）心电图检查1一度av-b：pr间期延长0.20s2二度av-b：二度型av-b：pr间期逐渐延长，直至一个p波后脱漏qrs波。二度型av-b：pr间期恒定不变，部分p波后无qrs波群。3三度av-b：pr与rr各有其固定规律，两者毫无关系；心房率心室率；心室率慢而规则（与心室起搏点位于房室束分叉以上或以下有关）（四）治疗1病因治疗。2房室传导阻滞的治疗一度与二度型av-b心率不慢无需治疗。二度型与三度av-b心率过慢，发生晕厥或阿一斯综合征者应予下列治疗：提高心室率：阿托品、654-2、异丙肾；糖皮质激素：氢化可的松、地塞米松；临时或永久性心脏起搏治疗小结5分钟难点主板书设计第三章 循环系统疾病第四节 心律失常一、概述二、早搏三、阵发性心动过速四、心房扑动与颤动五、房室传导阻滞本次课内容小结（重点内容或思考题）1. 简述心律失常的病因和分类。2. 叙述心律失常的临床表现及诊断。3. 简述常见心律失常的心电图特征和治疗原则 主任批语签字 年 月 日教务科检查签字 年 月 日课程名称内科学教材名称内科学（第七版）授课时间2008年10月15日授课对象2006级护理学专业本科年 月 日教学内容第三章 循环系统疾病第八节 高血压计划学时2学时教材分析重点高血压的分类、定义、诊断标准、危险分层；高血压病的临床表现、并发症；高血压病的鉴别诊断；高血压病的治疗原则及方法。难点1.高血压病的流行病学、病因、发病机制、病理及预防2.继发性高血压病的种类及主要特点。教学目的1.掌握高血压的分类、定义、诊断标准、危险分层；高血压病的临床表现、并发症；2.熟悉高血压病的治疗原则及方法；高血压急症的治疗。3.了解高血压病的流行病学、病因、发病机制、病理、预防；高血压病的鉴别诊断；继发性高血压病的种类及主要特点。4.培养学生严谨的科学作风并对其进行救死扶伤的医德医风教育。教学方法教 具讲授、讨论、提问、启发式、cai课件、黑板新内容新知识（注明来源及所占比例）高血压的治疗进展，2002心血管治疗策略10%外语关键词primary hypertension，secondary hypertension，systolic pressure，diastolic pressure，complication，malignant hypertension，hypertension crisis，hypertension encephalopathy，pheochromocytoma，ambulatory blood pressure monitoring, abpm。参考资料1braunwald. heart disease,5th edition .相应中文译著：陈灏珠，心脏病学，第五版，人民卫生出版社.2. 1999 who/ish高血压处理指南课 堂 设 计主要内容题目拟用时间表达方式第三章 循环系统疾病第八节 高血压导课5分钟举例、讲授一、定义5分钟讲授二、高血压的现状及流行趋势5分钟讲授、举例三、高血压与心血管病危险5分钟讲授、举例四、诊断标准10分钟讲授、图示五、病因及发病机制10分钟讲授、提问六、病理5分钟讲授七、高血压的临床表现10分钟讲授、图示八、高血压的诊断及鉴别诊断5分钟讲授九、临床类型5分钟讲授、提问十、治疗15分钟讲授十一、预防5分钟讲授小结5分钟讲授教 学 过 程第三章 循环系统疾病第八节 原发性高血压一、定义 5分钟高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症。可分为原发性和继发性两类。所谓原发性即指病因不明者，占患者总数的95以上；继发性者，指有明确而独立的病因。所谓高血压病即指原发性高血压。二、高血压的现状与流行趋势 5分钟中国高血压防治指南治疗高血压的目的国外高血压病的流行趋势我国高血压防治的基础、策略和任务三、高血压与心血管病危险 5分钟（一）高血压发病的危险因素 体重超重、膳食高盐和中度以上饮酒（二）血压升高是心血管病发病的危险因素：（三）心血管病发病的其他危险因素四、诊断标准 10分钟血压水平的定义和分类 类别收缩压（mmhg） 舒张压（mmhg）理想血压正常血压正常高值1级高血压（轻度）亚组：临界高血压2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩性高血压亚组：临界高血压 120 130 130139 140159 140149 160179 180 140 140149 80 85 8589 9099 9094 100109 110 90 90举例：人们的生活水平举例举例重点教 学 过 程定量预后的危险分层1级2级3级i 无其他危险因素ii 1-2个危险因素iii 3个危险因素或tod或糖尿病iv acc低危中危高危极高危中危中危高危极高危高危极高危极高危极高危tod：靶器官损害acc：相关临床情况影响预后的因素 见图表五、病因及发病机制 10分钟原发性高血压病因及发病机制不明，目前普遍认为是在一定遗传背景下由多因素共同作用的结果。（一）血压的调节（二）遗传学说（三）肾素血管紧张素系统（四）钠与高血压（五）精神神经学说（六）血管内皮功能异常（七）胰岛素抵抗（八）其他六、病理 5分钟（一）心脏 后负荷增加，儿茶酚胺、血管紧张素增多，都可使左室肥厚，最终可导致心衰。（二）脑 脑部小动脉硬化及血栓形成，可导致脑梗死。脑血管破裂，引起脑出血。血压急剧升高，可引发高血压脑病。图示提问：哪些因素可以导致高血压？难点教 学 过 程（三）肾 持续高血压导致肾小球纤维化、萎缩，最终肾衰竭。恶性高血压时，入球小动脉及小叶间动脉增殖性内膜炎和纤维素样坏死，患者在短期内出现肾衰。（四）视网膜 视网膜小动脉硬化，导致视网膜出血和渗出。七、临床表现 10分钟（一）一般的症状、体征（二）并发症八、诊断和鉴别诊断 5分钟（一）强调必须在不同时间测量3次血压方能确定有无高血压。（二）确定高血压后应通过必要的检查来排除继发性高血压。（三） 扼要介绍引起继发性高血压的常见疾病及其临床特点，以便与原发性高血压相鉴别。（四） 判断为原发性高血压后，对其进行临床分期并做危险分层。九、临床类型 5分钟（一）恶性高血压 发病机制不清。病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。临床特点为：发病急骤，多为中青年；舒张压130mmhg；头痛、视力模糊，眼底出血，视乳头水肿；肾损害突出；进展迅速，预后不良。(二）高血压危重症1. 高血压危象 突然上升的血压，造成心、脑、肾的症状。2. 高血压脑病 高血压病程中发生急性脑血流循环障碍，引起脑水肿和颅内压升高。（三）老年人高血压老年人高血压有其独特之处：单纯收缩期高血压常见；心、脑、肾并发症多见；老年人血压调节能力差，易发生低血压。图示讲授教 学 过 程十、治疗 15分钟（一）非药物治疗：包括限制钠盐摄入（对肥胖者还应限制热量）、注意劳逸结合、适当进行力所能及的体育锻炼等。（二）药物治疗1. 了解目前一线抗高血压药物有六大类：利尿剂、受体阻滞剂、钙阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、受体阻滞剂及血管紧张素受体拮抗剂。2. 降压药物的合理选用（1）用药选择 根据患者特点及是否有合并症，选用药物。（2）降压目标 现今降压目标规定比较严格，而且不论年龄，均要降至正常以下；对糖尿病、中青年、肾病患者，更要求控制在130/85mmhg以下。（3）用药注意事项 注意停药综合症；尽量单一用药；注意药物联合应用的搭配；尽可能使用长效制剂。3. 高血压急症 一般静脉给药。常用药物有：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平及乌拉地尔。这些药物应用中均要注意根据血压情况调节滴速及药量，而且不能降压幅度过大、过快，以防脑供血不足。十一、预防 5分钟（一）开展人群普查，便于及早发现患者和进行有效治疗。（二）防止与发病有关的因素，如用脑过度、钠盐摄入过多或肥胖等。小结 5分钟新知识讲授重点主板书设计 第三章 循环系统疾病第八节 高血压一、定义二、高血压的现状与流行趋势三、高血压与心血管病危险四、诊断标准五、病因及发病机制六、病理七、临床表现八、诊断和鉴别诊断九、临床类型十、治疗十一、预防本次课内容小结（重点内容或思考题）思考题：1.高血压的分级？2.高血压的鉴别诊断有那些？主任批语签字 年 月 日教务科检查签字 年 月 日课程名称内科学教材名称内科学（第七版）授课时间2008年 10 月16日授课对象2006级护理学专业本科年 月 日教学内容第三章 循环系统疾病第七节 冠心病计划学时2学时教材分析重点心绞痛的临床表现、诊断及治疗难点心绞痛的发病机制教学目的1.掌握心绞痛的临床表现、诊断及治疗2.熟悉心绞痛的实验室检查 3.了解心绞痛的发病机制教学方法教 具提问式、举例、启发式、讲授、cai课件、黑板新内容新知识（注明来源及所占比例）冠心病的治疗进展，2002心血管治疗策略，10%外语关键词atherosclerosis，cholesterol，triglycerin， ischemic heart disease，angina pectoris， angina decubitus，nitroglycerin， myocardial infarction，thrombolysis，coronary artery bypass参考资料实用内科学，陈灏珠主编，人民卫生出版社课 堂 设 计主要内容题目拟用时间表达方式导课5分钟图示第三章 循环系统疾病第七节 冠状动脉粥样硬化性心脏病一、概述5分钟讲授二、稳定型心绞痛5分钟讲授（一）发病机制10分钟讲授（二）临床表现15分钟提问、讲授（三）实验室检查10分钟图示、讲授（四）诊断及鉴别诊断15分钟讲授（五）治疗20分钟讲授小结5分钟讲授教 学 过 程导课 5分钟第三章循环系统疾病第七节 冠状动脉粥样硬化性心脏病一、概述 5分钟冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。二、稳定型心绞痛 5分钟心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。除冠状动脉粥样硬化外，还可由主动脉瓣狭窄或关闭不全、主动脉炎、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等引起。（一）发病机制 10分钟心率收缩压作为估计心肌氧耗的指标；心肌细胞摄取血液氧分平时已接近于最大，则主要靠冠状动脉扩张增加血供来满足心肌氧耗的增加；动脉粥样硬化使这种扩张能力大大减弱，不能满足心肌氧耗的增加，引起心绞痛。缺血缺氧使心肌产生的代谢产物堆积，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经15胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生痛感，这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经分布区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是左侧，而不是心脏部位。（二）临床表现 15分钟 1.症状 发作性胸痛。 2.部位：主要在胸骨上段或中段后，可波及心前区，常放射至左肩背、左臂内侧，或至颈部、咽或下颌；3.性质：常为压迫性、发闷或紧缩感，也可有烧灼感；4.诱因：常由体力活动或情绪激动诱发，饱食、寒冷、吸烟等均可诱发，疼痛发生于劳力的当时，而不是其后；5.持续时间：疼痛出现后常逐步加重，持续35分钟，一般在休息或含服硝酸甘油后缓解。图示讲授难点重点图片教 学 过 程（三）实验室检查 10分钟1.心电图（1）静息时心电图：约半数正常，也可有陈旧心梗、st-t改变；（2）心绞痛发作时心电图：多有st段抬高或压低，并有t波倒置或直立（t波诊断可靠性较st段改变差）；（3）心电图负荷试验：最常用的是运动负荷试验，其阳性标准是st段水平或下斜型下移超过0.1mv，持续2分钟以上。2.放射性核素3.冠状动脉造影 为冠心病诊断的金标准。（四）诊断和鉴别诊断 15分钟1.根据典型的心绞痛症状，一般可确立诊断。诊断困难可以考虑冠状动脉造影。2.鉴别诊断 （1）其它疾病引起的心绞痛：包括主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、冠状动脉炎、x综合症等。根据其他临床表现，不难鉴别。其中，x综合症多见于女性，有心绞痛发作，心电图负荷试验阳性，但冠脉造影正常，推测可能为冠脉细小血管病变所致，预后良好。（2）急性心肌梗死：持续时间更长、性质更剧烈，含化硝酸甘油等不能缓解，心电图有特征性变化和演变过程，有特异的酶学改变。（3）心脏神经官能症：症状往往不典型，含服硝酸甘油等无效或较长时间后起效，有心悸等神经衰弱的症状；心电图无明显异常，负荷试验多为阴性，但偶尔需冠脉造影确诊。（4）肋间神经痛：刺痛，持续时间长，咳嗽、用力呼吸等可加剧，心电图无异常。（5）其他：食管病变、消化性溃疡、颈椎病等，往往可以引起类似于心绞痛的胸痛，需仔细鉴别。3.心绞痛严重程度分级 根据加拿大心脏病学会分级，其依据是患者的主观症状。i级： 一般体力活动不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛；ii级：一般体力活动轻度受限；iii级：一般体力活动严重受限；级：一切体力活动均引起心绞痛，静息时也发生。图示讲授教 学 过 程（五）治疗 20分钟1.发作时的治疗：立即停止活动、含用硝酸甘油或二硝酸异山梨醇酯，或用上述药物的气雾剂喷雾。2.缓解期治疗：（1）阿司匹林：常规服用阿司匹林，可降低血液粘稠度，减少心绞痛发作，减少急性心肌梗死等的发生；（2）硝酸酯类制剂：要注意硝酸酯类药物的耐药性；（3）受体阻滞剂 减慢心率，降低血压，从而缓解心绞痛发作。注意与硝酸酯类合用有协同作用；停用时要逐渐减量，以防反跳；哮喘及心动过缓者慎用；（4）钙拮抗剂 抑制心肌收缩，减少氧耗；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷。是治疗变异型心绞痛的首选；（5）其他 冠状动脉扩张剂、中医中药等均不提倡使用。3.介入治疗 包括ptca、冠脉内支架植入术等。4.冠状动脉旁路移植手术（cabg） 5.不稳定性心绞痛的处理不稳定心绞痛容易发生急性心肌梗死、猝死等恶性后果，故应加强治疗及监测。除上述药物治疗外，还应短期应用肝素治疗；溶栓治疗并不提倡；对于内科治疗效果不佳者，应尽早行冠脉造影，而后行内科介入治疗或搭桥手术。小结 5分钟重点讲授主板书设计第三章 循环系统疾病第七节 冠状动脉粥样硬化性心脏病一、概述二、稳定型心绞痛（一）发病机制（二）临床表现（三）实验室检查（四）诊断及鉴别诊断（五）治疗本此课内容小结（重点内容或思考题）1. 心绞痛的临床表现有哪些？2. 心绞痛病人如何治疗主任批语签字年 月 日教务科检查签字年 月 日课程名称内科学教材名称内科学（第七版）授课时间2008年 10 月20 日授课对象2006级护理学专业本科年 月 日教学内容第三章循环系统疾病第六节 心脏瓣膜病计划学时2学时教材分析重点1.二尖瓣病的临床表现与治疗2.主动脉瓣病的临床表现与治疗难点1.二尖瓣病的病因、发病机制2.主动脉瓣病的病因、发病机制教学目的1.掌握二尖瓣病及主动脉瓣病的临床表现与治疗2.熟悉二尖瓣病及主动脉瓣病的病因3.了解二尖瓣病及主动脉瓣病的发病机制4.培养学生的临床思维能力和创新能力；教书育人。教学方法教 具启发式、讲授、讨论、提问、cai课件、黑板新内容新知识（注明来源及所占比例）二尖瓣狭窄的治疗，介入心脏病学，10%外语关键词valvular heart disease, mitral stenosis, rheumatic heart disease, mitral incompetence, aortic stenosis, tricuspid stenosis, tricuspid incompetence, pulmonary incompetence参考资料实用内科学，陈灏珠主编，人民卫生出版社介入心脏病学，马长生主编 ，人民卫生出版社课 堂 设 计主要内容题目拟用时间表达方式导课5min图示、讲授第三章 循环系统疾病第六节心脏瓣膜病一、概述5min讲授二、二尖瓣狭窄（一）病因5min讲授（二）病理生理5min讲授（三）临床表现10min讲授、图示（四）诊断依据5min讲授（五）鉴别诊断5min讲授（六）并发症5min讲（七）治疗10min录像、讲授三、二尖瓣关闭不全10min讲授四、主动脉瓣狭窄10min提问、讲授五、主动脉瓣关闭不全10min讲授小结5min讲授教 学 过 程导课 5分钟第三章 循环系统疾病第六节 心脏瓣膜病一、概述 5分钟心脏瓣膜病（valvular heart disease）二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。临床特点为主要累及40岁以下人群，患者病史特点为病程较长，症状发展呈渐进性。风湿热是其最常见的病因。二、二尖瓣狭窄 （一）病因 5分钟1、二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因为风湿热。2/3的患者为发女性。约半数患者无急性风湿风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。2.其他病因：先天性畸形、老年人二尖瓣环钙化、感染性心内膜炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。（二）病理生理 5分钟1、二尖瓣狭窄的引起呼吸困难的机制：二尖瓣狭窄左房室跨瓣压差和左心房压肺静脉和肺毛细血管压劳力性呼吸困难（瓣口小至1cm2时为重度二尖瓣狭窄，跨瓣压差升高至20mmhg，平均左心房压约为25mmhg方可保持静息状态的正常心排血量）。2、二尖瓣狭窄肺动脉高压是如何产生的（1）升高的左心房压的被动后向传递；（2）左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）；图示解剖图难点教 学 过 程长期严重的二尖瓣狭窄可能导致肺血管床的器质性闭塞性改变。肺动脉高压右心室扩张和右心衰竭三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全。（三）二尖瓣狭窄的临床表现 10分钟1、二尖瓣狭窄的症