糖尿病、糖尿病早期肾损害与心室重构.pdf

河北医科大学 硕士学位论文 糖尿病 糖尿病早期肾损害与心室重构 姓名 秦春梅 申请学位级别 硕士 专业 内科学 指导教师 尹福在 20090301 中文摘要 糖尿病 糖尿病早期肾损害与心室重构 摘要 目的 无论在发达或发展中国家 糖尿病 d m 正以迅 速增长的势头成为危害公众健康的主要非感染性疾病之一 尤其在中国 印支次大陆及非洲等发展中国家 糖尿病所引 起的慢性并发症给个人 社会及国家带来沉重的负担 不仅 严重影响病人的生活质量和生存 而且己成为肾功能衰竭 失明 和心脑血管病的主要原因 近年来 糖尿病心血管事 件的发生率有逐年上升的趋势 糖尿病引起的心室重构逐渐 受到关注 9 0 年代初 临床和流行病学研究己发现肾功能 损害和心血管疾病之间的发生和发展有关 但有关糖尿病早 期肾损害与心室重构的机制尚不明确 本文通过对糖尿病及 糖尿病早期肾损害的病人进行超声心动图 u c g 检测 评 估左室结构 评价糖尿病尿蛋白对心室重构的影响 探讨微 量白蛋白尿 i m a 是否为预测心血管重构的危险因子 因糖尿病肾病 d n 的发病率逐年增加 如果在早期肾损 害阶段就采取有效的防治措施 就能够防止或延缓肾功能损 害 减少心血管事件的发生 因此探讨糖尿病早期肾损害对 心室重构的影响有重要的临床意义 方法 1 3 6 例2 型糖尿病患者 病例组 d m 组 分 为肾功能正常组 非d n 组 共7 7 例 微量白蛋白尿组 d n 组 共5 9 例 入选9 0 例年龄与性别相近的非糖尿病人作为 对照组 c 组 三组均符合排除标准 根据有无糖尿病及 有无早期肾损害分层研究对心室结构的影响 2 型糖尿病符 中文摘要 合1 9 9 9 年w h o 的诊断标准 症状 空腹血糖 f p g 7 0 m m o l l 或随机血糖 1 1 1m m o l l 或o g t t 2 h p g 1 1 1 m m o l l 症状不典型的者需另一天再次证实 肾脏早期 损害标准 尿微量白蛋白 i m a 定量 正常值2 5 倍以上 及其它原因所致肾脏疾病患者 对u m a 3 0 0 m g 2 4 h 也不纳入本研究 所有研究对象均空腹采静脉 血测定血糖 f p g 胰岛素 i n s 总胆固醇 t c 甘油 三酯 t g 高密度脂蛋白胆固醇 h d l c 低密度脂蛋白胆 固醇 l d l c 血尿素氮 b u n 血肌酐 c r 血尿酸 u a 和纤维蛋白原 飑 留2 4 小时尿测定尿蛋白及尿微量白蛋 白 并计算内生肌酐清除率 c c r 测量身高 m 体重 w 血压 b p 计算体重指数 b m i 并行心脏超声检测 由专 人操作 检测仪器为h p 5 5 0 0 型彩色多普勒超声诊断仪 心 脏超声检查用探头为2 5 4 m h z 变频探头 采用美国超声心 动图协会 a s e 推荐的标准方法测量 主要测量舒张期末左 室内径 l v 舒张期末左室后壁厚度 l v p w 舒张期末室 间隔厚度 i v s 计算左室重量 l v m 左室重量指数 l v m 相对室壁厚度 r w t 以判断左室重构的类型 结果 l 病例组与对照组左室重构指标比较 病例组与对照组比较l v i v s r w t 差别无统计学意 义 p o 0 5 病例组与对照组比较l v p w l v m l v m i 差别有统计学意义 p o 0 5 三组间比较l v p w l v m l v m i 差别有统计学意义 p o 0 5 非d n 组l v p w l v m l v m i 显著高于对照组 p 0 0 5 早期d n 组l v p w l v m l v m i 显著高于对照 组 p o 0 5 早期d n 组l v p w l v m l v m i 显著高于非 d n 组 p 7 0m m o l lo rr a n d o mb l o o d s u g a r l 1 1m m o l lo ro g t t2 h p g 1 1 1 m m o l l 1 1 1 ep a t i e n t w i t hu n t i p i c a ls y m p t o m ss h o u db ec o n f i r m e da n o t h e rd a y s t a n d a r do fm i l dr e n a l d y s f u n c t i o n n o m a l u m a 3 0 m g 2 4 h m i c r o a l b u m i n u r i a 3 0 m g u m a 3 0 0 m g 2 4 ha r e 5 英文摘要 e x c l u d e d a up a t i e n t sw e r ec o l l e c t e df a s t i n gv e n o u sb l o o dt o a s s a yg l u c o s e i n s u l i n t o t a lc h o l e s t e r o l t c t r i g l y c e r i d e t g h i g hd e n s i t yl i p o p r o t e i nc h o l e s t e r o l h d l c l o wd e n s i t y l i p o p r o t e i nc h o l e s t e r o l l d l c c r e a t i n i n e c r u r i ca c i d u a a n d f i b r i n o g e n f g u r i n a r y a l b u m i ne x c r e t i o n u a e a n d u r i n a r yc r e a t i n i n ew e r ed e t e c t e da n dc r e a t i n i n ec l e a r a n c ev a l u e w e r ec a l c u l a t e d p a t i e n t sw e r eo b s e r v e d b yc o l o r d o p p l e r e c h o c a r d i o g r a p h yw i t hl e f tv e n t r i c u l a rd i a s t o l ep e r i o de n dp o i n t l e f tv e n t r i c l ei n n e rd i a m e t e r l v l e f tv e n t r i c u l a rp o s t e r i o rw a l l t h i c k n e s s l v p w a n d i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t u m t h i c k n e s s i v s w e r em e s s u r e e d a n d l e f tv e n t r i c u l a rm a s s l v m a c c o r d i n gt od e r e v e u xf o r m u l aw e r ec a l c u l a t e d r e s u l t s 1 i nt h ev a l u eo fl e f tv e n t r i c l er e m o d e l i n g t h e r ew e r e n o ts i g n i f i c a n td e f e r e n c ei nt h ev a l u eo fl v i v s r w t c o m p a r e db e t w e e nd m a n dc t h e r ew e r es i g n i f i c a n td e f e r e n c e i nt h ev a l u eo f l v p w l v m l v m i w h i c hw e r ea l lh i g h e r s i g n i f i c a n t l yi nd m t h a ni nc i ng r o u p sd m t h ep r e v a l e n c e o f 咖w a s5 8 8 2 a m o n gg r o u p so fc n d na n dd n t h e r ew e r e n o t s i g n i f i c a n td e f e r e n c ei nt h ev a l u eo fl v i v s r w t b u t t h e r e w e r es i g n i f i c a n td e f e r e n c ei nt h ev a l u eo fl v r p wl v m m i w h i c hw e r ea l lh i g h e ri ng r o u p sd nt h a nn d n i ng r o u pn d n t h a nc o n t r o l i ng r o u pd nt h a nc o n t r 0 1 i i lg r o u pn d n t h e p r e v a l e n c eo fl v h i s2 7 0 i i lg r o u pd n t h ep r e v a l e n c eo f l v hi s1 1 7 6 6 英文摘要 3 i nt h e g r o u po fc a s e t h e r ew e r es i g n i f i c a n tp o s i t i v e c o r r e l a t i o nb e t w e e nl v p w l v m l 1 m ia n db m i l d l a n d 蚴i n r e s p e c t i v e l yb yp e a r s o nc o r r e l a t i o na n a l y s i s 4 i nt h eg r o u po fd n t h e r ew e r es i g n i f i c a n t p o s i t i v e c o r r e l a t i o nb e t w e e nl v p w l u m ia n db m i l d l u aa n d 黝i n r e s p e c t i v e l yb yp e a r s o nc o r r e l a t i o na n a l y s i s c o n c l u s i o n l t h ep a t i e n t sw i t hd me x i s tl vr e m o d e l i n gc o m m o m l y a l t h o u g ht h eb l o o dp r e s s u r ei sn o r m a l i ti n d i c a t e dt h a td m p l a y e da ni m p o r t a n tr o l ei nl vr e m o d e l i n g 2 l v mi sc o r r e l a t e dp o s i t i v e l yw i t hb m i l d la n du a i n p a t i e n t sw i t hd m 3 u m ac o u l db eav a l u a b l er i s kf a c t o r si np r e d i c t i o no fl 厂 r e m o d e l i n ge s p e c i a l l yi np a t i e n t sw i t h m i l dd i a b e t i cr e n a l d y s f u n c t i o n 4 l v mi sc o r r e l a t e dw i t hb m i l d l u aa n dim ai n p a t i e n t sw i t hd n k e yw o r d s d i a b e t e sm e l l i t u s m i l dr e n a ld y s f u n c t i o n m i c r o a l b u m i n u r i a v e n t r i c l e r e m o d e l i n g l e f t v e n t r i c l e h y p e r t r o p h y 7 河北医科大学 学位论文使用授权及知识产权归属承诺 本学位论文在导师 或指导小组 的指导下 由本人独立完成 本学位论文研究所获的研究结果 其知识产权归河北医科大学所 有 河北医科大学有权对本学位论文进行交流 公开和使用 凡发 表与学位论文主要内容相关的论文 第一署名单位为河北医科大 学 试验材料 原始数据 申报的专利等知识产权均归河北医科大 学所有 否则 研究生签名露 研究生学位论文独创性声明 本论文是在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果 除了文中特别加以标注和致谢等内容外 文中不包含其他人已经发 表或撰写的研究成果 指导教师对此进行了审定 本论文由本人独 立撰写 文责自负 研究生签辄舶中 剔币签章 y e l 研究论文 糖尿病 糖尿病早期肾损害与心室重构 蜘 莉声 无论在发达或发展中国家 糖尿病 d m 正以迅速增长的 势头成为危害公众健康的主要非感染性疾病之一 尤其在中 国 印支次大陆及非洲等发展中国家 高血糖所引起的慢性 并发症给个人 社会及国家带来沉重的负担 不仅严重影响 病人的生活质量 而且已成为肾功能衰竭 失明 和心脑血 管病的主要原因 近年来糖尿病引起的心血管事件的发生率有逐年上升 的趋势 其心室重构逐渐受到关注 9 0 年代初 临床和流行 病学研究均发现肾功能损害和心血管疾病之间的发生和发 展有关 目前有关糖尿病早期肾损害与心室重构的研究较 少 本文通过对糖尿病早期肾损害的病人进行超声心动图检 测 评估左室结构 评价糖尿病尿蛋白对心室重构的影响 探讨微量白蛋白尿是否为预测心室重构的危险因子 因d m 发病率不断增高 d m 引起的 肾功能损害逐渐增多 如果在 其早期肾功能损害阶段就采取有效的防治措施 就能够防止 或延缓肾功能损害 减少心血管事件的发生 因此探讨d m 早期肾损害对心室重构的影响有重要的临床意义 材料与方法 1 研究对象 研究对象为2 0 0 7 2 0 0 8 年秦皇岛市第一医院内分泌科 研究论文 住院的2 型糖尿病患者1 3 6 例 病例组 d m 组 其中男性 8 0 例 女性5 6 例 对照组 c 组 9 0 例 无糖尿病并符合 排除标准者 1 1 诊断标准 1 1 1 糖尿病诊断 2 型糖尿病按1 9 9 9 年w h o 的诊断标准 症 状 空腹血糖 f p g 7 0m m o l l 或随机血糖 11 1 m m o l l 或o g t t 2 h p g 1 1 1 m m o v l 症状不典型者需另一 天再次证实 1 1 2 肾脏早期损害标准 尿微量白蛋白 u m a 定量 正常值2 5 倍以上 及其他原因所致 肾脏疾病患者 对u m a 7 3 0 0 m g 2 4 h 也不纳入本部分研究 2 分组设计 根据上述诊断标准将入选糖尿病患者分为肾功能正常 组 非d n 组 共7 7 例 其中男4 3 例 女3 4 例 微量白蛋白 尿组 d n 组 共5 9 例 其中男3 7 例 女2 2 例 对照组 c 组 9 0 例 根据有无糖尿病及有无早期肾损害分层研究对心 室结构的影响 3 研究方法 3 1 生理参数和血生化分析 所有研究对象均采用标准方法检测血压 b p 测量身高 m 体重 k g 计算体重指数 b m i 体重 身高2 测量腰围 w c 臀围 h 计算腰臀比 w h r 应用日立7 1 7 0 全自动血液 研究论文 生化分析仪在入院次日空腹状态下采静脉血检测血糖总胆 固醇 t c 甘油三酯 t g 高密度脂蛋白胆固醇 h d l c 低密度脂蛋白胆固醇 l d l c 血尿素氮 b u n 血肌酐 c o 血尿酸 u a 和纤维蛋白原 f g 等并留晨尿做常规检查 采 用免疫比浊法测定糖化血红蛋白 h b a l c 的含量 空腹定义 是至少8 小时无热量摄入 入选病人于病情稳定时行同步空 腹血糖 f p g 及胰岛素 f i n s 检测 血清胰岛素浓度测定采用 酶标免疫法测量 分析药盒由天津天硕公司提供 根据稳态 模型评估法 h o m e o s t a s i sm o d e la s s e s s m e n t h o m a 胰岛素 抵抗指数 h o m a i 鼬 f i n s x f p g 2 2 5 3 2 所有患者均在病情稳定情况下留取2 4 小时尿并用免疫比 浊法检测尿微量白蛋白 i m a 尿蛋白 u t p 避免应激 全身或尿路感染 发热和体力活动 内生肌酐清除率 c c o 由公式 1 4 0 年龄 体重 k g 7 2 x 血肌酐 m d 1 计算 女性患者乘以0 8 5 3 3 超声心动图 u c g 检查 u c g 诊断仪为美国惠普公司h ps o n i c 5 5 0 0 型彩色多普 勒超声诊断仪 探头为2 5 4 m h z 变频探头 固定两位有经 验的超声诊断医师采用美国超声心动图协会 a s e 推荐的 标准方法测量 患者左侧卧位 检查床头侧抬高和水平面成 3 0 度角 使用m 型多普勒超声 3 3 1m 型超声经胸骨旁左室长轴切面连续l o 次以上心动周 期观察 让取样线刚好通过二尖瓣尖或稍偏下 主要测量舒 张期末左室内径 l v 舒张期末左室后壁厚度 l v p w 舒张 期末室间隔厚度 t v s p a 评估左室结构 以上测量均为3 个心 动周期测量的均值 研究论文 3 3 2 几项参数计算 按d e r v e r e u x 校正公式嘲 左室重量l v m o 8 1 0 4 i v s l v l v p w 3 l v 3 o 6 9 计算左室重量 相对 室壁厚度r w t 2 l v p 愀 r w t 常用来表示左室的几何 集中的趋势 左室重量指数l v m i l vm 身高2 男性l v m i 5 0 耐一 女性l v m i 7 47 9 m 2 为左室肥厚 l v h 左室 重构的类型 1 正常 l v m i 正常 r w t 0 4 5 2 向心性重 构 l v m i 正常 r w t 0 4 5 3 向心性肥厚 l v h 和r w t 0 4 5 4 离心性肥厚 l v h 和r w t 0 4 5 4 统计分析 应用s p s s1 1 5 统计软件分析数据 对于连续型变量应 用o n e s a m p l ek st e s t 检验正态分布 两组间比较用t 检验 三组间比较用方差分析 a n o v a 及l s d t 检验进行组间 比较 离散型变量应用r x c x 2 检验 组间比较应用贮分割 法 最后应用p e a r s o n 相关分析观察指标的相关性 p 0 0 5 为差别有统计学意义 结果 1 病例组与对照组的一般情况及生化指标比较 病例组与对照组比较腰围 w c 腰臀l l w h r t g f i b f p g 2 h p g h o m a i r i m a u t p 差别有统计学 意义 病例组w c w h r f i b h o m a i r 显著高于对照组 p o 0 5 病例组t g f p g 2 h p g i m a u t p 显著高于 对照组 p o 0 5 见表1 2 病例组与对照组左室重构指标比较 病例组与对照组比较l v i v s r w t 差别无统计学意 义 p 0 0 5 病例组与对照组比较l v p w l v m l v m i 差别有统计学意义 p o 0 5 病例组1 3 6 例左室肥厚发生数 8 例 发生率5 8 8 对照组无左室肥厚发生 见图1 3 表2 3 非d n 早期d n 对照组一般情况及生化指标比较 非d n 组 早期d n 组与对照组比较 糖尿病诊断病程 d u r l d l f i b f p g 2 h p g h o m a i r im a 差别有 统计学意义 非d n 组及d n 组l d l f i b h o m a i r 大于 对照组 p o 0 5 f p g 2 h p g 大于对照组 p o 0 1 非d n 组与d n 组比较u m a 差别有显著性 p o 0 5 见表3 4 非d n 早期d n 对照组左室重构指标比较 三组间l v i v s r w t 比较差别无统计学意义 p o 0 5 三组间l v p w l v m l v m i 比较差别有统计学意义 非d n 组l v p w l v m l v m i 显著高于对照组 p o 0 5 早期d n 组l v p w l v m l v m i 显著高于对照组 p o 0 5 早期d n 组l v p w l v m l v m i 显著高于非d n 组 p o 0 5 非d n 组l v h 发生率为2 7 d n 组l v h 发生率为1 1 7 6 d n 组明显高于非d n 组 见图4 6 表4 5 病例组l v p w l m l v m i 与观察指标p e a r s o n 相关分 析 5 1p e a r s o n 相关示病例组l v p w 与b w b m i u a l d l 研究论文 i m a 里显著正相关 见表5 5 2p e a r s o n 相关示病例组l v m 与b w b m i u a l d l 呈 显著正相关 见表6 5 3p e a r s o n 相关示病例组l v m 与b m i l d l u a 呈显著正 相关 见表7 6 早期d n 组l v p w l v m l v m i 与观察指标p e a r s o n 相 关分析 6 1p e a r s o n 相关示早期d n 组l v p w 与b w b m i u a l d l i m a 呈显著正相关 见表8 6 2p e a r s o n 相关示早期d n 组l v w 与b w b m i u a l d l u m a 呈显著正相关 见表9 6 3p e a r s o n 相关示早期d n 组l v m i 与b w u a l d l u m a 呈显著正相关 见表1 0 1 3 研究论文 附图 f i g 1 t h ec o m p a r i s o no f l v i v s i p wb e t w e e nca n dd m l v p wp 0 0 5 1 6 0 l4 0 r1 2 0 二1 0 0 8 0 牛6 0 4 0 2 0 f i g 2 t h ec o m p a r i s o no f l v mb e t w e e nca n dd m p o 0 5 j譬鞠嚣 h目 研究论文 j o 篁4 0 三3 0 萋2 0 盖 章1 0 c o f i g3 t h ec o m p a r i s o no fl v m ib e t w e e nca n dd m p 0 0 5 斟 震雾隅嘲 l v di v s l x p w f i g 4 t h ec o m p a r i s o no f l v d i v s l p wa m o n gc d n a n dn d n l v p wp 0 0 5 砷 蚰 m o 乃 v雠巫蒯辱删霍叫哪瑚 研究论文 f i g 5 t h ec o m p a r i s o no f l v m a m o n gc n d na n dd n p 0 0 5 j o 瑟 掇 驼 0 f i g 6 t h ec o m p a r i s o no fl v ma m o n gc d n p 0 0 5 d n d na n d 6 如 如 o 研究论文 附表 t a b l e1t h ec o m p a r i s o no ft h eg e n e r a ls t a t ea n db i o c h e m i c a l i n d i c a t o rb e t w e e nca n dd m i n d e x cd m a 9 0 1 3 6 m a l e f e m a l e 5 3 3 7 8 0 5 6 a g e y e a r s 5 1 3 6 8 2 6 5 1 9 2 1 1 4 0 b m i k g m 2 3 4 3 4 1 7 32 4 8 1 3 1 0 腰围 w c 7 6 1 5 1 0 8 3 8 3 6 0 1 1 僻 腰臀比 w h r 0 7 8 o 0 50 8 2 0 0 6 叫r o o 5 0 5 5 3 2 3 s b p m r a h g 1 1 8 8 0 1 2 1 0 1 2 0 5 1 5 3 d b p m m h g 7 7 4 6 6 5 1 7 6 9 1 5 7 2 t c m m o l l 5 0 1 0 8 9 5 3 0 1 2 7 t g r e t o o l l 1 0 9 0 6 8 2 5 9 2 7 木木 l d l r e t o o l l 2 2 2 0 5 3 2 9 5 0 7 8 h d l t o o l l 1 2 6 0 2 71 1 1 o 4 5 a p o a 1 5 7 o 6 2 1 5 8 o 6 2 a p o b1 0 9 0 2 8 1 0 8 o 3 8 l p a 2 3 2 1 2 6 2 4 2 2 9 3 2 5 1 4 f i b g l 2 3 6 0 3 83 3 3 0 7 5 t p7 1 6 8 4 8 8 7 1 3 7 4 9 0 a l b 4 2 1 6 2 9 5 4 3 1 6 3 6 6 g l b2 9 5 0 5 4 8 2 8 4 8 4 0 8 a g1 4 3 o 2 6 1 5 5 o 2 8 u a2 5 0 1 3 4 8 2 1 2 6 7 3 3 6 4 1 3 c r e u m o l l 5 4 6 6 1 3 0 2 5 8 0 9 1 3 8 1 b m g 1 5 5 0 4 31 7 l o 5 3 c c r 8 6 6 0 1 3 0 2 9 0 0 2 2 8 1 1 f p g 5 3 0 1 2 1 2 3 0 3 6 0 j i c 木 2 h p g 7 2 3 o 1 81 5 8 5 3 7 8 木术 h m a i r 2 0 2 0 1 2 4 5 2 3 8 2 u m a 1 5 1 0 0 23 3 5 6 5 1 9 9 书木 u t p 9 0 6 6 3 3 0 2 1 6 0 8 8 4 1 0 0 5 4 d m 家族史 有 无 0 9 0 3 1 1 0 5 中 0 0 5 翻一 o 0 1 1 7 研究论文 t a b l e 2t h ei n d e xo fy e n t r i c l er e m o d e l i n gb e t w e e nca n dd m i n d e xcd m 木p o 0 5 料p o 0 1 1 8 研究论文 t a b l e3t h ec o m p a r i s o no ft h e g e n e r a ls t a t ea n db i o c h e m i c a l i n d i c a t o ra m o n gc n d na n dd n i n d e xcn d nd n i i m a l e f e m a l e a g e y e a r s b m i k g m 2 腰围 w c 腰臀比 1 h r d u r s b p m m h g d b p m m h g i c m o l l t g m o l l l d l m m o l l h i l r e t o o l l a p o a a p o b l p a f i b g l t p a l b g l b a g u a c r e u m o l l b m g c c r f p g 2 h p g h o m a i r u m a u t p 叫家族史 9 0 5 3 3 7 5 1 3 6 8 2 6 2 3 4 3 1 7 3 7 6 1 5 1 0 8 3 o 7 8 o 0 5 0 o 1 1 8 8 0 1 2 1 0 7 7 4 6 6 5 1 5 0 1 0 8 9 1 0 9 o 6 8 2 2 2 o 5 3 1 2 6 o 2 7 1 5 7 0 6 2 1 0 9 o 2 8 2 3 2 1 2 6 2 4 2 3 6 0 3 8 7 1 6 8 4 8 8 4 2 1 6 2 9 5 2 9 5 0 5 4 8 1 4 3 o 2 6 2 5 0 1 3 4 8 2 1 5 4 6 6 1 3 0 2 1 5 5 o 4 3 8 6 6 0 1 3 0 2 5 3 0 1 2 7 2 3 0 1 8 2 0 2 0 1 2 1 5 1 0 0 2 9 0 6 6 3 3 0 2 0 9 0 7 7 4 3 3 4 5 1 8 9 1 2 7 1 2 4 9 l 2 9 9 8 3 5 6 1 0 9 2 o 8 1 0 0 5 5 0 2 3 3 1 2 0 1 2 1 4 6 7 5 3 7 6 2 0 5 0 8 5 3 0 1 3 9 2 3 5 l o l 术木 2 9 4 0 7 7 1 2 7 o 4 5 1 6 0 0 7 1 1 0 9 0 4 1 2 3 0 0 2 1 1 3 3 3 1 0 7 8 7 0 5 4 4 4 7 4 3 1 l 3 5 2 2 7 6 9 3 9 0 1 5 1 0 3 l 2 5 5 6 9 4 5 5 4 4 5 6 3 0 1 1 7 7 1 6 4 4 0 5 l 8 8 9 9 2 3 5 2 1 2 2 5 3 8 1 奉宰 1 5 8 0 3 9 1 木宰 4 3 0 2 7 0 1 6 5 9 7 9 4 1 5 1 4 8 9 9 2 2 1 7 6 0 5 9 3 7 2 2 5 2 0 5 8 3 4 8 2 4 9 8 3 3 9 8 3 7 3 1 1 0 3 0 8 3 0 0 8 5 0 7 8 3 2 0 9 1 1 8 5 0 2 4 8 2 7 8 4 1 6 7 9 5 3 2 1 0 l 2 6 5 1 9 6 2 9 8 0 8 0 1 1 3 o 4 5 1 5 2 o 3 8 1 0 4 o 3 l 2 2 7 7 3 3 5 5 3 3 7 0 7 1 7 3 1 0 5 4 2 4 3 2 7 4 0 3 3 0 1 5 4 0 2 1 4 5 0 2 0 2 9 1 1 4 7 4 8 4 6 1 8 4 1 7 0 2 1 8 7 0 5 5 9 1 1 9 2 5 6 2 1 2 3 9 3 2 0 1 5 9 6 3 5 9 并 5 0 3 3 2 9 7 7 3 9 7 4 2 6 a 1 8 0 5 5 1 0 2 7 5 1 4 4 5 t h ec o m p a r i s o no f n d na n dc o n p 0 0 5 p 0 0 1 t h eg o m l 坩i s o no f d na n dc o n 撑p 0 0 5 样棚 0 0 l t h ec o m p 耐s o no f d na n dn d na p 0 0 5 a p 0 0 1 1 9 研究论文 t a b l e4t h ei n d e xo fv e n t r i c l er e m o d e l i n ga m o n g c n d na n dd n t h ec o m p a r i s o no f n d na n dc o n p 0 0 5 阜p 0 0 1 撑p 0 0 5 群杼 0 0 1 p 0 0 5 x p o 0 5 l v p w l v m l v m i 差别有统计学 意义 p o 0 5 病例组1 3 6 例左室肥厚发生数8 例 发生率 5 8 8 而对照组无左室肥厚发生 说明糖尿病患者更易发 生左室重构 但l v h 的发生率较相关文献报道偏低 可能 与入选病人时排除了高血压及冠心病等易造成心室重构的 疾病有关 病例组与对照组比较腰n c w c 腰臀比 w h r t g f i b f p g 2 h p g h o m a i r im a u t p 差别有统 计学意义 病例组w c w h r t g f i b f p g 2 h p g h o m a i r m a u t p 显著高于对照组 提示除高血糖对 细胞的毒性作用外 胰岛素抵抗 血脂 中心型肥胖 尿蛋 白均为糖尿病心室重构的相关因素 本研究p e a r s o n 相关分析表明病例组l v p w l v m l v m i 均与b m i l d l u a 呈显著正相关 血脂紊乱是否可以导 研究论文 致l v h 还有争议 2 型糖尿病最常见的血脂异常是l d l c t g 增高 据w h o 统计糖尿病病人冠心病死亡率比普通冠心 病死亡率高3 4 倍 这其中重要因素为l d l c 升高和h d l c 下降 现代内分泌学认为 脂肪组织不仅是主要的储能器 官 而且也是机体的内分泌器官 它可以分泌多种生物活性 因子 包括白介素 6 i l 6 n 师 a p a l 1 抵抗素等 即能 参与糖 脂代谢 调节机体的能量代谢平衡 又参与炎症反 应 血管功能调节等 很多实验已经表明l d l c 是冠心病 独立危险因素 血脂异常增加血浆粘度和红细胞刚性 改变 血液流变学等 经氧化和糖化的l d l 其代谢途径发生改变 经单核细胞和巨噬细胞等清道夫途径清除增加 促进单核一 巨噬细胞释放多种细胞因子和生长因子如p d g f b i l i 及 t g f1 3 进一步增加血管硬化 d es i m o n e 等研究指出 高胆 固醇血症可以增加糖尿病 肥胖及高血压患者的左室重量 但校正了b m i 血压及糖尿病后 高胆固醇血症不是l v h 的独立危险因裂2 6 1 本研究中l d l c 与l v m 有显著正相关 其与左室重构的相关性有待大规模临床试验进一步明确 肥胖可以导致l v h f r a m i n g h a mh e a r ts t u d y 报道 肥 胖可增加老年男性和女性的左室重量 2 7 1 肥胖引起的l v h 和多种因素有关 s a s s o n 等研究表明 肥胖患者胰岛素抵抗 是左室重量的重要决定因子 2 8 1 加上肥胖者交感神经兴奋性 增加 血容量及心输出量增加 2 9 3 0 1 这些因素都可导致l v h 研究表明肥胖患者室壁厚度和左室内径增加 3 1 1 减重后这些 改变可逆转 u a 是否可以导致l v h 目前很少报道 有研究表明血尿 酸升高是冠心病的独立危险因剥3 2 1 高尿酸血症患者多存在 研究论文 以高t g 和l d l 水平升高为主的血脂紊乱 2 型糖尿病合并高 尿酸血症患者的脂代谢紊乱更严重 加重的血脂紊乱是动脉 粥样硬化 冠心病和高血压发病的共同危险因素 其次 2 型 糖尿病反之也使高尿酸血症患者的代谢紊乱加重 两者共同 促进了动脉粥样硬化 冠心病和高血压病的发生 3 3 有作者 在高血压患者中发现 随血尿酸浓度上升 左室重量指数增加 阱 我们研究表明 d m 组患者的l v m 和u a 有相关性 其 机理尚不明确 由于d m 组患者存在不同程度的胰岛素抵抗 u a 增高是胰岛素抵抗的标志之 3 5 o l e x a 等研究指出 u a 和血清肿瘤坏死因子 t n f o r 浓度及外周血w b c 明显 相关 提示u a 和炎症反应关系密切 3 6 而胰岛素抵抗目前 认为和体内炎症状态有密切联系 3 7 胰岛素抵抗可以导致心 肌肥厚已经得到公认 尽管糖尿病可以导致l v h 已有较多 研究 但糖尿病l v h 的类型目前报道较少 b e l l a 等研究了 6 4 2 例无高血压的糖尿病人和1 0 2 5 例正常人的心脏结构后发 现 糖尿病的左室内径正常而相对室壁厚度增加 但该研究 未明确左室肥厚比例及肥厚类型的结果 3 8 1 本研究中病例组 1 3 6 例左室肥厚发生数8 例 发生率5 8 8 其中3 4 为向心 性肥厚 据p a l m i e r i 等报道 糖尿病合并高血压左室内径增 加不明显 但l v m 及r w t 明显增加 提示糖尿病合并高血 压后左室有向心性肥厚发展趋势 3 9 b o n d a r i a 等研究6 0 例 1 性糖尿病病人的心脏参数后发现 8 例患者发生了l v h 其中向心性肥厚和离心性肥厚比例相等 4 0 由于本研究样本较少 糖尿病患者左室肥厚类型需进一 步观察 二糖尿病早期肾损害与心室重构 研究论文 糖尿病肾病 d i a b e t i cn e p h r o p a t h y d n 是糖尿病微血管 病变最严重的并发症之一其基本病理特征为肾小球毛细血 管硬化 糖尿病容易发生早期肾功能损害 近年的一些研 究表明 早期肾功能损害的患者心血管疾病的罹患率和病死 率显著增高 4 1 1 糖尿病肾病虽存在多种肾脏形态学及功能学 的改变 但尿蛋白排泄量的异常则是最早和最为重要的临床 征象 4 2 1 能在常规方法测出尿蛋白之前 早期发现肾脏损害 u m a3 0 3 0 0 m g 2 4 h r 即微量自蛋白尿期 临床上诊断为早期 d n ld n 的发病机制 d n 发病机制复杂 目前尚未明确 大多数学者认为高血 糖是发生肾脏损坏的先决条件 高血压是加速疾病进展的重 要因素 其它如肾小球高滤过 糖基化终末产物 a d v a n c e d g l y c o s y l a t i o ne n d p r o d u c t s a g e s i 拘增加 山梨醇和蛋白激酶 c 途径的激活 细胞因子的参与和基因的易感性等因素也被 认为是疾病恶化的重要因素 4 3 1 1 1 高血糖和蛋白非酶促大分子糖基化终末产物的作用 持续高血糖能加速a g e s 的形成 a g e s 是指蛋白质 核酸及脂质等大分子物质的氨基在非酶促的条件下 自发地 与葡萄糖或其他还原糖的醛基或酮基反应所生成的稳定化 合物 该反应过程为非酶促糖基化反应 又称麦拉德反应 大 多数学者认为a g e s 的生成是d n 发病机制的主要因素之一 4 4 o 1 2 炎症的作用 除了血糖 血脂 血流动力学紊乱外 许多基础和临床研 究资料提示糖尿病存在炎性细胞浸润 细胞因子和炎症介质 研究论文 水平升高 4 5 1 d n 组织中 多种炎症介质 细胞因子 黏附分 子以及趋化因子如t n f o m c p 1 i l 6 i c a m 1 v c a m 1 骨桥蛋白 0 p n 巨噬细胞集落刺激因子等表达增多 n f k b 活性增加 有学者提出把d n 看做一种由代谢紊乱引起的炎 症性疾病m 1 3 体液因子和组织因子的作用 许多体液因子 血管活性物质和组织生长因子与d n 的 发生密切相关 其中 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 r a s s 内 皮素 一氧化氮 肝细胞生长因子 h g f 等对d n 发生 发 展起重要作用 在肾脏疾病的进展中 肾内r a s s 的激活起着 至关重要的作用 主要通过改变肾单位血流动力学 造成高灌 注 高滤过 高内压以及转化生长因子 b t g f d 血管内皮 细胞黏附因子等引起细胞增生 肥大 诱导肾小球内皮细胞凋 亡与损伤 4 7 1 内皮素是目前已知最强的缩血管物质 4 8 不仅通 过收缩肾小球出 入球小动脉 加重肾小球毛细血管内高压 而且通过其生长因子的作用促进肾脏细胞增殖及胞外基质 的合成 从而促进肾小球硬化 此外 遗传因素也与d n 的发生有关 2 早期d n 与心室重构的关系 近年来的研究表明 肾功能损害与心血管疾病之间存有 关联 9 0 年代初 临床和流行病学研究均发现肾功能损害和 心血管疾病之间的发生和发展有关 4 9 慢性肾功能损害的病 人中 心血管疾病 c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s ec v d 不仅罹患率高 而且死亡率也高 5 0 1 目前 蛋白尿与心血管疾病的关系日益 受到重视 但有关慢性肾病与心室重构之间关系的数据较罕 见 有关研究多集中于1 型糖尿病病人 s h e s t a k o v am v 等 研究论文 在对6 0 名l 型糖尿病患者的研究中发现 心脏病理的严重 程度与糖尿病肾病的严重程度相关 微量尿蛋白组缺血性心 脏病的发病率为1 3 蛋白尿组为3 3 慢性肾功能衰竭 组为5 3 三组中左心室重构的发生率分别为3 3 4 0 6 0 因此 在微量蛋白尿阶段即应开始积极的心脏病理诊 断 5 l b o n d a r i a 等研究6 0 例l 性糖尿病病人的心脏超声参 数后发现 在1 型糖尿病病人中 糖尿病肾病与左心室重构 有密切联系 5 2 1 2 型糖尿病病人微量白蛋白尿与左室重构的 研究多集中于合并高血压的患者 并证明微量白蛋白尿与左 室重构密切相关 5 3 1 在2 型糖尿病病人中的相关研究获得同 样结果 金玉华等研究发现 微量白蛋白尿可能是预测心血 管重构的危险因子 h e r m a n sm m 等在对8 0 6 名患者的颈总 动脉 c c a 内膜一中层厚度 管壁张力 管腔直径等指标 进行研究后发现 校正年龄 性别 糖耐量及心血管疾病等 影响因素后 尿蛋白与颈总动脉 c c a 内腔直径独立相关 并与动脉重构相关 微量白蛋白尿是心血管疾病及中风的相 关危险因裂5 4 本研究表明 早期d n 组l v p w l v m l v m i 显著高 于非d n 组 p o 0 5 表明2 型糖尿病早期肾损害与左室重 构密切相关 微量白蛋白尿为左室重构的相关危险因素 与 上述结果相一致 在本研究中 不仅早期肾损害者的l v p w 和l v m i 比肾 功能正常者均显著增高 l v h 罹患率也显著高于肾功能正常 者 d m 组l