临床医学论文重症肌无力危象的临床护理.doc

临床医学论文-重症肌无力危象的临床护理【摘要】 目的探讨重症肌无力危象的有效护理方法。方法 回顾性分析24例重症肌无力危象患者的救治措施及效果。结果 本组抢救成功23例,死亡1例，死于肺部感染。结论 及时采取机械通气,改善缺氧症状,是挽救重症肌无力危象患者生命的关键,配合有效的心理护理可加快患者康复。 【关键词】重症肌无力，危象;护理 重症肌无力(MG)是一种神经肌肉处乙酰胆碱传递障碍引起的一种慢性自身免疫性疾病。临床特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳,表现为晨轻晚重,劳累后加重,经休息后有所恢复1。肌无力危象(MGC) 是指重症肌无力患者急骤发生呼吸肌或(和) 由延髓支配的肌肉严重无力导致呼吸、咳嗽困难和威胁患者生命安全的一种征象。临床表现为呼吸微弱、咳嗽无力、语音低调及烦躁、发绀等缺氧症状。若抢救不及时,可因呼吸肌无力而窒息或呼吸功能不全死亡1。现将2006年1月至2008年5 月收治的24 例重症肌无力危象患者的临床观察与护理报道如下。 1 临床资料 2006年10 月至2008年5 月，福建医科大学附属第一医院神经内科收治重症肌无力(MG)患者161例，24 例发生 MGC男10 例,年龄1485 岁,女14 例,年龄1679岁。所有病例均伴发胸腺增生或胸腺瘤行胸腺切除术, 治疗中行气管插管或气管切开,予呼吸机辅助呼吸, 上机时间628 d ,平均时间12 5 d。除其中1 例并发肺部感染死亡，其余均痊愈出院。 2 护理 21 心理护理 患者多因病程长，病情反复和病情恶化, 呼吸困难时甚至有濒死感，情绪较悲观，而负面情绪可加重MGC危象。因此护士应对患者进行耐心、细致的解释工作,向其讲解疾病的特点,使用呼吸机的重要性,所用药物作用及预后情况等。消除其紧张、恐惧心理, 减轻患者的社会不适感。护士经常与患者握手、拍肩,帮助患者树立战胜疾病的信心,解除思想顾虑,使患者能更好地配合治疗。在治疗护理中拉近与患者的距离,操作技术熟练,动作轻柔,态度和蔼以增加患者安全感。 气管切开术前让患者了解气管切开的重要意义及术中如何配合和注意事项。术中专人守护并积极配合医生做好各项工作,给患者增加勇气。气管切开、机械通气的患者将会失去发音功能, 对神志清醒患者可通过表情、手势进行非语言交流或用写字板进行交流。及时了解患者的心理、生理需求,亲切友好地对待患者。同时做好家属的思想工作,消除其顾虑。在治疗护理中拉近与患者的距离,操作技术熟练,动作轻柔,态度和蔼以增加患者安全感2。 22 气管切开护理 221 保持呼吸道通畅 及时有效的吸痰是保证患者康复的关键。吸痰时应掌握正确的吸痰方法,选择柔软、粗细适中、透明多孔的硅胶管,一次吸痰时间不超过15 s,吸痰过程中要注意观察患者口唇及四肢末梢皮肤颜色的变化。为防止吸痰造成低氧血症,每次吸痰前给予纯氧吸入12 min3 ,同时配合翻身、拍背,可大大提高吸痰效果。 222 防止呼吸道感染 限制探视人员,严格执行消毒隔离制度,保持室内空气新鲜,每日上午定时开窗通风2 次,每次1530 min ,调节室内温度22,地面洒水保持病室湿度,每日“ 84”消毒液拖地2 次。吸痰盘内用物每班更换,吸痰时严格无菌操作,吸痰管每次须更换,不可重复使用。带气囊套管气囊放气前将气囊以上呼吸道分泌物吸净,气囊放气1 次/4 h,每次15 min ,气囊充气每次34 ml4,以减轻对局部组织的压迫。金属内套管每46 h 清洗消毒1 次,套管口覆盖双层湿纱布并随时保持湿化,如被痰液或分泌物污染随时更换纱布。气管切开处敷料必须保持干燥，根据需要及时更换。通常每天更换2 次,口腔护理2 次/d。呼吸机管道每周更换1次。 223 呼吸机管理 机械通气是抢救重症肌无力危象的有效手段。首先应正确掌握呼吸机的性能及使用方法,保证呼吸机正常运行,定时检查各连接部位有无漏气或阻塞,管道有无扭曲或受压,认真监测呼吸机性能如潮气量、呼吸频率、吸/ 呼时间比、气道压力、吸入氧浓度等,根据病情选择合适的呼吸通气模式，最好应用同步间歇指令通气(SIMV) 或压力支持通气( PSV) 等辅助通气模式,避免发生人机对抗,以减少患者的呼吸功消耗,有利于患者呼吸肌力的恢复和顺利撤机。随时调整各项参数,严密观察患者面色、心率、血压、神志、呼吸等,有异常情况及时查找原因并处理。观察双侧呼吸音变化, 1 次/4 h,密切观察患者有无通气过度或通气不足现象,以及有无循环障碍现象,如有异常立即采取改善措施2-6。 撤机管理当患者呼吸困难明显改善,自主呼吸频率恢复至1830 次/ min,颈肌抬起有力时，可考虑短时间停用呼吸机。向患者说明撤机的目的和要求，停用时间可根据患者的耐受力、潮气量等决定,防止患者产生呼吸机依赖。一般可在患者服药后、特殊检查、卫生处置时适当停用呼吸机3040 min/ 次,并逐渐延长日间的停用时间,最后逐渐缩短夜间使用时间,直至完全停用。一般患者对脱机都没有信心,早期停用时需有医护人员在场,且不关机,而是接上模拟肺继续工作,指导患者跟随机器呼吸,同时护士经常至床边告知其监测数据在正常范围,以增加患者的信心及安全感。同时根据患者情况采取半坐卧位、坐位等有利于肺扩张。这段时间内,向患者说明撤机的目的和要求,以取得配合。床边备好简易呼吸囊密切观察,及时发现再次肌无力的出现。停用呼吸机期间应在气管套管处或在气管插管处接上人工鼻5L/ min 吸氧，以保持气道的湿润环境2-6。 23 加强基础护理 231 病情观察 严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，床旁心电监护监测心率、呼吸、血压及血氧饱和度并及时记录。每日复查血气分析,观察药物疗效及缺氧改善情况,肌力恢复情况。使用抗胆碱酯酶药物时需严密观察有无胆碱酯酶危象发生,使用激素期间还需观察患者面色、大便颜色。监测电解质,尤其是血清钾的变化,以防低钾加重呼吸肌麻痹。 232 饮食护理 部分患者吞咽困难,无法自行进食,宜鼻饲高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质,每24 h 鼻饲1 次,每次量不超过200 ml。流质食物应新鲜配制,鼻饲前应先抽胃液以确保胃管在胃内,防止胃管脱出造成窒息,鼻饲后以温开水冲管以防止食物积在胃管中变质4。 233 皮肤护理 使用按摩式气垫床,每12 h 翻身拍背1 次,及时更换床单、衣服,保持皮肤清洁舒适,床单位整洁干燥无渣屑,正确使用便器,防止压疮发生4-6。 24 康复护理 241 鼓励患者深呼吸及咳嗽,抬高床头,按时翻身、拍背,防止坠积性肺炎发生。 242 指导协助患者正确摆放体位,保持各关节功能位,指导协助家属按摩四肢肌肉、关节,被动运动与主动运动相结合,防止关节畸形及肌肉废用性萎缩。 25 出院指导 指导患者出院后保持情绪乐观,生活有规律,保证充足睡眠,根据气候、季节变化及时增减衣服,防止受凉感冒,避免疲劳、感染、精神创伤等因素,按医嘱正确服药,病情加重时及时就诊。 3 讨论 MG危象患者起病急,病情变化快,因呼吸肌麻痹引起呼吸困难时应及早行气管切开或气管插管并机械辅助通气,以改善缺氧症状。这是挽救重症肌无力危象患者生命的关键,因此在护理上及早发现患者肌无力危象及正确的呼吸道管理是关键。配合有效的心理护理可加快患者康复。 参考文献 1 史玉泉. 实用神经病学.上海科学技术出版社,1997:883-887. 2 李雪兰,刘化侠. 机械通气患者的舒适护理. 实用护理杂志,2002 ,18 (6):17. 3 王志红,周兰姝. 危重症护理学.人民军医出版社,2003:209. 4 侯