心力衰竭幻灯片1.ppt

第三节心力衰竭一 概述1 定义 是指在静脉回流正常的情况下 由于原发的心脏损害引起心排血量减少 不能满足组织代谢需要的一种综合征 又称充血性心力衰竭 主要特征 是肺循环和 或 体循环淤血以及组织血液灌注不足 常是各种病因所致心脏病的终末阶段 舒张性心力衰竭 由于异常增高的左心室充盈压 使肺静脉回 流受阻 而导致肺循环淤血 心力衰竭 伴有临床症状的心功能不全 心功能不全 经器械检查提示心脏收缩或舒张功能已不正常 而尚未出现临床症状的状态 2 分类按发展速度分 急性心力衰竭和慢性心力衰竭 慢性居多 按发生部位分 左心衰竭 右心衰竭和全心衰竭 按有无舒缩功能的障碍分 收缩性心衰和舒张性心衰 慢性心力衰竭一 病因与发病机理 一 基本病因1 原发性心肌损害 1 缺血性心肌病 冠心病心肌缺血 2 心肌炎心肌病 病毒性心肌炎 3 心肌代谢障碍性心肌病 糖尿病心肌病2 心室负荷过重前负荷 容量负荷 过重 心脏瓣膜关闭不全 先心病 后负荷 压力负荷 过重 高血压 肺动脉瓣狭窄等 二 诱因1 感染 最主要的诱因 呼吸道感染最常见 2 心律失常 房颤 3 水 电解质紊乱 钠盐过多 输液过多过快 4 劳累 情绪激动 5 心脏负荷过重 妊娠 分娩 6 治疗不当 如洋地黄中毒 7 合并甲亢 贫血 肺栓塞等 三 发病机理1 frank starling机制2 神经体液的代偿机制交感神经系统兴奋性增强肾素 血管紧张素系统兴奋性增强 3 心肌损害和心室重构4 各种体液因子的改变 心钠素 缓激肽 血管加压素 二 临床表现 一 左心衰竭肺循环淤血 心排血量降低 1 症状 1 肺循环淤血呼吸困难 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 咳嗽 咯痰 咯血 白色泡沫痰 粉红色泡沫痰 2 心排血量降低疲乏无力 头晕 失眠 尿少 苍白 紫绀 心动过速 血压降低等 2 体征心脏增大 原有心脏病体征 心率加快 心尖部舒张期奔马律 p2亢进肺部罗音 双肺底湿罗音 哮鸣音或干罗音紫绀血压正常 脉压减小 二 右心衰竭体循环淤血1 症状食欲不振 恶心 呕吐体重增加 腹胀 尿少等 2 体征颈静脉充盈或怒张 肝大和压痛 肝颈静脉回流征阳性黄疸 由于淤血性肝硬变所致 对称性 可凹性水肿 胸水 腹水胸骨左缘第3 4肋间舒张期奔马律三尖瓣区收缩期杂音 三 全心衰竭左 右心衰竭表现同时存在 以右心衰表现为主 四 心功能分级i级 体力活动不受限 ii级 体力活动轻度受限 休息时无症状 日常活动可引起乏力 心悸 呼吸困难或心绞痛 iii级 体力活动明显受限 休息时无症状 轻于日常的活动即可引起上述症状 iv级 不能从事任何体力活动 休息时亦有症状 体力活动后加重 a级 无心血管疾病的客观依据 b级 客观检查提示有轻度心血管疾病 c级 有中度心血管疾病的客观证据 d级 有严重心血管疾病的表现 三 实验室及其他检查1 x线检查 了解心脏大小 有无肺淤血表现及严重程度 2 超声心动图3 放射性核素检查 左心室造影4 心 肺吸氧运动试验 5 有创血流动力学检查四 治疗要点 一 治疗原则纠正血流动力学异常 去除诱因 治疗病因和调节心力衰竭的代偿机制 二 治疗目标1 缓解症状 2 提高运动耐量 改善生活质量 3 防止心肌损害进一步加重 4 降低死亡率 三 治疗措施1 一般治疗 1 去除或缓解基本病因 2 去除诱发因素 3 改善生活方式 降低新的心脏损害的危险性 4 密切观察病情演变及定期随访 2 减轻心脏负荷 1 利尿剂袢利尿剂 呋噻米噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪保钾利尿剂 螺内脂 安体舒通 氨苯喋啶 阿米洛利 2 血管扩张剂扩张小静脉药物 硝酸酯类扩张小动脉药物 1受体阻滞剂 acei同时扩张动静脉药物 硝普钠钙拮抗剂 氨氯地平 3 增加心排血量 增加心肌收缩力 1 洋地黄类药物西地兰 用于急性心力衰竭和慢性心衰加重时 特别是心衰伴快速房颤时 0 2 0 4mg稀释后静注 地高辛 用于心衰患者的长期维持治疗 0 125 0 25mg d 对于70岁以上或肾功能不全者宜用小剂量0 125mg每日一次或隔日一次 2 肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺 多巴酚丁胺 3 磷酸二酯酶抑制剂 米力农4 抗肾素 血管紧张素系统药物 1 血管紧张素转换酶抑制剂 acei 卡托普利 开博通 贝那普利 洛汀新 培哚普利 雅施达 2 醛固酮受体拮抗剂 螺内酯用于心功能 级者 20mg d5 受体阻滞剂常用药 卡维地洛 美托洛尔 适应证 心功能 级 病情稳定者 应用方法 应在acei 利尿剂或地高辛的基础上加用 受体阻滞剂 五 常用的护理诊断1 气体交换受损2 体液过多3 活动无耐力4 潜在并发症 洋地黄中毒 六 护理措施及依据1 气体交换受损 1 休息与活动 2 给氧 3 药物护理 血管扩张剂 从小剂量开始 逐渐加量至症状缓解 严密监测血压 acei 从小剂量开始 逐渐递增 直到目标剂量 推荐应用大剂量 只要患者能 耐受 可以增加到最大耐受量 并长期维持应用 4 减少耗氧量 减轻心脏负担环境 休息 饮食 心理护理 5 监测呼吸 2 体液过多 1 水肿的评估 2 饮食护理限制水钠摄入 食盐 5g限制含钠高的食品 补充营养 3 用药护理副作用 电解质丢失 低血压和氮质血症 噻嗪类利尿剂可抑制尿酸排泄 引起高尿酸血症 还可干扰糖和胆固醇代谢 注意事项 氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留 肾功能正常的心力衰竭患者 一般从小量开始 逐渐加量 一旦病情控制 即可以最小有效剂量长期维持 根据体液潴留情况调整剂量 监测血钾 补充含钾丰富的食物 4 输液的护理 5 皮肤护理 3 活动无耐力 1 评估心功能状态 2 制定活动目标与计划 3 活动过程中监测 4 潜在并发症 洋地黄中毒 1 适应证 收缩功能障碍性心力衰竭 应用利尿剂 acei后症状改善欠佳 心功能 级以上者 心力衰竭合并快速房颤者 2 用药注意事项 易中毒病人 老年人 冠心病 重度心衰 低钾低镁血症 肾功能减退者 不宜合用的药物 奎尼丁 心律平 异搏定 钙剂 胺碘酮可增加毒性 给药注意 监测脉搏 心律 心电图 脉搏 60次 分或节律不规则应停药并告诉医生 必要时监测血清地高辛浓度 3 密切观察毒性反应心律失常 最常见室性期前收缩 胃肠道症状 厌食 恶心 呕吐神经精神症状 视觉异常 定向力障碍 昏睡和精神异常等 4 处理方法停用洋地