危重病人护理记录书写要点培训.ppt

病重 病危 患者护理记录 危重护理记录书写的重要性危重护理记录的书写特点危重护理记录的书写格式书写内容护理记录样板 病重 病危 患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 病危 患者住院期间护理过程进行连续 动态观察的一种的客观记录 是以表格 文字书写形式记录 危重护理记录书写的重要性 危重患者护理记录单是法律依据 可为医疗 护理 教学科研 提供宝贵资料 危重护理记录书写特点 危重护理记录书写特点 稳 保持稳重 果断 镇静 书写时忙而不乱 准 客观 真实 准时 准确记录 快 一步到位 反应快 病情变化时随时记录 宽 视野开阔 知识面广 记录完整 熟 书写熟练 内容清晰 应变能力强 活 简明扼要 重点突出 思维灵活 书写格式 楣栏 包括患者姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院病历号 诊断 入院日期和时间 护士签名 页码等 书写格式 包括记录日期和时间 患者生命体征 意识状态 血氧饱和度 吸氧及氧流量 皮肤情况 管路护理情况 出入液量及各种仪器检测指标 病情变化 护理措施 主要医嘱执行情况及效果 护士签名 书写要求 1 根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点 密切观察并及时客观记录患者病情变化 生命体征 给予的治疗 护理措施和效果等 记录时间采用24小时制 应具体到分钟 观察要点 风湿科 疼痛 皮肤 肢体活动 口腔护理等 骨科 伤口情况 皮肤 牵引 石膏 末梢循环 感觉 睡眠 肢体活动等 神经内科 瞳孔大小 对光反射 肢体活动 皮肤等 心内科 心率 心律 心悸 气短 胸闷 胸痛 水肿及皮肤等 肾内科 胸闷 气短 水肿 皮肤等 根据患者的实际意识状态选择填写清醒 嗜睡 谵妄 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷等 吸氧 单位为升 分 l min 直接在相应的栏内填入数值 并记录吸氧方式 如鼻导管 面罩 鼻塞等 不需填写数值单位 皮肤情况 根据患者皮肤情况 皮肤正常以 表示 出现异常情况者 如压疮出血点 破损 水肿等 以 表示 并在病情观察栏内具体描述异常情况 管路护理 根据患者置管情况填写相关置管名称 如静脉置管 导尿管 引流管等 管路正常者以 表示 出现异常情况者以 表示 并在病情观察栏内具体描述异常情况 准确记录出入量 入量单位为毫升包括 使用静脉输注药物 输全血 红细胞 血小板 各种液体及口服 包括经口服及鼻饲管 肠管输注的营养液等 的各种食物和饮料 出量 出量单位为毫升包括 尿量 大便 呕吐物 各种引流量等 出入量记录液量外 还需将颜色 性状记录于病情栏内 3 下午7时应小结日间 7 00 19 00 液体出入量 在项目栏中写 12小时小结 或 小时小结 并用蓝黑钢笔双线标识 次晨7时用蓝黑钢笔总结24小时 7 00 7 00 出入液量 并用红笔双线标识 然后记录在体温单上 不足12小时或24小时的按实际记录时间小结或总结 根据患者病情决定记录频次 体温若无特殊变化时至少每日测量6次 患者发生病情变化或抢救时应随时客观 准确记录 遇有特殊情况 应在6小时内据实补记 手术患者应记录麻醉方式 手术名称 去手术室时间 返回病房时间及患者状况 伤口 引流及各种管道情况等 死亡患者应重点记录抢救经过 抢救时间 死亡时间 按时间先后 于相应栏内记录备用医嘱执行情况 每次记录应在护士签名栏内签全名 1 晨间护理 晚间护理 给予晨间 晚间 护理 2 口腔护理 给予口腔护理 3 尿道口护理 给予尿道口护理 4 皮肤护理 给予皮肤护理 气管切开 协助医生在局部麻醉下行气管切开术 操作过程顺利 妥善固定 气管切开护理 给予气管切开护理 更换敷料 气管插管接班 经口气管插管距门齿约7 5cm 妥善固定 气管插管内吸氧4l min 听诊双肺呼吸音粗 气管插管带呼吸机 协助麻醉科医生某某在无菌技术操作下行气管插管人工辅助呼吸 操作过程顺利 听诊双肺呼吸音一致 固定妥善 经口气管插管接呼吸机辅助呼吸 方式为a c sigh 潮气量为500ml 呼吸频率为14次 分 吸呼比2 3 脱机 患者生命体征平稳 呼吸有力 试脱机 拔管 充分吸净口鼻腔内的分泌物 协助医生给予拔管 动脉血气分析 给予动脉采血 静脉采血 遵医嘱急查 物理降温 给予头置冰袋 给予40 的温水擦浴 给予30 的酒精擦浴 半小时后记录体温变化 中心静脉置管 协助某某医生在局部麻醉下行某部位中心静脉穿刺置管术 外周静脉置管 在无菌操作下行外周静脉穿刺置管术 导尿术 在无菌操作下行导尿术 固定好 引流通畅 排出黄色澄清尿液 留置胃管 在无菌操作下行鼻饲管置管 抽吸有胃液 证实在胃内 固定好 安装胰岛素泵 给予安装胰岛素泵 吸痰 给予吸痰 描述痰液的颜色 性状 稀痰 粘痰 泡沫痰 及量 例如 给予吸痰 白色粘痰 量少 痰液粘稠度的判断 稀痰 痰如米汤或白色泡沫样 吸痰后 接头内壁上无痰液滞留 中度粘痰 痰的外观较 度粘稠 吸痰后有少量痰液在接头内壁滞留 但易被水冲洗干净 重度粘痰 痰的外观明显粘稠 常呈黄色 吸痰管常因负压过大而塌陷 接头内壁上滞有大量痰液 且不易用水冲净 入院 患者主因 急诊推入我科 精神差 医嘱给予内科一级护理 病危通知 心电监护示 窦性心律 律齐 鼻导管吸氧通畅 急查项目 在无菌技术操作下行外周静脉穿刺置管术 建立静脉通路 以3ml h微量泵泵入 患者皮肤完好 嘱患者绝对卧床休息 床上大小便 交接班 患者精神差 心电监护示 窦性心律 律齐 鼻导管吸氧通畅 静脉留置针为第2天 液体为两路 1路为硝酸甘油液 以3ml h微量泵泵入 2路为丹红液体 输入顺利 尿管留置第2天 固定好 引流通畅 胰岛素泵留置第2天 贴膜固定好 通畅 胃管留置第2天 固定好 抽吸有胃液 如何双人交接班签名 患者 男 60岁 主因 心慌 气短 双下肢浮肿半年 加重1天 于2014年11月20日8 05分轮椅推入病房 诊断冠心病 心功能iv级 患者神志清楚 精神差 8 10分医嘱给予内科一级护理 病重通知 心电监护 血氧饱和度监护 鼻导管吸