妊高症ppt课件.ppt

假如你是大夫 病例 女 29岁 G1P0 孕33周 下肢水肿一个月 头晕眼花3天就诊 查体 Bp155 110mmHg 下肢水肿 尿蛋白 心肺正常 胎心146次 分 先露未入盆 孕早期血压正常 既往无高血压及肾病史 问题 诊断 如何处理 1 妊娠期高血压疾病 hypertensivedisordersinpregnancy 2 概念 妊娠期高血压疾病是妊娠所特有的疾病 此病主要表现为妊娠期出现高血压 水肿 蛋白尿等症侯群 在分娩后消失 严重时发生抽搐 昏迷 心肾功能衰竭 以至危及母儿生命 妊娠期高血压疾病是孕产妇死亡的四大原因之一 其发生率大约9 4 10 4 本病孕妇的死亡率46 9 10万 围生儿死亡率达16 6 13 6 正常 3 孕产妇死亡的四大原因 产后出血妊娠期高血压疾病妊娠合并心脏病产褥感染 4 5 发病高危因素 初产妇孕龄小于18岁或高龄大于35岁抗磷脂抗体综合征合并慢性高血压 肾炎 糖尿病营养不良体重指数子宫张力大妊娠期高血压病史及家族史低社会经济状况 6 病因 迄今尚不十分清楚 主要病因有以下学说 一 异常滋养层细胞侵入子宫肌层 胎盘不完整的滋养细胞侵入子宫动脉子宫螺旋动脉粥样硬化螺旋动脉腔狭窄 闭锁胎盘血流量灌注不足 7 二 免疫机制封闭性抗体下降 胎盘的免疫屏障作用减弱辅助性T细胞明显低于正常孕妇 血清Th1 Th2不平衡孕妇组织相容性抗原HLA DR4明显增高 8 三 血管内皮细胞受损细胞毒性物质和炎性介质血管内皮损伤收缩因子和舒张因子比例失调血压升高 胎盘血管内皮损伤先于其他脏器 9 四 遗传因素妊娠期高血压疾病临床上存在遗传因素 主要是母系遗传 可能存在易感基因 究竟是单基因还是多基因尚不清楚 10 五 营养缺乏以白蛋白减少为主的低蛋白血症钙 镁 锌 硒等缺乏孕期补钙 维生素E C可以使妊娠期高血压疾病的发生率下降 11 病理生理变化 一 基本病理生理变化基本病变 全身小血管痉挛一系列病理生理变化 12 病因血管痉孪 周围循环阻力 血管内皮 ET TXA2 血小板沉积 血管管腔窄细胞受损NO 纤维蛋白原沉积血流缓慢肾小球毛细血管痉孪 肾血流量 血管通透性 白蛋白球蛋白肾小球滤过率 肾小管近端对钠离子重吸收 体液渗漏 血管内皮细胞受损 高血压 全身小动脉痉挛 蛋白尿 血管收缩 漏出 水肿 13 二 主要脏器病理生理变化 一 脑脑部小动脉痉挛 脑血流 临床表现头痛 呕吐 抽搐 脑血管痉挛时间过长脑血管自身调节功能丧失 当MAP 140mmHg 脑水肿 脑出血或蛛网膜下腔出血 致昏迷或死亡 14 15 二 视网膜 视网膜水肿 视网膜小动脉痉挛 眼花 视力模糊 重症 视网膜出血 视网膜剥离 失明 16 三 肾脏肾小球血管壁内皮细胞肿胀 毛细血管壁及基底膜增厚 蛋白尿 其多少标志本病严重程度 肾脏小动脉痉挛 血管狭窄 血流量 肾小球滤过率 尿酸 肌酐 严重肾功能损害者可少尿及肾衰 17 四 肝脏 肝细胞缺血坏死 转氨酶 病情严重者 肝内小动脉痉挛后扩张松驰 门静脉周围组织内出血 导致 血清 肝包膜下出血 肝内小动脉痉挛时间过长 静脉内压力骤 临床表现 上腹部不适或胃区疼痛 18 五 心肺全身小动脉痉挛 外周阻力增加 心脏后负荷加重 左心负荷 肺动脉压 表现高阻抗低排出量临床表现 血压 心率 气急失代偿时 全心衰冠状A痉挛 心肌梗死 急性左心衰 左心衰肺水肿 心肌缺血点状出血 19 六 子宫胎盘胎盘床与子宫肌层的小动脉及蜕膜螺旋动脉血管管腔狭窄 导致胎盘功能减退末端均受累 胎儿生长受限胎儿窘迫胎儿死亡 底蜕膜出血坏死胎盘后出血 胎盘后血肿 胎盘缺血 导致 胎盘早剥 胎盘血流 螺旋小动脉栓塞 20 七 血液系统1 低血容量2 血浓缩3 异常的高凝状态以上三个原因导致微循环淤滞 诱发DIC 21 八 内分泌及代谢血浆孕激素转换酶盐皮质激素去氧皮质酮 钠潴留 水肿 子痫抽搐后 酸中毒 22 对母儿影响 胎盘早剥妊娠期高血压性心脏病肺水肿急性肾功能衰竭脑出血凝血功能障碍HELLP综合征 溶血 肝酶增多 血小板减少 一 对孕妇的影响 23 胎儿窘迫 胎儿宫内缺氧 胎儿生长受限 死胎新生儿死亡 二 对胎儿的影响 胎盘缺血 胎盘功能减退 24 妊娠期高血压疾病分类 根据妊娠期高血压疾病病情轻重及临床表现可分为五类 25 妊娠期高血压疾病分类与临床表现 分类 临床表现 妊娠期高血压 BP 140 90mmHg 妊娠期首次出现 并于产后12周恢复正常 尿蛋白 患者可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊 子痫前期 轻度重度 BP 140 90mmHg 孕20周以后出现 尿蛋白 300mg 24h或 可伴有上腹不适 头痛等症状 BP 160 110mmHg 尿蛋白 2 0g 24h或 血肌酐 106 mol L 血小板 100 109 L 微血管病性溶血 血LDH升高 血清ALT或AST升高 持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍 持续性上腹不适 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白 若出现尿蛋白 300mg 24h 高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加 血压进一 步升高或血小板 100 109 L 妊娠合并慢性高血压 BP 140 90mmHg 孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血 压并持续到产后12周后 26 收缩压 160 180mmHg 或舒张压110 mmHg 24小时尿蛋白 5g血清肌酐升高 少尿 24小时尿 500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍 血清转氨酶 ALT AST升高 胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累 头痛 视觉障碍 上腹部或右上腹部痛 重度子痫前期的临床症状 27 临床表现 一 高血压孕妇在末孕前或妊娠20周前血压不高 而至20周后血压升高达 140 90mmHg 为异常 亦称妊娠期高血压 二 水肿如孕期水肿经卧床休息后持续不消退者为妊娠水肿 有的水肿并不明显 但凡体重增加 0 9kg 周或2 7kg 月 应作为隐性水肿引起重视 妊娠水肿程度可分为四级以 表示 三 蛋白尿蛋白尿指尿蛋白 300mg 24h为异常 蛋白尿的出现及量的多少反映了肾小动脉痉挛造成肾小球 肾小管细胞缺氧及其功能受损程度 蛋白尿出现常发生于高血压之后 28 29 四 自觉症状头痛 呕吐 眼花 视力模糊 恶心 胃区疼痛等称为自觉症状 在高血压及蛋白尿基础上出现自觉症状称重度子痫前期 表示颅内病变进一步加重 病情进一步恶化预示即将发生抽搐 30 子痫抽搐 31 五 抽搐与昏迷在重度子痫前期的基础上进而发生抽搐或伴昏迷 是本病发展到严重阶段的表示 多数发生在重度子痫前期基础上 少数病情进展迅速重度子痫前期不明显 子痫抽搐发作典型表现 眼球固定 口角面部肌肉抽搐 全身及四肢肌肉强直抽搐 呼吸停止 约1分钟 逐渐苏醒呼吸恢复 抽搐一旦发生即进入昏迷状况 抽搐次数愈多 昏迷时间愈长 预后愈差 产前子痫占71 产时子痫产后子痫 据子痫发生时间分为 占29 32 33 诊断 一 病史 临床表现凡孕前无高血压 蛋白尿史 孕20周后出现高血压 蛋白尿即可诊断为妊娠期高血压疾病 遂结合血压增高程度 蛋白尿多少 有无自觉症状对妊娠期高血压疾病行分类 34 二 辅助检查辅助检查有助于妊娠期高血压疾病的诊断及对病情的判断 1 尿液检查为临床常规选择的辅助检查方法 1 尿蛋白定性 正常孕妇 尿蛋白定性 一 采集标本时应强调取中段清洁尿 2 尿蛋白定量测定 尿蛋白 300mg 24h为异常 2g 24h尿为重度子痫前期 3 尿比重测定 1 020说明尿液浓缩 35 2 眼底检查为临床常用的检查方法 视网膜小动脉可反映体内主要器官的小动脉情况 眼底主要改变为视网膜小动脉痉挛 动静脉比例 自正常的2 3 1 2甚至1 4 严重时视网膜剥离 或有棉絮状渗出物及出血 出现视力模糊或失明 36 3 血液检查检查血红蛋白含量 红细胞比容 血浆粘度 全血粘度以了解血液浓缩情况 4 肾功能检查 血尿酸 尿酸在慢性高血压患者中升高不明显 可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断 尿素氮 肌肝 肌酐升高与病情严重程度相平行 37 5 肝功能检查肝细胞功能受损可致ALT AST升高 患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症 白 球蛋白比值倒置 6 血二氧化碳结合力 血气分析 电解质检查 子痫抽搐可出现酸中毒 血清电解质紊乱 38 7 凝血功能检查重度患者检测 血小板 凝血时间 凝血酶原时间 纤维蛋白了解有无凝血功能障碍 重度妊娠期高血压疾病尤其是子痫患者可出现凝血功能异常 39 鉴别诊断 一 妊娠期高血压疾病主要应与妊娠合并慢性肾炎鉴别 子痫应与癫痫 脑炎等鉴别 40 鉴别诊断 项目妊娠高血压病妊娠合并原发性高血压妊娠合并慢性肾炎 过去史以往无高血压史非孕时有高血压史非孕时有急性肾炎史现在史一般在妊娠20周后发病 孕前或孕早期发病 多孕前或孕早期发病多为年龄较轻的第一胎为年龄较大的初产妇体检化验高血压一般 200 120mmHg 200 120mmHg疾病早期可有或无高血 往往伴有自觉症状而无自觉症状血压 晚期多有高血压水肿常有不同程度水肿常无水肿水肿明显眼底小动脉痉挛 视网膜动脉硬化屈曲 动静脉动脉硬化屈曲 动静脉水肿压迹 视网膜有棉絮状压迹 视网膜有棉絮状渗出物或出血渗出物或出血尿蛋白量不定 一般无管型一般无蛋白或管型尿中蛋白量多 持续 红白细胞可有可无 常有各种管型血尿酸增高无改变血浆蛋白低 尿素氮增高胆固醇增高产生随访逐渐恢复正常减轻至孕前情况减轻至孕前情况 41 预防 一 预测性诊断对孕妇进行产前检查期间 在妊娠中期 20 30周 时 应进行预测性诊断 1 体重指数 BWI 体重指数 体重 KG 身高2 CM 100如体重指数 0 24者发生妊娠期高血压疾病相对大 42 2 平均动脉压 MAP 平均动脉压 收缩压 舒张压 2 3MAP 85mmHg表示有发生子痫前期的倾向 如平均动脉压 140mmHg 易发生脑血管意外 3 翻身试验 孕妇左侧卧位测血压直至稳定后 翻身仰卧5分钟再测血压 若仰卧舒张压较左侧卧位 20mmHg 提示有发生子痫前期倾向 43 4 血液流变学实验血细胞比容 0 35 全血粘度 3 6 血浆粘度 1 6时 提示有发生子痫前期倾向 5 尿钙测定尿钙排泄量明显降低 尿Ca Cr5 9mg L 提示有发生子痫前期倾向 44 二 预防措施经预测有妊娠期高血压疾病倾向者可采取以下措施预防其发生 早发现早处理防止病情加重 1 完善多级保健加强产前保健 2 纠正贫血 补充铁剂 必要时输血 3 增加营养 高蛋白 低脂肪及含维生素丰富 铁钙及含锌等微量元素的饮食 4 补钙 孕20周后应注意补钙剂 每日2g 5 保持愉快的心情 保证足够的休息 坚持左侧卧位以增加胎盘绒毛的血供 45 治疗 目的和原则 争取母体可完全恢复健康 胎儿生后可存活 以对母儿影响最小的方式终止妊娠 妊娠期高血压 休息 镇静 密切监护母儿状态 间断吸氧 饮食 子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 子痫 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠 加强护理 密切观察病情变化 46 治疗 一 妊娠期高血压1 休息 适当减轻工作 保证充分睡眠 2 加强产前监护 密切监护母儿状态 3 饮食 应注意摄入足够的蛋白质 丰富维生素饮食 蔬菜 补充铁剂 钙剂 一般不限盐 47 4 左侧卧位 妊娠子宫多右旋 左侧卧位可解除子宫对腹主动脉 下腔静脉及右肾血管的压迫 使回心血量 肾血流量 尿量 有利减轻水肿心排出量 有利于改善子宫胎盘的血液循环5 间断吸氧 48 6 药物治疗 并不重要 必要时采用 镇静剂 为保证孕妇休息 消除精神紧张情绪 常用地西泮 安定 2 5mg每日3次口服 或5mg睡前服 经上述治疗无效 或病情加重者应及时住院治疗 49 二 子痫前期的处理 应该住院积极处理 防止子痫及并发症的发生 休息解痉药物治疗镇静降压利尿 必要时 合理扩容适时终止妊娠 子痫前期治疗原则 50 一 药物治疗1 解痉药物 首选硫酸镁 1 作用 a 镁离子可使血管内皮合成PGI 血管平滑肌舒张 血管扩张 b 镁离子可抑制神经末梢释放已酰胆碱 从而阻断神经肌肉的传导使骨骼肌松驰 c 可消除脑水肿使中枢神经细胞兴奋性降低达到预防和控制子痫发作的作用 51 2 用药指征 a 控制子痫抽搐及防止再抽搐 b 预防重度子痫前期发展成为子痫 c 子痫前期临产前用药预防抽搐 52 3 用法 常予静脉给药 首次负荷剂量为25 硫酸镁20ml加入10 葡萄糖液20ml 静推 5 10分钟推完 遂以25 硫酸镁60ml加入5 葡萄糖液500ml静滴 滴速为1 2g h 根据血压情况 决定是否加用肌肉注射 25 硫酸镁20ml 2 利多卡因2ml 臀肌深部注射 每日1 2次 注 第一个24小时总量在20 30g内为宜 次日维持剂量 15g 日静滴 53 4 毒性反应 硫酸镁过量会抑制呼吸及心脏功能危及生命 正常孕妇0 75 1mmoL L血镁浓度治疗有效血镁浓度2 3 5mmoL L中毒浓度 5mmoL L硫酸镁中毒首先引起膝反射减弱或消失 全身肌张力减退 呼吸抑制 心率减慢甚至呼吸 心跳停止 54 5 注意事项 使用硫酸镁必须检测三项指标 膝反射 呼吸 尿量 如膝反射消失 呼吸 16 次分 尿量 25ml h或 600ml 24h提示硫酸镁中毒 此时应立即停用 并用10 葡萄糖酸钙10ml静脉推注 钙离子能与镁离子争夺神经细胞上的受体 55 2 镇静药物 地西泮 安定 安定具有较强的镇静 抗惊厥 肌肉松驰的作用 对胎儿及新生儿的影响较小 用法 口服2 5 5mg 每日三次 或10mg肌注或静脉缓慢推入 56 度冷丁 哌替啶 因其镇静作用强具有防止抽搐和停止抽搐作用 临床上常用于重度子痫前期 子痫 用法 度冷丁100mg肌注 注意 新生儿对度冷丁抑制呼吸作用极为敏感 估计6小时内分娩者禁用 57 冬眠合剂 广泛抑制神经系统 有助于解痉降压 控制子痫抽搐 a 冬眠2号合剂 度冷丁50mg 异丙嗪25mg肌注 b 冬眠1号合剂 度冷丁100mg 氯丙嗪50mg 异丙嗪25mg 1 3量缓推 2 3量加入10 葡萄糖液250ml静滴 慎用 可使血压急速 使肾血 及子宫胎盘血流 对胎儿不利 以及药物对肝有一定损害 58 3 降压药物降压药使血压下降的同时 常使重要脏器及子宫胎盘血流量减少 对母儿造成不良影响 故使用降压药物必须掌握指征 当血压过高 舒张压 110mmHg时 为防止脑血管意外及胎盘早剥应使用降压药 选用降压药以不影响心搏出量 肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜 血压降至收缩压140 155mmHg 舒张压90 105mmHg为宜 59 1 肼屈嗪 周围血管扩张剂 2 拉贝洛尔 柳氨苄心定 肾上腺素能 受体阻断剂3 硝苯地平 钙离子通道阻滞剂 4 尼莫地平 钙离子通道阻滞剂 5 甲基多巴 可兴奋血管运动中枢的 受体特别适用于合并原发性高血压的孕妇 6 硝普钠 速效血管扩张剂 60 肼屈嗪 降压作用快 舒张压下降较显著 用法 每15 20分钟给药5 10mg 直至出现满意反应 舒张压控制在90 100mmHg 或20mg 每日2 3次口服 或40mg加入5 葡萄糖500ml内静脉滴注 妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者 不宜用此药 副反应 头痛 心率加快 潮热等 61 拉贝洛尔 降低血压但不影响肾及胎盘血流量 并可对抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟 该药显效快 不引起血压过低或反射性心动过速 用法 首次剂量可给予20mg 若10分钟内无效 可再给予40mg 若10分钟后仍无效可再给予80mg 总剂量不能超过240mg d 口服 开始100mgbid tid 可增至200mg tid副反应 头皮刺痛及呕吐 62 硝苯地平 心痛定 可解除外周血管痉挛 使全身血管扩张 血压下降 由于其降压作用迅速 目前不主张舌下含化 并可防止妊娠期高血压疾病先兆早产 用法 10mg tid po 24小时总量不超过60mg 副反应 心悸 头痛 硫酸镁有协调作用 63 硝普钠 可降低静脉及动脉压 使左右心前后负荷 使左室充盈压 心内膜下血流 心排量 改善冠脉灌流 用量 25mg 250ml静滴 以15 25 g 滴 min开始 调整滴数 一般50 150 g min 最大不超过300 g min 使用注意事项 避光 监测血压不要过低 代谢产物为氰化物对胎儿有害 64 4 利尿药物利尿药物虽可消除水肿 但使血容量减少 加重血液浓缩 电解质紊乱 给母儿造成不良影响 故利尿必须掌握指征 有心衰 肺水肿 脑水肿 全身水肿时 65 速尿 呋塞米 脑水肿 急性肾衰 少尿 无尿 全身浮肿 尤其妊娠期高血压性心衰 肺水肿 常用量 速尿20 40mg肌注或静脉注射 根据病情可重复使用 利尿作用快而较强 利尿指征 66 甘露醇为渗透性利尿剂 尤其适用妊娠期高血压疾病合并脑水肿 妊娠期高血压性心衰忌用肺水肿常用量 20 甘露醇250ml快速静脉滴注 15 20分钟滴完 67 5 扩容治疗合理扩容可改善重要器官的血液灌注 纠正组织缺氧 改善病情 仅用于严重低蛋白血症 贫血 指征 血细胞比容 0 35 血全粘度比例 3 6 血浆粘度比值 1 6尿比重 1 020禁忌症 肺水肿 全身性水肿 肾功能不全扩容剂 人血白蛋白 血浆 全血 右旋糖酐及平衡液等 68 二 适时终止妊娠1 终止妊娠的时机 子痫前期患者经积极治疗24 48小时仍无明显好转者 子痫前期患者孕周已超过34周 子痫前期患者孕龄不足34周 胎盘功能减退 胎儿已成熟者 子痫前期患者孕龄不足34周 胎盘功能减退 胎儿未成熟者 促胎肺成熟后终止妊娠 子痫控制后2小时 69 2 终止妊娠的方法 引产适用于病情控制后 宫