宫颈细胞学管理诊治现状及趋势ppt课件.ppt

1 宫颈细胞学管理诊治现状及趋势 2 美国阴道镜和子宫颈病理学会 AmericanSocietyofColposcopyandCervicaIPathology ASCCP 美国癌症协会 ACS 美国临床病理学会 ASCP NCCN宫颈癌筛查指南 3 美国癌症协会 宫颈癌的筛查方法美国阴道镜和宫颈病理协会联合建议美国临床病理协会 4 NCCN宫颈癌筛查指南2012第2版 宫颈癌筛查的起始年龄为21岁原位腺癌 adnocarcinomainsitu AIS 的处理方法 细胞学检查无异常 单独HPV阳性的女性 新版指南更新了后续处理方法 指出这些患者可做HPV16或HPV16 18基因型分型检测对于HPV阴性 细胞学阴性或为ASC US的女性 推荐每3 5年进行一次筛查 5 不推荐在任何年龄段的人群中单独使用HPV检测进行筛查 在21 29岁女性 推荐只用细胞学筛查 不加用HPV检测 6 突出了HPV16和HPV18型的重要性 只要出现HPV16 或HPV16 18 就是进行阴道镜检查的指征 7 对于原位腺癌或浸润性腺癌 进行诊断性切除术时首选冷刀切除术 coldknifecornization CKC 但如果医生能够保证电环切除术 loopelectrosurgicalexcisionprocedure LEEP 达到足够的切除范围 也可选择LEEP 5 ASCCP处理指南2012 在2006年版修订 其中保持了CIN3 AIS 浸润癌的管理没做修订 其他修订内容主要包括 多数情况下 不满意细胞学应复查 而多数未见宫颈管细胞或移行带成份的NILM结果可以无需密切随访 对于HPV阴性的ASCUS者 3年后应复查细胞学和HPV 及时65岁以上妇女也应跟踪筛查 对21 24岁年轻女性细胞学和组织学轻度异常者的处理更趋保守 仅在细胞未见异常时使用HPV16 18分型分流高危型HPV阳性者 而HPV阳性的ASCUS者 无需分型即应行阴道镜检查 对于阴道镜检查后仍需随访者 建议采用联合筛查策略 对于细胞学ASCUS者 无需立即阴道镜 可以12个月后复查 若结果正常 可隔3年筛查1次 HPV阴性的ASCUS者应隔3年联合复查 而不是5年 宫颈管活检提示的CIN1与CIN1一样处理 CIN2 治疗或未治疗后随访 更趋向于联合检测 6 ASCCP子宫颈癌筛查异常及癌前病变的处理指南2012 2012指南有关临床处理的术语包含5类 依次为 1 推荐的 recommendation 有可靠资料支持的唯一方法 2 最佳的 prefer 在可选择的几种方法中最好的方法 3 可接受的 acceptable 是可选择的几种方法中的一种 且没有资料表明另一种方法更好或哪一种方法好 4 不推荐的 unrecommendation 较弱的证据反对使用该方法 5 不宜的 unacceptable 有充分的证据反对使用该方法 6 7 上皮细胞异常 鳞状上皮细胞 中 重度不典型增生原位癌 CIN2和CIN3疑浸润癌的高度鳞状细胞病变 不典型鳞状上皮细胞ASC 没有明确意义的不典型鳞状细胞 ASC US 不除外高度病变的不典型鳞状细胞 ASC H 低度鳞状上皮内病变 LSIL HPV感染轻度瘤变CIN1 高度鳞状上皮内病变 HSIL 8 上皮细胞异常 腺上皮细胞 子宫颈内膜腺癌子宫内膜腺癌子宫外腺癌不明来源的或不能分类的NOS 不典型腺上皮细胞AGC 子宫颈管内膜细胞 未明示 NOS 或在注解中说明 子宫内膜细胞 未明示 NOS 或在注解中说明 腺细胞 未明示 NOS 或在注解中说明 疑肿瘤的不典型腺上皮细胞 宫颈内膜原位癌 子宫颈管内膜细胞倾向瘤变腺细胞倾向瘤变 腺癌 9 令人不满意的细胞学检查 HPV未知 任何年龄 HPV阴性 年龄 30岁 HPV阳性 年龄 30岁 2 4个月重复细胞学 阴道镜 细胞异常 阴性 不满意 参照ASCCP指南管理 常规筛查 HPV 未知 间隔1年联合检测 HPV 10 细胞学NILM但EC TZ缺失 不足 年龄21 29岁 年龄 30岁 HPV16 18分型 常规筛查 HPV未知 HPV阴性 3年内重复细胞学 可接受 参照ASCCP指南管理 1年内细胞学 HPV检测 HPV检测 首选 HPV阳性 11 细胞学正常 HPV阳性 HPV16和18阴性 阴道镜 年龄 30岁 细胞学正常但HPV阳性的管理 重复联合检测 间隔时间1年 可接受 HPV分型 可接受 细胞学阴性和HPV阴性 细胞学 ASC或HPV阳性 HPV16或18阳性 参照ASCCP指南管理 重复联合检测 间隔1年 参照ASCCP指南管理 重复联合检测 间隔3年 12 ASCUS HPV阴性 阴道镜不充分阴道镜检查未观察到上皮病变 首选颈管取样充分阴道镜检查转化区有上皮病变 可接受颈管取样 意义不明的非典型鳞状上皮细胞 ASCUS 的管理 重复细胞学 间隔1年 可接受 HPV检测 首选 阴性 ASC HPV阳性 管理方式与LSIL相同 重复联合检测 间隔3年 参照ASCCP指南管理 常规筛查 3年内细胞学检查 13 ASCUS或LSIL 年龄21 24岁 ASC H AGC HSIL 重复细胞学 间隔12个月 21 24岁 细胞学诊断为ASCUS或LSIL HPV检测仅用于ASCUS的管理 可接受 重复细胞学 间隔12月 首选 HPV阴性 HPV阳性 阴性 ASCUS或LSIL 阴道镜 常规筛查 常规筛查 连续2次阴性 ASC 阴道镜 14 低度鳞状上皮内病变 LSIL 的管理 LSIL HPV阴性 LSIL 未做HPV检测 LSIL HPV阳性 重复联合检测间隔1年 阴道镜 细胞学阴性且HPV阴性 ASC或HPV阳性 没有妊娠且没有观察到病变 首选 颈管取样不充分的阴道镜检查 首选 颈管取样充分的阴道镜且有观察到病变 可接受 颈管取样 重复联合检测间隔3年 非CIN2 3 CIN2 3 参照ASCCP指南管理 参照ASCCP指南管理 15 妊娠期低度鳞状上皮内病变 LSIL 的管理 妊娠期LSIL 阴道镜 首选 HPV检测 直到产后至少6周 非CIN2 3 CIN2 3 参照ASCCP指南管理 产后随访 非细胞学 组织学或阴道镜疑似的CIN2 3或宫颈癌的妊娠期女性胞学 16 不除外上皮内高度病变 ASC H 的管理 阴道镜 无论HPV处于何种状态 非CIN2 3 CIN2 3 参照ASCCP指南管理 非细胞学 组织学或阴道镜疑似的CIN2 3或宫颈癌的妊娠期女性胞学 17 活检 年龄21 24岁 不除外上皮内高度病变 ASC H 和高度鳞状上皮内病变 HSIL 参照年轻女性CIN2 3的ASCCP指南管理 HSIL持续24个月 但阴道镜未检测出CIN2 3 阴道镜 不接受立即行电环切除术LEEP 非CIN2 3 CIN2 3 连续两次细胞学阴性且阴道镜未见高度病变 其他结果 参照ASCCP指南管理 常规筛查 诊断性切除术 阴道镜可见高度病变或HSIL持续1年 CIN2 3 若没有CIN2 3 可继续观察 阴道镜和细胞学联合观察 持续2年以上 毎间隔6个月联合观察1次 条件为适宜或充分的阴道镜且颈管样本检测为阴性 否则 需进行诊断性切除术 18 高度鳞状上皮内病变 HSIL 的管理 阴道镜 结合颈管评价 非CIN2 3 CIN2 3 参照ASCCP指南管理 如果妊娠或年龄在21 24岁的女性 管理选择可能会有所差别 不包括妊娠或年龄在21 24岁的女性胞学 立即行电环切除术 LEEP 19 女性初始细胞学检查 诊断为非典型腺细胞 AGC 的管理 包括原因不明的阴道出血或提示慢性排卵障碍的状况 所有AGC分类 除外非典型的子宫内膜细胞 非典型子宫内膜细胞 阴道镜 结合颈管取样 和子宫内膜取样 如果年龄 35岁或子宫内膜瘤变高风险人群 子宫内膜取样及颈管取样 阴道镜 没有子宫内膜病理改变 20 非典型腺细胞 AGC 的后续管理 联合检测12或24个月 初始细胞学诊断为AGC NOS 非CIN2 AIS或癌 初始细胞学诊断为AGC FN或AIS 两次联合检测均为阴性 任何异常 非浸润病变 参照ASCCP指南管理 CIN2 但非腺上皮瘤变 联合检测3年后 诊断性切除术 阴道镜 21 常规筛查 轻微异常女性未发现病变或活检确认为宫颈上皮内瘤变1级 CIN1 的管理 阴道镜 CIN2 3 不进行治疗的随访 非CIN2 3 ASC或HPV 根据合适的年龄 筛查 3年后 非CIN 参照ASCCP指南管理 随访或治疗 CIN1 如果持续至少2年 HPV 和细胞学阴性 轻微异常包括HPV16或18阳性而细胞学未见异常 高危型HPV持续感染而细胞学未见异常 ASCUS LSIL 如果妊娠或年龄在21 24岁 管理选择可能有所差异 如果年龄小于30岁细胞学筛查 大于30岁 联合检测 如果阴道镜不充分 颈管搔刮后CIN2或以前接受过治疗的情况 首选诊断性切除术 联合检测 12个月 22 细胞学为ASC H或HSIL未发现病变或活检确认为宫颈上皮内瘤变1级 CIN1 的管理 联合检测 12个月和24个月 诊断性切除术 回顾细胞学 组织病理学及阴道镜所见 两次检查均为HPV 细胞学阴性 任何一次为HSIL HPV 或除外HSIL外的细胞学异常 阴道镜 根据合适年龄 重复检测3年 参照ASCCP指南管理 或 或 条件是阴道镜充分且颈管取样为阴性 特殊人群除外 包括妊娠或年龄在21 24岁的妇女 如果年龄小于30岁细胞学筛查 如果大于30岁 联合检测 23 常规筛查 年龄21 24岁 未发现病变或活检确认为宫颈上皮内瘤变1级 CIN1 的管理 联合细胞学和阴道镜观察持续2年 毎隔6个月联合观察1次 CIN2 ASC H或HSIL后的CIN1 阴道镜不充分且 或ECC CIN1 阴道镜充分且ECC阴性 阴性 HSIL 参照ASCCP指南管理 诊断性切除术 连续2次细胞学和阴道镜均为阴性 连续24个月没有CIN2 ASC H或HSIL 重复细胞学 间隔12个月 一年中 观察到任一次高度阴道镜病变 参照ASCCP指南中年轻女性CIN2 3的管理 宫颈活检 诊断性切除术 常规筛查 ASCUS或LSIL后的CIN1 ASC H或HSIL 阴道镜 重复细胞学 间隔12个月 ASC 24 活检确认为宫颈上皮内瘤变2级和3级 CIN2 3 的管理 联合检测 12或24个月 阴道镜充分 诊断性切除术或转化区消融术 阴道镜不充分 CIN2 3复发 或颈管取样为CIN2 3 连续两次联合检测均为阴性 任何检测异常 常规筛查 重复联合检测 3年内 诊断性切除术 阴道镜结合颈管取样 如果妊娠或年龄在21 24岁的女性 管理选择可能会有所差异 如果通过切缘清晰的诊断性切除术或术后ECC指定为CIN2 3 首选细胞学和4 6个月的ECC管理 也可接受重复的诊断性切除术 如果重复诊断性切除术不可行 可接受子宫切除术 25 特殊情况下 年轻女性活检确认为宫颈上皮内瘤变2级和3级 CIN2 3 的管理 连续2次细胞学阴性且阴道镜正常 如果阴道镜充分 可接受治疗或随访观察荡确定为CIN2时 首选随访观察 当确定为CIN3或阴道镜不充分时 首选治疗 联合阴道镜和细胞学观察 持续1年 每隔6个月联合观察1次 年轻女性的CIN2 3 联合检测均为阴性 任何一次异常 CIN3或CIN2 3持续24个月 联合检测 3年内 诊断性切除术或转化去消融术 推荐重复阴道镜 活检 联合检测 1年内 推荐治疗 阴道镜所见病变进展 高度异常的细胞学或阴道镜所见病变持续1年 26 诊断性切除术为AIS的管理 如果将来有生育意愿 可接受保守的管理 切缘或ECC阳性 切缘阴性 长期随访 采用联合检测及结合颈管取样的阴道镜检查胞学 首选子宫切除术 推荐重复诊断性切除术 可接受重新评估 6个月 27 转诊阴道镜条件 连续3次不满意涂片3次涂片为鳞状细胞交界性改变1次涂片为宫颈管细胞交界性改变在10年中有3次任何程度地不正常细胞改变1次涂片为轻度 中度 重度异常 浸润癌可能腺细胞异常改变CIN治疗后细胞学显示轻度异常改变以上 28 破坏性治疗的前提 细胞学阴道镜及病理学均排除浸润癌整个转化区可见无腺上皮异常证据无浸润性病变证据 29 细胞学高度病变 阴道镜不满意所见的处理 细胞学 HSIL阴道镜不满意所见原因 III型转化区年龄较大物理治疗对策 扩张宫颈管多点活检 作用不大 诊断性锥切 LEEP 宫颈管搔刮 30 诊断性锥切 细胞学HSIL 阴道镜阴性或不满意病灶位于颈管内 超出阴道镜检查范围细胞学比阴道镜或活检结果高2级颈管诊刮结果为CIN或不能确定细胞学提示腺上皮异常或可疑腺癌宫颈活检可疑微小浸润癌细胞和阴道镜怀疑浸润癌 活检不能证实 31 诊断性锥切的目的 明确诊断 或达到治疗效果术前存在诊断的不确定可能高度怀疑颈管内存在病灶宫颈为不满意所见 3型转化区确认是否存在浸润癌 32 切除范围 阴道镜满意者 年轻者 宽而浅的蘑菇型阴道镜不满意 年长者 窄而深的锥型病灶外3 5mm 深2 2 5cm分块切除 完整切除单层切除 分层切除 33 子宫锥切的管理 LEEP的手术指征CIN2和3 CIN1不能定时随访者 细胞学与阴道镜检查有密切相关 怀疑CIN者2 资料 2010年宫颈环切中仅有9 11 有指征 201