汉坦病毒病综述.doc

汉坦病毒病综述汉坦病毒（Hantavirus，HV）病是由布尼亚病毒科（Bunyaviridae）汉坦病毒属各型汉坦病毒引发的一组自然疫源性疾病，鼠类为宿主，包括肾综合征出血热（Hmorrhagic Fever With Renal Syndrome, HFRS）或流行性出血热（Epidemic Hemorrhagic Fever，EHF）和汉坦病毒肺综合征（Hantavirus Pulmonary Syndrome，HPS），在病理变化上肾综合征出血热和肺综合征均表现为毛细血管通透性增加，但累及的靶器官不同，肾综合征出血热典型表现为发热、出血和肾损伤综合征，肺综合征则表现为急性呼吸窘迫综合征和心血管受累。1 命名1.1 HFRS肾综合征出血热最初在苏联远东地区称为出血性肾病，在朝鲜称为朝鲜出血热(KHF)，在欧洲北部称为流行性肾病(Nephopathia Epidemica，NE)，在中国和日本称为流行性出血热，以及其他以地名命名的EHF。鉴于有肾脏损害症状的出血热众多，不利于国际学术交流，1982年WHO在东京召开的有关学术会议上将此类疾病统一命名为肾综合征出血热（HFRS）。1983年，我国EHF会议上决定仍保留EHF这个传统名称。1.2 HPS 1993年在美国西南新墨西哥、亚利桑那、犹他和科拉罗多四州交界的四角区土著人中发现多例急起发热、呼吸衰竭和休克为主要表现的疾病，致死率达50%，以后历经两年分离和鉴定出一种病原体，称为Sin Nombre病毒，形态与其他汉坦病毒相似并来自同一祖先，但核酸序列至少存在29%的差异，因此命名为汉坦病毒肺综合征。美国的28个州及加拿大西南部均有病例发现，南美洲也有多个国家发现该病，后来德国、南斯拉夫、瑞典和比利时也有类似病例报告，表明欧洲也存在汉坦病毒肺综合征相关疾患。2 病原学自从1976年分离到汉坦病毒后，经过对此组病毒的免疫、形态、理化特性及分子结构等多方面研究，发现它们在形态上与布尼亚病毒相似而又具有其特有的性状，如形体较大(平均直径120nm)、相对多形性、内部颗粒较粗，表面有独特的方格形亚单位结构等，其分子结构则与布尼亚病毒科其它属病毒有许多不相同处，由此而确定汉滩病毒及其相关病毒属布尼亚病毒科的一个新属，并以其原型汉滩病毒的名称命名为汉坦病毒属。 2.1 结构特征2.2.1 基因组汉坦病毒为单负链RNA病毒，直径为80-210nm，平均直径为120nm，呈圆形或卵圆形，有双层膜，内浆为疏松的颗粒性线状结构。汉坦病毒基因组有L、M和S三个片段，长度约6.5kb、3.6kb和1.7kb，三个基因片段均由单一的长开放读码框架(ORF)组成，分别以病毒RNA为膜板从3-5方向转录相对应的mRNA(3-5),然后翻译合成相对应的基因产物即病毒依赖于RNA的RNA聚合酶(L)，包膜糖蛋白(G1和G2)，病毒核壳蛋白(NP)。与布尼亚病毒科其它属病毒的主要区别在于其RNA分子3端独特的保守序列(AUCAUCAUCUG)，构成了汉坦病毒的基因特征。2.1.2 生物特性汉坦病毒膜蛋白构成病毒最外层包膜表面镶嵌的刺突，存在血凝素抗原和中和抗原决定簇，可诱导宿主产生中和抗体，具有保护作用。其凝集鹅红细胞的活性在PH6.0-6.4范围最强，能产生低Ph依赖性细胞融合，有利于病毒颗粒黏附于受感染细胞表面，对病毒脱衣壳进入胞浆起重要作用。核衣壳蛋白上具有B细胞免疫的识别表位，宿主感染后起抗体出现最早，可用于早期诊断。汉坦病毒属抵抗力弱，不耐热不耐酸，对脂溶剂敏感，乙醚、氯仿、丙酮等均可灭活，一般消毒剂及酒精也可灭活。在56、30分钟或100、1分钟及Ph35环境中均可灭活。2.1.3 培养自然情况下，本病毒仅对人引起疾病。在宿主动物中表现为隐性持续感染，无症状及明显病变。现有两种动物模型：一为感染模型，供分离和培养病毒及感染试验用，如沙鼠、家兔人工感染后可产生一种短程和自限性感染；二为致病模型，供发病机理及研制疫苗用，如将本病毒接种于2-4日乳龄小白鼠脑内，能产生全身弥漫性感染，并发病致死。人肺癌传代细胞（A549）、绿猴肾传代细胞（Vero-E6）及大白鼠肺原代细胞、人胚肺二倍体细胞（2BS）株对病毒繁殖敏感，可用于病毒分离、增毒、诊断抗原的制备及研究特效药物等。此外敏感的正常的二倍体细胞还可以用于疫苗研制。2.2 型别早期根据交叉空斑减少中和试验及单克隆抗体分析，将汉坦病毒属的病毒分为六个血清型，由于不同血清型病毒来源于不同种属的宿主鼠类，因此命名为姬鼠型(型)、大鼠型(型)、棕背鼠型(型)、田鼠型(型)、巴尔干姬鼠型(型)及小鼠型(型)。后来发现某些主要宿主鼠种在特定条件下也可自然携带另一鼠种命名的血清型病毒，并且陆续发现新毒型，故目前将本属病毒根据基因核苷酸序列和抗原性分成16种以上型别，按各型代表毒株的名称命名或用数码顺序命名。但由于各型病毒基本跟随宿主进化变异，因此目前还常用宿主命名。 2.2.1 汉滩病毒（Hantaan virus）或I型病毒，为最早发现的原型病毒，代表株Hantaan76-118、A9，在韩国、中国引发朝鲜出血热、流行性出血热，宿主为黑线姬鼠。 2.2.2 汉城病毒(Seoul virus) 或型病毒，代表株有Seoul 80-39 、 R22、 SR-11 等，在韩国、中国、日本引发朝鲜出血热、流行性出血热等，宿主为褐家鼠、大白鼠等。 2.2.3 普马拉病毒（Puumala virus）或型病毒，代表株有Puumala 、Kallna、 Slls-152等，在芬兰 、瑞典 、俄罗斯等引发流行性肾病，宿主为欧洲棕背鼠。 2.2.4 希望山病毒 （Prospect Hill virus）或型病毒，在美国草原田鼠中分离到，代表株为PHV。 2.2.5 贝尔格莱德病毒(Belgradcc virus) 或型病毒，在巴尔干地区引发肾综合征出血热，代表株Fojnica，宿主黄颈姬鼠。 2.2.6 泰国病毒 (Thai virus ) ，在泰国板齿鼠中分离到，代表株为Thaiv、Dobrava 。 2.2.7 索托帕拉雅病毒(Thottapalaym virus)，在印度棉鼠中分离到，代表株为TPM 。 2.2.8 引发肺综合征的病毒 包括辛诺柏病毒（Sin Nombre virus SNV）、长沼病毒（Bayou virus BAYV）、黑渠港病毒（Black Creek Canal virus BCCNV）、纽约病毒（New York virus NYV）、安第斯病毒(Andes virus,ANV)等，主要在美国引发肺综合征，代表株Muerto、 Canyon viurus，宿主棉鼠、鹿鼠。 2.3 致病性 2.3.1 目前确认引起肾综合征出血热(HFRS)的有汉滩病毒(Hantaan virus,HTNV)、汉城病毒(Seoul virus,SEOV)、普马拉病毒(Puumala virus,PUUV)、多不拉伐病毒(Dobrava virus,DOBV)。其中HTNV致病较重，其它型较轻。2.3.2 引起汉坦病毒肺综合征(HPS)的病毒有辛诺柏病毒(Sin Nombre virus,SNV)、纽约病毒(New York virus,NYV)、黑渠港病毒(Black Creek Canal virus,BCCNV)、长沼病毒(Bayou virus,BAYV)、安第斯病毒(Andes virus,ANV)。2.3.3 与人类疾病关系尚不清楚的病毒有希望山病毒(Prospect Hill virus,PHV)、泰国病毒(Thailand virus, THAIV)、图拉病毒(Tula virus,TULV)、索托帕拉雅病毒(Thottapalayam virus,TPMV)、哈巴罗夫斯基病毒(Khabarovsk virus,KBRV)、EL Moro Canyon病毒(ELMCV)、Rio Segundo病毒(RIOSV)、岛景病毒(Isla vista virus,ISLAV)、Muleshoe病毒(MULEV)、Bloodland lake病毒(BLLLV)、Rio Mamore病毒(RMV)、Topografov病毒(TOPV)等。 2.4 历史 2.4.1 原型流行性出血热的发现已有近60年的历史，但一直没有分离到病原体。1976年南朝鲜李镐汪报告在黑线姬鼠朝鲜亚种的肺和肾组织中发现了朝鲜出血热抗原的存在，并用免疫荧光抗体法检查，证实其具有特异性（Hantaan76-118株）。1978年用此种抗原阳性鼠肺组织悬液接种非疫区黑线姬鼠首次分离到可以传代的朝鲜出血热病毒，1981年美国学者将此病毒适应于组织培养，在A-549（人肺癌）传代细胞传代，另外实现在大白鼠传代。当时定名为“朝鲜出血热病毒”或称“汉坦病毒”，并证实苏联、日本、瑞典、芬兰和中国发生的有肾综合征出血热为同一种病原所致。1981年我国也用同样方法分离到EHF病毒（A9株）。2.4.2 其它HFRS型1980年在韩国汉城地区城市的轻型EHF流行区的褐家鼠中分离出一株出血热病毒，命名为汉城病毒（Seoul 80-39株）。1981年春，在我国河南省、山西省爆发疑似的轻型EHF，在此次流行中从当地褐家鼠肺组织中首次分离出我国家鼠型EHF病毒(R22株)，并从早期患者的血液及单核白细胞、骨髓细胞、淋巴结、肝、肺、肾等组织中直接分离到病毒。日本学者则从实验动物型EHF爆发的大白鼠中分离到家鼠病毒（SR-11株 ）。在欧洲的比、荷、英、法也发生由大白鼠引起的实验动物型HFRS。 另外在芬兰的芬兰湖附近的Puumala捕到的欧洲棕背鼠中分离到流行性肾病病原（普马拉病毒、型病毒）。在美国马里兰州希望山捕到的草原田鼠中分离到希望山病毒(型病毒)，但在美国至今未发现典型的HFRS病人。巴尔干半岛各国流行重型HFRS，最早在保加利亚，随后南斯拉夫，阿尔巴尼亚和希腊相继经血清学证实有流行，病死率高达1930%，后在南斯拉夫的Fojnica地区的黄颈姬鼠中分离到病原(贝尔格莱德病毒、型病毒)。1985年泰国首次报告在大板齿鼠(Bandicota indica)中分离出泰国株(Thailand virus)，1995年自同一鼠种中分离到新型别的汉坦病毒，但无病例报告。2.4.3 HPS 型1993年在美国西南新墨西哥、亚利桑那、犹他和科拉罗多四州交界的四角区土著人中发现多例急起发热、呼吸衰竭和休克为主要表现的疾病，以后历经两年分离和鉴定出一种病原体，称为Sin Nombre病毒，形态与其他汉坦病毒相似并来自同一祖先，但核酸序列至少存在29%的差异，因此命名为汉坦病毒肺综合征。陆续发现多种致HPS病毒，各以一种特异性啮齿动物为主要宿主。其中NY-l、BCCV、Bay均分布在北美洲，And、Lec、ORN和Hu39694主要分布于南美洲。 3流行病学3.1历史与分布3.1.1 国内1931年驻扎在我国东北黑龙江省的侵华日军最早发现流行性出血热，直至1942年确立为独立的疾病，到1955年在我国其他许多地区陆续发现。建国后52年已累计发病140万人，占同期世界总病例数90%以上，死亡4.5万人。1980年代中期以来，我国本病年发病数仍达410万，已成为除病毒性肝炎外，危害最大的一种病毒性疾病。目前我国的流行类型主要有3种，即姬鼠型、褐家鼠型及混合型， 1983年开始在卫生部主持下全国设置了43个EHF监测点进行监测，1986年我国监测结果确定除青海、宁夏及西藏外，其余省、市、自治区均为本病疫区。检索1998年文献，宁夏已有发病报道。马仕金等报道通过对西藏察隅地区自然疫源性疾病的血清流行病学研究，结果表明该地可能存在EHF病人。我国台湾省1994年以前仅报道过2例可疑病例，1995年报道1例确诊病例，后被证实是外来人员。但通过采用间接免疫萤光技术检测废物回收人员、动物管理者、不明原因的发热病人及野鼠的血清汉坦病毒抗体，发现阳性率分别为1.55% (3/193)、 3.45% (1/29)、 1.42% (3/211) 和5.56% (9/162)，说明汉坦病毒已经侵入台湾。3.1.2 国际最早的报道可追溯到1913年和1932年在苏联远东地区发生的类似病例，当时命名为出血性肾病肾炎。1951-1954年驻扎在朝鲜的美军中流行，1968年-1970年日本发现流行性出血热。目前证实在亚、欧、非、美洲的32个国家和地区发现本病，主要分布欧亚两大洲，包括中国、朝鲜、日本、苏联、芬兰、丹麦、瑞典、挪威、荷兰、波兰、捷克、斯洛伐克、匈牙利、罗马尼亚、保加利亚、南斯拉夫、希腊、瑞士、比利时、英国和法国等。病例主要集中在亚洲东部、北部、中部地区和欧洲东部、北部，包括日本（大鼠型）、朝鲜（姬鼠型、大鼠型）、苏联远东滨海区（姬鼠型）、巴尔干地区和芬兰等地（棕背鼠型、巴尔干姬鼠型）。3.1.3 HPS1993年在美国西南新墨西哥、亚利桑那、犹他和科拉罗多四州交界的四角区土著人中发现多例急起发热、呼吸衰竭和休克为主要表现的疾病，随后美国27个州共确定163例病例。1997年与美国相邻的加拿大西南部3个省已确定16例病例。南美洲的阿根廷、巴拉圭、玻利维亚、智利等多个国家也相继发现该病，成为全美洲的动物源性疾病。德国、南斯拉夫、瑞典和比利时也有类似病例报告，表明欧洲可能也有汉坦病毒肺综合征相关疾患。迄今为止，美国已有29个州有HPS病例的发生或流行，确认的病例达到173例，北美超过250例，整个美洲地区病例已近500例，死亡率近50%。在回顾性诊断中，最早病例发生于1959年的犹他州，其血清于1994年被证实诊断。对82例于1978年-1993年4月间不明原因肺水肿而死亡病例的保留标本应用免疫组化技术作回顾性诊断，证明其中12例为HPS。3.2 传染源作为本病传染源的宿主动物约90余种，66种脊椎动物自然感染，大多数动物多属偶然性携带，只有少数几个鼠种从流行病学证明为本病的传染源。正常人群血清中发现EHF血清型病毒抗体的地区遍及世界各大洲，早期患者的血和尿中携带病毒，虽有个别病例接触后感染本病，但人不是主要传染源。3.2.1 HFRS主要姬鼠属（主要为黑线姬鼠、大林姬鼠、黄喉姬鼠）、大鼠属（主要为褐家鼠、大白鼠）、棕背鼠属（棕背鼠、红背鼠）、田鼠属（主要为东方田鼠）、仓鼠属（主要为黑线仓鼠）和小鼠属（小家鼠、小白鼠）。一些家畜也携带病毒，包括家猫、家兔、狗、猪等。许多国家和地区沿海港口城市的大鼠（多为褐家鼠）自然携带EHFV抗原或抗体，表明它们具有世界性分布，特别是在沿海城市大鼠中扩散传播，因此已成为全球公共卫生问题。我国发现53种动物携带本病毒，黑线姬鼠为野鼠型出血热的主要宿主和传染源，褐家鼠为家鼠型出血热的主要传染源，大林姬鼠是林区出血热的主要传染源。3.2.2 HPS经证实北美洲鹿鼠携带Sin Nombre virus(SNV)，白足鼠携带New York virus(NYV)，棉鼠携带的Black Creek Canal virus(BCCV)，米鼠携带的Bayou virus(BAY)和Mononahela病毒。南美洲有Sigmodontines(棉鼠)61属299种，至少可分为3个族(Tribes)即：叶耳鼠属(Phyllotini)：携带Laguna Negra(LN)病毒，在巴拉圭，宿主动物为Phyllotini,Calomys Laucha;原鼠属(Akodontini):携带Pergamino(PGM)和Maciel(MAC)病毒，鼠种为Akodontine,Balomys obscurus和Akodon azarae稻鼠属(Oryzomyini):携带Rio Mamore(RM)病毒，宿主为Oligoryzomys Microtis(玻利维亚)；安弟斯病毒(ANDV)宿主为Oligoryzomys Longicaudatus(南阿根廷和智利)；Lechiguanas(LEC)病毒，宿主是Oligoryzomys flavescens(中阿根廷). 3.3 传播途径3.3.1 动物源性 传播通过宿主动物的唾液、尿、粪排出，经多种途径进入人体，如被病毒污染的尘埃经呼吸道吸入、被污染的食物、水经消化道进入、直接或间接接触鼠类或鼠类的排泄物，经皮肤侵入。黑线姬鼠感染后第10天，其唾液、尿和粪便开始有病毒排出，尿排毒时间可长达1年以上。带毒的排泄物可污染尘埃，人经呼吸道吸入后可引起发病。摄入被鼠排泄物污染的食物或水引起发病者已有报道，也有进同一食物而引起人大批发病的事例。病毒可通过破损的口腔粘膜进入体内引起发病。由感染鼠的排泄物或病员血标本污染破损皮肤、粘膜而感染引起发病的报道已引起重视，但此种感染机会毕竟较少，不能作为主要传播途径。据金朝杭等报道，应用实验动物进行感染实验研究，结果表明传播途径不同其感染率各不相同，皮肤划痕途径感染率为85%，呼吸道为75%，直接接触为15%。2只感染病毒的孕鼠,所产12只仔鼠全部感染；20只经消化道途径(灌胃方式)的受试鼠无一感染，说明汉坦病毒对动物的感染传播存在着明显的途径和部位的差异。3.3.2 虫媒传播 吴建伟等采用分子生物学方法证明革螨可通过叮刺获得姬鼠型和家鼠型汉坦病毒,螨群体不但维持76-118株病毒132天以上、ur株102天以上,而且均能经叮刺传播,说明此螨能作为姬鼠型和家鼠型汉坦病毒的适宜传播媒介和贮存宿主。3.3.3 垂直传播 从孕妇EHF病人流行的死胎肺、肝、肾中查见EHFV抗原，并分离到病毒，及在胎儿上述器官组织查见符合EHF感染引起的病理改变，均表明EHFV可经人胎盘垂直传播。据金朝杭等报道，应用实验动物进行感染实验研究， 2只感染病毒的孕鼠,所产12只仔鼠全部感染。沈阳军区医研所在自然界捕捉的带毒怀孕黑线姬鼠和褐家鼠等的胎鼠中，也均分离到本病毒，说明本病毒可经胎盘垂直传播，鼠间病毒垂直传播对保持自然疫原地有一定意义。3.3.4 人间传播在美国HFRS和HPS尚未发现人-人传播现象，而近年在南美国家发现在HPS病人间存在此种现象，Vitek报告1996年9月22日至12月5日间，在阿根廷南部暴发了20例HPS。首发患者发病1个月内，其母亲和私人医生相继患病，1个月后医生的妻子也患了病，而后医生的妻子旅行到首都又传染了她的医生，由此引起了不断的传播。对第一例人病生活的地方的啮齿类动物调查表明，该地区为低啮齿类动物分布且未发现有动物感染病毒的证据。所发生的病例中有5个是内科医生，其中的3个直接参加了HPS病人的临床治疗。另外有2人除接触病人外未到过任何汉坦病毒污染的地区。随后Paclula等人应用套式和半套式逆转录PCR病人的组织、血清或血液标本，比较了G1氨基酸末端G1a,G1可变区G1b和G2编码序列以及S片段3末端的非编码区(NCR)的序列，结果表明，16个病例的G1a,G1b,G2和S片段的3NCR的完全相同，而这些人均有密切接触史(同居、治疗、同旅行或夫妻关系等)。而远离该地区啮齿类动物感染病毒的序列分析表明，动物中的病毒与上述人感染的病毒不同。另外，智利南部一对已死亡的夫妻其两个孩子和1个侄子均患病。巴西的SNV感染的病例中两人同居一室密切接触染病而死亡。另1个例子是4岁的孩子得病后12天其母亲感染而死亡，而这些病例均无啮齿类动物接触史。Bharadwaj等报道在智利首都附近1个14岁女孩在休假期间患HPS，但在她发病前未接触任何鼠类，而在治疗过程中使用吸痰器时，从痰样中检测到了特异性的Andes病毒的RNA，因此也认为可能有人-人间传播，并推测可能存在经口传播的可能性。以上的流行病学和直接的遗传学证据均强烈支持人到人的传播。数据表明可能存在3人和4人的传播链中仅有1个是啮齿类到人的传播，推测人到人的传播可能是通过非肠道的或经污染物，感染性的液滴(包括气溶胶)或性传播。3.3.5 聚集发病阿根廷学者Lazaro M等分析了1993-2000年间发生的47例病例资料，发现其中30例病例可以组成互有联系的7组，其中5组病例共27人可以满足聚集发病(cluster of HV infection ，意指与首发急性感染病例接触后6周内发生的一组病例)的条件。他们的平均年龄为34.8%，女性占57%，16岁的儿童占20%。续发病例最多见于配偶(共有6对夫妻，12个病例，其中5位首发病人均为男性配偶)、与感染双亲共同生活的子女(6位儿童病例)及护理人员(3例发病)。30例患者死亡16例(53.3%)，而同期散发病例的死亡率仅为11.8%。7个指标病例(首发病例)中6位病故(85.7%)。虽然不除外少数病例前曾有啮齿动物接触史，但上述特征表明存在人-人传播(通过直接接触、性接触和母乳喂养等)。此外，某些病例急性期血液内病毒载量较高，为病毒经各种途径排出体外感染他人提供了条件。巴西国立流行病研究中心的Maruo RE报告，2000年10月至12月在巴西南部一个家庭连续发生了5位HPS病例，首发病例发生在2000年10月18日，为25岁的健康男性农民，起病初主要表现发热、恶心、头痛、肌痛、腹痛、咳嗽和气短，继之出现呼吸困难、低氧和低血压，外周血化验主要为血液浓缩、血小板减少、WBC出现核左移及异淋，胸片呈现典型的双侧肺部浸润影响。初诊时曾诊为肺炎。17天后患者的妻子也出现发热、不适、倦怠、头痛、肌痛、胸痛、气短和咳嗽等，继之出现低血压休克，胸片无异常发现。11月26日患者3岁的小儿子也出现了与父母相似的表现，4天后5岁的大儿子也以同样的表现病例。12月12日该家庭中最小的成员-年仅8个月的小女儿也出现发热、呕吐和气短，外周血示血小板减少、WBC粒细胞增高。该家庭的所有成员在HPS的潜伏期内无外出旅游史，否认与啮齿动物接触，小女儿无母乳喂养，因此推测续发病例多系家庭内部密切接解所致。全部病例临床经过顺利，最终完全康复，未留后遗症。且所有儿童均无严重的肺部并发症及呼吸衰竭，实验室检查的异常程度也较其双亲轻。3.4 易感人群3.4.1 HFRS人对本病普遍易感，近年观察到野鼠型和家鼠型HFRS感染后仅少数人发病，多数人呈隐性感染状态，正常人群血清中发现病毒抗体的地区遍及世界各大洲，隐性感染率在姬鼠型多为34%以下，但家鼠型疫区隐性感染率较高，有报告为15%以上。一般青壮年发病率高，以男性青壮年农民和工人为主，发病的多少与接触传染源的机会多少有关。病后在发热期即可检出血清特异性抗体，1-2周可达很高水平，抗体持续时间长，有稳定的免疫力，很少有再次感染者。不同血清型的汉坦病毒感染引发疾病的死亡率也不同，Hantaan 死亡率最高（3-5%），Seoul 较低，Puumala最低（0.1%）。3.4.2 HPS人类对本病毒并非普遍易感，但感染后死亡率可达50%，早期多为土著人患病，后来白人和非洲裔美国人亦有发病。降雨量大和气候凉爽年份发病率高。全年都有发病，但春、夏季最多。人与啮齿类动物接触增多是重要影响因素之一，因此职业危险性正引起关注。3.5 流行特征一年四季均可发病，但有明显高峰季节，与鼠类繁殖、活动及与人的活动接触有关。我国流行季节有双峰和单峰两种类型。双峰型系指春夏季（56月）有一小峰，秋冬季（1012月）有一流行高峰。单峰型只有秋冬一个高峰。野鼠型以秋冬季为多，家鼠型以春季为多。除季节性流行外，一年四季均可散发。其中黑线姬鼠传播者以11月至次年1月份为高峰，5月-7月为次高峰。家鼠传播者以3月-5月份为高峰，林区姬鼠传播者夏季为高峰。黑线姬鼠和棕背鼠为主要传染源的疫区，一般相隔数年有一次大流行，家鼠为主要传染源的疫区周期性不明显。本病流行有一定的地区性，但可扩展而产生新疫区。病例多呈散发性，也有局部地区爆发，多发生在集体居住的工棚及野营帐蓬中。国内疫区有河湖低洼地、林间湿草地和水网稻田等处，以前者为最多。感染与人群的活动、职业等有一定关系。我国目前的流行趋势是老疫区病例逐渐减少，新疫区则不断增加。野鼠型和家鼠型流行性出血热均有流行周期性，即数年出现一次流行高峰。流行高峰与主要宿主动物带毒率指数增高有关。3.6 疫区分型HFRS可分为姬鼠型，主要分布于亚洲，流行于秋冬季；家鼠型，分布较广，流行于春夏季；棕背鼠型主要分布于欧洲，流行于秋冬季；田鼠型分布于北美。国内可分为野鼠型，主要分布于农村；家鼠型主要分布于城市和农村；混合型，指同一疫区兼有野鼠型和家鼠型流行性出血热流行。近年疫情趋势家鼠型逐年增多，疫区逐渐趋向混合型。HPS目前仅在南北美洲发现。4 发病机理 基本病理变化是全身各脏器和组织微血管内皮的严重损伤。根据对病理生理、病毒定位及免疫病理损伤的研究，提出“病毒直接作用”和“免疫病理损伤”两个基本发病机理学说，目前倾向前者是直接致病因素，而免疫应答及一些炎性介质参与了该病的发病过程。 4.1 病毒直接作用 4.1.1 通过采用原位分子杂交技术检测39例尸检病例组织中病毒RNA的定位和分布，发现病毒RNA主要定位于细胞胞浆，分布于体内16种被检测的脏器中，检出阳性率的高低依次为肝、肾、肺、胃、肠、心、脾、睾丸、脑、肾上腺和胰腺等，说明汉坦病毒具有泛嗜性感染的特点。 4.1.2 通过体外培养正常细胞进行发病机理研究，证实汉坦病毒可在体外无人体免疫因素的参与下造成组织细胞的病变。 4.1.3 不同血清型病毒对人的毒力有显著差异，血清型病毒多致重型感染，型多为中、轻型，型多呈轻型感染。 4.1.4 临床上患者有病毒血症期，且有相应的中毒症状。乳小白鼠感染后病毒可存在于血管内皮细胞中并造成损害。 4.2 免疫病理损伤 4.2.1 患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物，皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管有特异性免疫复合物沉积，同时存在补体裂解片断，故认为免疫复合物造成血管和肾脏损害（型变态反应） 4.2.2 其他免疫应答 发病早期特异性IgG升高，其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正相关，提示存在I型变态反应。患者血小板中免疫复合物，电镜观察肾组织存在粒状和线状IgG，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与型变态反应有关。电镜观察淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，认为病毒可以通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞，提示存在型变态反应。 4.3 各种细胞因子和介质作用病毒诱发机体的巨噬细胞和T细胞释放各种细胞因子和介质，其中白细胞介素1（IL-1）和肿瘤坏死因子（TNF）能引起发热，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。血浆内皮素、血栓素B、血管紧张素等升高，显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功能衰竭发生。克罗地亚免疫研究所的Markotic A与美国陆军传染病研究所Schmal john CS领导的研究小组合作，观察了感染HV的体外培养细胞分泌各种细胞因子的情况。他们用HTNV、SNV(辛诺柏病毒)、ANDV分别感染THP-1(一种人源的单个核细胞系)、293HFK(人的肾上皮细胞)、MRC-8(胎儿纤维母细胞系)及人脐静脉内皮细胞(HUVEC)，用ELISA测定了培养上清中的各种细胞因子(如IL-1、IL-6、IL-10、IL-12a40、TNF-和IFN-和CC及CXC类趋化因子如RANTES、MIP-1、MIP-1、MCP-1及IL-8)；与此同时，他们还用多探针RNA保护试验测定了CC和CXC类趋化因子的受体。结果显示，HV感染能诱导各种细胞因子或趋化因子的产生，HTNV主要诱导MRC-5细胞产生GM-CSF(粒细胞巨噬细胞集落刺激因子)，诱导293HFK细胞产生RANTES，而HPS的病原SNV和ANDV诱导THP-1和HUVEC产生TNF-，诱导293细胞产生MCP-1，还可刺激293细胞分泌IL-10，后者似可说明为什么HPS患者肾损缺如或较轻。此外，HTNV不仅可以诱生RANTES，还可刺激其受体mRNA的表达，两者的高分泌/表达说明病程中单个核细胞的自分泌和旁分泌有助于病毒感染靶器宫中这些细胞的归巢和向病变部分的迁移(趋化)。美国内华达大学与阿根廷的学者在另一项研究中，用ANDV、LECV(Lecheguanos病毒)、SNV和PHV等体外感染HUVEC、549(人肺上皮细胞)、293和骨髓来源的CD34+的巨噬细胞，在感染后4、12和72小时提取细胞总RNA，应用RNA酶保护实验观察细胞因子mRNA的表达。结果发现，与HPS有关的病毒(ANDV、LECV和SNV)在感染后12小时即能明显增强HUVEC、A549和巨噬细胞表达RANTES、MCP-1、MIP-1、IL-8和GM-CSF，而IL-4与PECAM表达水平的增强仅见于HTNV感染的HUVEC细胞。PHV感染后细胞因子mRNA的表达无明显变化。在感染后3天上述细胞因子大多仍可保持高水平表达。许多细胞因子如RANTES、IL-4、GM-CSF和MIP-1mRNA在HUVEC的表达增强在感染后3小时即开始，而此时LECH和A549细胞仅RANTES的表达有所增加。肾上皮细胞(293)感染后不仅RANTES、而且TGF-和凝血调节蛋白(thrombomodulin)受体的表达也增加。未观察到TNF-、IFN-、IL-10和VEGFC的表达增强，作用认为，HV感染后细胞因子早期即可出现表达增强，表达水平与表达谱与感染的毒株型别关系密切。HUVEC细胞感染后多种细胞因子的表达增强似可说明血管内皮细胞在感染初期作为主要靶器官的重要地位。斯洛文尼亚卢布亚那大学的Avsic-Zupanc T等比较测定了2例患者病程中血清多种细胞因子的水平。第1例患者入院后3周完全康复，第2例患者经过积极抢救仍于第20病日不幸病故。2例患者均于入院后前10天测定了血清IFN-、IFN-、IFN-、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10和IL-12。2例患者入院后和病程中大部分细胞因子水平升高，如Th1类细胞因子IFN-和IL-12，炎病因子IFN-、IL-6和IL-8，而Th2类细胞因子中仅IL-10在第1例患者血清中有高水平表达(186pg/ml，正常7.7pg/ml)，在第2例患者也有较高的表达水平(36.9pg/ml)。惟有Th1型免疫应答的促进因子IL-12的浓度在两例患者明显不同，病故患者为1032pg/ml(正常参考值为258pg/ml)，而存活患者高达4135pg/ml。以上结果提示，IL-12因子的高表达和IL-10的较低度的表达可能预示着好的转归。而IFN-在两例患者均无明显升高，似乎提示其在本病发病中无重要作用。4.4 休克、出血、肾衰的发生原理4.4.1 休克 病程在46日，体温下降前后，常发生原发性休克。以后在肾功能衰竭期间，因水盐平衡失调，继发感染和内脏大出血等可引起继发性休克。原发性休克主要发生原因是由于小血管通透性增加，大量血浆外渗，血液浓缩，血管容量骤减所致，故称“感染中毒性失血浆性休克”。小动脉扩张、间质性心肌炎、DIC的发生亦可能加重休克。4.4.2 出血 本病出血原因可能在不同时期有不同因素，发热期出血是由于血管壁受损和血小板减少所致，后者可能与修补血管的消耗及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。休克期以后的出血加重，主要由于DIC所导致的消耗性凝血障碍，继发性纤溶亢进和内脏微血栓形成等。发病早期血中游离肝素增加，急性肾衰时尿毒症影响血小板功能也是出血的重要原因。4.4.3 肾衰 本病的肾脏损害与一般急性肾小管坏死相同，主要由于肾小球滤过率下降，肾小管回吸收功能受损，肾小球滤过率下降可能与肾内肾素增加有关。DIC或抗原抗体复合物沉积等导致肾小球中微血栓形成亦为少尿的原因。由于缺血、肾小管变性、坏死、间质水肿，致使肾小管被压及受阻，也为导致少尿原因之一。4.5 特异性CTL和细胞免疫应答1999年7月，美国马萨诸塞大学医学中心与美国陆军传染病研究所报道，从该所3名15年前在实验室隐性感染HTNV的研究人员的外周血中，发现存在着HTNV特异性CTL记忆细胞。经体外用病毒、含有HTNV S或M基因的重组痘苗病毒或合成多肽刺激后，上述CTL细胞可产生针对HTNV NP或G1的特异性反应，在此基础上建立了CD4+或CD8+的NP或G1特异性CTL细胞克降，其中所有的CD8+CTL克隆均可识别NP上的分别由aa1220和aa412329组成的抗原表位，针对aa1220的CTL杀伤靶细胞的效应具有HLA B51的限制性，而针对aa421429的CTL杀伤效应具有HLA A1的限制性。此外还发现存在着针对HV不同血清型病毒的交叉反应性CTL。前体细胞频率分析表明在上述既往隐性感染者外周T细胞池中，具有较高比率的表位特异性的前体CTL。以上研究结果首次证明，HTNV感染后可以诱导机体产生针对病毒NP特定表位的CTLs，同时还可产生针对血清型别完全不同的HV病毒株如SNV的表位特异性的交叉CTL反应。美国马萨诸塞大学医学中心的Heather L Van Epps与芬兰Tempere大学和赫尔辛基大学联合进行了PUUV核衣壳蛋白特异性CTL的研究。他们进行了特异的细胞毒实验，效应细胞来源于11例既往感染(1984和1995年)后愈复者的外周血单个核细胞(PBMC)，体外培养过程中用PUUV株K27刺激活化；靶细胞为用表达PUUV NP和G1、G2的重组痘苗病毒感染供者自身的EBV转化的B细胞系。实验结果表明，CTL应答中针对NP的有8位，针对G1的有5位，针对G2的有2位患者。自2位患者的T细胞中建立了63个病毒特异性的T细胞克隆，来源于第1位试者的43个克隆中42个为NP特异性仅1个为G1特异的。NP特异性CTL均为CD4+或CD8+，且针对的抗原表位为分别N204212、N173181、N243251和N239250。CD8+CTL同时受到HLA A2(N204212)、B7(N173181)和B8(N173181和N243251)的限制性。而CD4+CTL仅能识别N239250，其HLA单倍型尚未测定。来源于另1供者的20个病毒特异性CTL克隆中，19个为NP特异的，仅有1个是G2特异的，前者或者为CD4或者为CD8阳性，其中CD8阳性克隆主要识别N236250和N204212，N204212特异性CTL为HLA A2限制性，N236250的HLA单倍型尚未明确。CD4+细胞克隆的表位特异性也未明确。以上结果首次揭示了PUUV感染患者特异性CTL应答的特点，表明NP是PUUV感染机体T细胞免疫应答的主要靶蛋白。4.6 汉坦病毒受体的研究1990年代初曾进行过汉坦病毒受体的研究，但进展甚微。1998年美国Stony Brook大学医学系的Gavrilovskaya，IN等首次证明整合素可能为HV的受体后，相关的研究重新引起关注。整合素家族(intergrin family)是一种膜受体家族，其第个成员的分子都是由、两条链 (亚单位)靠非共价键连接而成的异源双体。迄今已发现15种亚单位和8种亚单位。两种亚单位的不同组合可形成20多种不同形式的整合素分子。根据组成异源双体中亚单位的不同可将整合素分为8组，同一组中的整合素分子链相同而链不同。其中3组中仅有b 3或V3两种形式的分子。作为膜分子的整合素的生理功能主要是介导信号传递，从而影响细胞的增殖、凋亡、分化以及移动等。Gavrilovskaya,IN等的早期研究表明，表达于血小板和血管内皮细胞表面的整合素(integrins)可以介导HPS的病原NY-1和SNV的感染，这一感染可被抗3整合素的抗体或3整合素的配体-玻连蛋白(vitronectin)所抑制。与此相反，用纤连蛋白或抗1整合素抗体可以抑制非致病的PHV的感染，而不被抗3整合素的抗体或玻连蛋白抑制。经用含有b3或V3的整合素转染的细胞对NY-1和SNV易感但是对PHV不易感，表明上述2种整合素可以介导病毒对细胞的感染。以上研究结果提示整合素可能是一种HV感染的受体，并且与本病的发病机理有关。Gavrilovskaya,IN等报告了他们有关致病与非致病性HV感染对3和1整合素及内皮细胞功能的调节作用。研究发现，HV的致病毒株与非致病毒株感染均可增加内皮细胞表面3和1整合素受体的数量。致病的HV如NY-1、SNV、HTNV、SEOV和PUUV均可阻断整合素配体引起的含有3整合素的内皮细胞的移动，但是对含1类整合素的内皮细胞无效。抗3整合素的抗体同样可以阻止玻连蛋白相关的内皮细胞的移动，且NY-1病毒感染后2448小时即可阻止内皮细胞的移动。与致病毒株相反，非致病毒株PHV或TULV不能阻止由3和1整合素配体引起的内皮细胞移动。上述研究表明致病的HV(HFRS或HPS的病原)可以明显影响由3整合素配体引起的内皮细胞的移动，而后者是机体维持内皮细胞完整性的重要功能。4.7 病理改变 本病的基本病理变化是全身小血管（包括小动脉，小静脉和毛细血管），广泛性损害，血管壁内皮细胞肿胀、变性，重者管壁可发生纤维蛋白样坏死和破裂等，内脏毛细血管高度扩张，瘀血，管腔内可见血栓形成，引起各组织、器官的充血、出血、变性，甚至坏死，肾脏、脑垂体前叶、肾上腺皮质、右心房内膜、皮肤等处病变尤为显著。炎性细胞虽也存在，但不明显，一般以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主。4.7.1 全身小血管和毛细血管广泛性损害，表现内脏毛细血管高度扩张、充血、腔内可见血栓形成。血管内皮细胞肿胀、变性，重者血管壁变成网状或纤维蛋白样坏死，内皮细胞可与基底膜分离或坏死脱落。 4.7.2 多灶性出血 全身皮肤粘膜和器官组织广泛性出血，以肾皮质与髓质交界处，右心房内膜下，胃粘膜和脑垂体前叶最明显，发热期即可见到，少尿期最明显。 4.7.3 严重的渗出和水肿 病程早期有球结膜和眼睑水肿，各器官、体腔都有不同程度的水肿和积液，以腹膜后、纵隔障、肺及其他组织疏松部最严重，少尿期可并发肺水肿和脑水肿。 4.7.4 灶性坏死和炎性细胞浸润 多数器官组织和实质细胞有凝固性坏死灶，以肾髓质、脑垂体前叶、肝小叶中间带和肾上腺皮质最常见。在病变处可见到单核细胞和浆细胞浸润。 4.7.5各脏器变化心脏：右心房有特征性的内膜下大片状出血，左心房和左心室的出血则远较右心房为轻，可能与右心房压力较低，心房壁小血管易于出血有关。镜下见心脏细胞有灶性肌溶和脂肪变性，间质有水肿伴淋巴细胞、单核细胞浸润。 肾脏：肾脏肿大，脂肪囊有水肿及出血，尤以皮髓交界处最为严重，二者分界明显乃病理特征之一。由于小血管的广泛损害，血浆外渗，血液浓缩，入球动脉发生痉挛，促使皮髓质间动静脉短路开放，以致髓质血管极度扩张充血，尤以皮髓交界处的直小动脉较为严重。镜下见肾小球基膜增厚，肾小管明显肿胀，变性和坏死，管腔变窄和闭塞。 脑下垂体：特点是前叶出血坏死。 肾上腺：主要表现为皮质囊状带细胞类脂脱失，偶有散在性灶性坏死。 气管和肺：气管和支气管粘膜有散在性出血点，镜下见肺泡壁毛细血管极度扩张瘀血，部分有微血栓形成。肺泡腔内有大量浆细胞和红细胞渗出。 胃肠道：胃粘膜呈弥漫性出血，十二指肠和空肠上段亦有散在出血点，小肠下段和结肠出血点显著减少。 肝：部分肝细胞有脂肪变，并有散在灶性坏死。 腹膜后胶冻样水肿是本病的特征，乃毛细血管静脉端压力升高和血管通透性增加，大量血浆渗漏所致。 5 临床症状5.1 概述潜伏期545天，一般12周。临床表现变异较大，典型病例具有发热、出血、肾脏损害三大体征。有患者发病多急骤，发病之初有畏冷、发热、肌痛、头痛、乏力等中毒症状，亦可伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠症状。少数患者可有咳嗽。发热一般为3840。以上症状短者12小时，长者持续数日，多数在23天后迅速出现咳嗽、气促和呼吸窘迫。体检可见呼吸增快，常达2028次分以上，心率增快可达120次分。肺部可闻及粗大或细小湿罗音。部分患者出现胸腔积液或心包积液。重症患者可出现低血压、休克、窦性心动过缓或心动过速、心律紊乱等。仅少数患者发现有险结膜充血、球结膜水肿、皮肤粘膜出血点或出血斑。 由SNV、NYV、NYV-1引起者一般没有肾损害。而由Bayou Virus或BCCV引起者则伴有肾损害，因而可以出现少尿。Moolenaar将本病病程分为三期，即前驱期、心肺期和恢复期。目前分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期等临床经过，重型病例则分期不明显或出现跳期。5.2 病程分期5.2.1发热期主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。大多突然畏寒发热，体温在12日内可达3940，热型以弛张及稽留为多，一般持续37日。出现全身中毒症状，高度乏力，全身酸痛，头痛和剧烈腰痛、眼眶痛，称为“三痛”。头痛可能与脑血管扩张充血有关；腰痛与肾周围充血、水肿有关；眼眶痛可能为眼球周围组织水肿所致。胃肠道症状也较为突出，常有食欲有振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。重者可有嗜睡、烦燥及谵语等。但热度下降后全身中毒症状并未减轻或反而加重，是不同于其他热性病的临床特点。颜面、颈部及上胸部呈弥漫性潮红，颜面和眼睑略浮肿，眼结膜充血，可有出血点或瘀斑和球结合膜水肿，似酒醉貌。在起病后23日软腭充血明显，有多数细小出血点。两腋下、上胸部、颈部、肩部等处皮肤有散在、簇状或搔抓状、索条样的瘀点或瘀斑。重者的瘀点、瘀斑可遍及全身，且可发生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病情较重，多由DIC所致。 5.2.2 低血压休克期主要为失血浆性低血容量休克的表现。一般在发热46日，体温开始下降时或退热后不久，患者出现低血压，重者发生休克。可全并DIC、心力衰竭、水电解质平衡失调，临床表现心率加快，肢端发凉，尿量减少，烦燥不安，意识不清，口唇及四肢末端发绀，呼吸短促，出血加重。本期一般持续13日，重症可达6日以上。且常因心肾功能衰竭造成死亡，此期也可不明显而迅速进入少尿或多尿期。 5.2.3 少尿期少尿期与低血压期常无明显界限，二者经常重叠或接踵而来，也有无低血压休克，由发热期直接进入少尿期者。24小时尿少于400ml为少尿，少于50ml者为无尿。本期主要临床表现为氮质血症，水电解质平衡失调。也可因蓄积于组织间隙的液体大量回入血循环，以致