电镜看肾病.doc

电镜基础知识简介：应某些热情的战友邀请，进行一次电镜扫盲普及，本人正开始从事这方面工作时间不久，版内也有很多资深专业人士，有不妥之处请多多指教！病理是一门实践科学，没有成千上万次的阅片经验，只能是人云亦云，所以对大家帮助可能不大，但既然大家学习兴趣浓厚，就班门弄斧一下，希望共勉！电镜的原理是通过高压发射电子束，打到标本上，若标本粘附重金属，则电子束折射，穿过的电子束减少，在荧光屏上呈暗色；反之呈亮色。因此，电镜标本的制作及染色需要接触很多重金属，最终看到的图片也就是黑白电视机，没有光镜那么鲜亮和五彩缤纷。电镜70%左右的功能是验证光镜和荧光的诊断，因此很多单位不会等电镜结果就直接给病人报告了，大部分问题不大，但是还有将近30%是需要电镜进行区别的，有的甚至只有电镜才能诊断。我认为电镜在肾脏病理中的重要性好比肾脏病理在肾科的重要性一样，要做得好就不可或缺。先来较简单和常见的IgA肾病吧！因为没有正常肾组织标本，所以无法让大家学习正常肾小球。这是放大2500倍的电镜图片，每张图片左下角会有个尺标，不同放大倍数不一样，在需要知道大小的时候大概估计下。红色圈为系膜区，光镜HE常为红色。绿色箭头为系膜细胞，黄色圈及条带为系膜细胞胞浆。胞浆周围浅灰色为系膜基质，怎样分轻中重度增生不多描述。黄色箭头为电子致密物，它必须具备三个特点：均质、鲜明的对比度、没有包膜。任何一个条件不满足都只能可疑。电子致密物的寻找是电镜首要任务，也会花去观察者很长时间进行辨别和比较。我们看到它有很多形状，有的较规则，有的不规则，有的团块状，有个小块状，有的隐藏得很好，像系膜细胞胞浆，需细细鉴别。一般沉积的量和免疫荧光阳性强度是呈正比的。同一疾病在每个小球上的量和大小、形状有时也会有较大差别。它不提示是何种免疫球蛋白或复合物的沉积，也不一定就是免疫复合物，但免疫复合物一定表现为电子致密物。一般IgA肾病的电子致密物沉积比较广泛，大部分系膜区都会有，而IgA阴性、IgG或M少量阳性，光镜表现为轻系增时，沉积很少，一个小球仅一两个系膜区，也很小块。因此，如果荧光不支持IgA肾病而临床表现像的，电镜提示有致密物的，不要轻易放弃IgA的诊断，需要重复荧光实验，会有不一样的结果（我们的经验）。基底膜相信大家都能找到，分三层，但需要倍数较高才易分辨（1万倍左右）。正常250-350nm，随年龄不同会有不同，电镜可以测量。IgAN一般GBM没问题，但也常有节段偏薄的现象，多大意义尚不清楚。紫色箭头为内皮细胞核，正常血管袢内无或仅见一个。正常内皮细胞胞浆稀少，细胞核贴着基底膜。认识一下可爱的足细胞吧！认识足细胞其位置非常重要，基底膜有时候是鉴别足细胞还是内皮细胞的唯一标准线。蓝色弯曲箭头为足细胞的细胞核，光镜下正常情况一个小球只能见到1-2个足细胞核。蓝色直箭头为足细胞胞体，胞浆内四个大空泡为略微的空泡变性（明显的一般也是蛋白尿多的）。红色箭头为较好的足突，如手指般纤长分明；绿色线条为融合的足突，如残疾人的手看了想哭。一般和蛋白尿相关，融合厉害的时候还会有微绒毛化的表现，在膜性肾病尤为明显，此不赘述。暂且发这些，明天有时间写膜性肾病。膜性肾病病理中主要搞清楚分期和原发、继发。I期仅上皮下沉积，II期基底膜往上生长，插入到D之间形成钉突，III期基底膜继续生长包绕D形成链环样改变，期D基本吸收，GBM修复残破区域，病变缓解。临床上碰到的大多数为II及III。原发继发辨别点很多，电镜下主要是：继发MN基底膜增厚不规则，高低不平（因为有上皮下、基底膜内多部位沉积）；系膜区明显增生伴D沉积。图1为I期为主的原发MN。其实很多种病变在一个小球甚至一个血管袢都可以有，最终分期要看整体以什么病变为主，是否超过50%的血管袢及50%的肾小球。黄色箭头为D，具备前述的三个特征。红色箭头为GBM向上生长的少量钉突（很多很多人误以为钉突是D，不是哦！）绿色箭头为开始吸收的D。所以一个血管袢集合了几种病变，但主要还是上皮下的D沉积。紫色范围是系膜区，无D（GBM向系膜延伸地段的上皮下还是有几颗D，还是算上皮下而不是系膜区的）。红色区域为少量足细胞胞体和融合的足突，已经看不见纤长如手指搬的足突了，属于广泛融合（75%）。图2为I-II期MN，该患者D吸收比较明显，因此不那么均质了（黄色箭头）。吸收并不是分期的标准，任何分期都可见吸收，应该是一种好转和缓解的标志（未做统计）。也可见少量钉突。红色区域为微绒毛化，足突融合厉害的时候，不融合的足突就被挤压出去，因此散落成跟毛毛虫似的，MN特别明显，而同样是大量蛋白尿的MCD则不明显，未对其机制进行研究，或许还跟免疫复合物的沉积相关？紫色区域为系膜区，同样未见D。图3为III期MN，GBM生长包绕D，而D有吸收，因此呈现为串珠样改变（红色为GBM包绕的链环，黄色为吸收的D）。紫色区域为系膜区，无D（里面颜色偏深的是系膜细胞浆，不具备均质特征，因此不是D）图4为不典型MN（未找到病因），GBM弥漫不规则增厚，厚的与薄的差距甚远，上皮下D及钉突大家根据上面的介绍自己辨认吧。黄色箭头为系膜区大块D。红色区域为微绒毛化。足突仍然广泛融合，可见胞体内空泡。图5为狼疮继发的LMN。两个血管袢都有些皱缩，并不像前面那样平滑。黄色为基底膜内的颗粒状沉积，红色为钉突。蓝色为内皮细胞核，稍向腔内突起。紫色为副系膜区的沉积（副系膜区常见于GBM之间，易误认为GBM，但是基质明显较GBM多，且内部有细胞浆）。我们看到右侧GBM内东西很多，且找不到正常的内皮窗孔，其实是内皮细胞肿胀了，胞浆高高地往腔内突，红色区域为血管腔，明显狭窄。由于狼疮病变具有多样性，即使在稳定的LMN时也可以看到节段的急性的内皮肿胀的改变。通过上面的引导，大家是否对电镜下的MN病理改变有所了解了呢？LN由于LN在一个小球上的表现有时候多种多样，电子致密物可以是多部位的沉积，因此LN的分型主要看光镜，因为光镜小球数量众多，在判断节段（S）、球性（G）以及局灶还是弥漫的时候都需要大量小球的统计。虽然电子致密物沉积是多部位的，但是电镜还是需要描述观察到的小球以哪个病变为主。LN III型图1为光镜诊断LN III型，电镜下看到该小球上皮下（黄色）、基底膜内（红色）、系膜区（紫色）均有沉积，似乎无从判断分型，但仔细观察下GBM并非弥漫增厚，而是个别血管袢节段D沉积引起的增厚，所以肯定不是型。图中系膜、内皮细胞没有明显增生，内皮下也没有电子致密物沉积（当然要观察整个小球，而并非一个区域），型也不像。系膜是弥漫轻中度增生的，节段内皮有增生（图2红色区域，蓝色箭头为内皮细胞核，黄色为内皮下D，紫色区域为系膜区，倍数较低，上皮下是否有沉积需要放大），因此，III型的可能性较大。LN 型型球性病变是比较容易辨认的，因为整个小球50%以上血管袢都是以一种病变为主的。最多见的是毛细血管内皮增生及内皮下电子致密物沉积（就是光镜的白金耳）。图3紫色条带是内皮下D，呈条块状分布于GBM内侧。黄色区域是系膜区D，红色是内皮细胞增生。整个小球观察下来，50%以上血管袢内皮增生为主，因此型可能性较大。LN 型型就是不典型膜性肾病表现为主，沉积物主要是在上皮下、基底膜内和系膜区（前面讲不典型MN的时候已有介绍）。但仍然可以有节段其他病变存在，如节段内皮增生，内皮下D，节段硬化等，这时候要结合光镜看是否需要打+III。如果其他病变也比较弥漫，那是结合光镜看是否有+。狼疮足细胞病这是最近提得较多的一类LN的特殊类型，很多专家认为应该单独诊断。其电镜主要病变是足突弥漫融合（90%）和/或系膜区D沉积（约90%患者）。图4黄色线条为融合的足突，由于基本都已融合，因此像线条样趴在GBM外侧。蓝色为内皮细胞核，紫色区域为系膜区，未见D沉积。DN主要表现是系膜基质为主的重度增生（紫色区域）及GBM均质增厚（黄色箭头），无任何D沉积。红色箭头为内皮成对（两个的意思，意义不明）。DN早期的时候小球仅体积增大，但GBM已经弥漫均质增厚了，但光镜却看不出明显变化，以为是个肥胖相关肾病（肥胖的人常有DM）。但实际上不太好判断，因为GBM是否均质增厚跟制片关系较大，制片不是很理想的时候GBM三层结构不明显；且有时候MN及MCD看着也像均质增厚，还需多多积累经验。大部分DN因为长期糖蛋白对足突的刺激，足突融合还是比较广泛的，但这个患者血管袢上还是可以看到比较完好的足突，因此，足突融合程度对DN到底有多大影响有待研究。还有DN容易合并其他疾病如IgAN。因为临床较明确符合DN是不做肾穿的。因此DM患者肾穿标本观察的时候一定要注意荧光IgA是否阳性？系膜区是否有D沉积？等情况。淀粉样变肾病该疾病晚期，病变弥漫时容易辨认，而早期病变很局限，容易疏漏。图1粗看就是个轻度系膜增生性病变，较少有人能看到异常部位（黄色箭头）。图1箭头所指GBM突然长出了跟火炬似的一块很淡很细腻的区域。看到有问题一定不能放过，放大（1万倍），再放大（2万倍）。蓝色箭头指的是GBM致密层条带。在其上下均看到大量杂乱无章的细纤维，直径约8-10nm，纤维切面不同，长短不同，甚至看到似芝麻点的横截面，但直径都是一致的，明显细于系膜基质的纤维组织，所以不管光镜还是电镜下染色永远是较系膜区淡的。在电镜中，纤维的粗细、排列、形状都是很有讲究的，分别提示很多不同的罕见疾病。Alports综合征电镜在Alports综合征的诊断中可谓立下汗马功劳。主要病变是GBM变薄，厚薄不均，致密层分层，三者都必须具备，且病变比较弥漫球性的并非是局灶节段的才能直接诊断。图1黄色箭头为致密层明显分两层。紫色曲线为其中一层致密层出现多个弯曲，称锯齿状改变。图2见GBM明显厚薄不均