肝门部胆管癌根治性切除的策略与争议.doc

肝门部胆管癌根治性切除的策略与争议 肝门部胆管癌根治性切除的策略与争议 肝门部胆管癌由Klatskin在1965年首次描述，因此又被命名为Klatskin瘤，是发生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉部和肝总管上段的胆管黏膜上皮恶性肿瘤。肝门部胆管癌解剖位置特殊，肿瘤易侵袭、浸润转移，外科手术治疗颇为棘手，而根治性切除仍然是目前惟一可能获得治愈的方法，但相关文献报道的手术治疗结果存在较大差异，也存在较多争议。本文简要介绍肝门部胆管癌根治性切除的策略与争议。 一、肝门部胆管癌的根治性切除 肝门部胆管癌确诊时多为中晚期，为了达到根治的要求，必须扩大手术范围，联合肝叶、门静脉、肝动脉，乃至胰十二指肠切除也就在所难免。虽然扩大切除范围可提高手术切除率，但在解剖结构复杂的狭小区域内，真正做到根治性切除仍十分困难。根据手术切缘有无癌细胞可将肝门部胆管癌根治性切除程度分为：R0切除：切缘无癌细胞；R1切除：切缘肉眼未见癌组织，但镜下可见癌细胞；R2切除：切缘肉眼见癌组织。肝门部胆管癌根治性切除包括肝外胆道切除和肝十二指肠韧带内血管“骨骼化”，切除十二指肠韧带上脂肪纤维组织、神经、淋巴，以增加切除的彻底性，必要时切除一侧肝叶，包括尾状叶，以达到R0切除，当肿瘤侵及肝门部血管时，对门静脉多采用部分门静脉前壁切除和修补，必要时可作血管移植，重建胆管空肠吻合。Sakamato等发现肝门部胆管癌切除标本黏膜下浸润长度通常<10 mm，切缘距肿瘤边缘>5 mm是适宜的。 影响肝门部胆管癌预后的最重要因素是R0切除，随着切肝技术的发展，联合肝叶切除的根治性切除和扩大根治性切除的逐渐开展，手术切除率逐步提高，生存率得到改善，日本一些医疗中心联合肝叶切除率为60%90%，R0切除的患者5年生存率为10%44%，常见的复发部位有肝门、肝内、后腹膜淋巴结，中位复发时间为1243个月，影响复发的因素包括肿瘤组织学分级、TNM分期和手术切缘状况。 二、联合尾状叶切除 尾状叶紧贴于胆管分叉的后方，两侧尾状叶的胆管直接汇入左右肝管。肝门部胆管癌呈浸润性生长，黏膜下层浸润多于黏膜层，癌肿易侵犯尾状叶。过去的20年间，联合肝叶切除手术在肝门部胆管癌根治性切除术中得到了广泛应用，联合尾状叶切除也越来越受到重视，文献报道是否合并尾状叶切除是影响肝门部胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一。肝门部胆管癌侵犯尾状叶胆管术前评估及术中探查时难以明确，往往在标本病理学检查时才能发现。Nimura等对因高位胆管癌切除的尾状叶标本进行了详细的病理检查，结果证实46例中95.7%尾状叶检查出肿瘤细胞，证实肝门部胆管癌尾状叶切除是必要的。Ogura等报道66例肝门部胆管癌，发现肿瘤细胞向肝脏扩散多于十二指肠扩散，侵犯尾状叶者高达42.9%，行肝段切除联合尾状叶切除可显着提高切除率与长期生存率，但有较高术后并发症。 联合肝叶切除已成为提高R0切除、延长无瘤生存期和降低肝内肿瘤复发的基本手术策略，多数文献报道显示联合肝叶切除患者生存期有明显改善，而仅施行胆管切除患者的预后较差。Dinant等6在54例患者中比较联合切除尾状叶与未联合切除尾状叶的两组之间在肿瘤类型、其他联合手术方式、患者特征、术后并发症和死亡率等方面差异无统计学意义（P>0.05），但联合切除尾状叶者的切缘阴性率和长期生存率均明显高于后者，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。Gazzaniga等也发现联合尾状叶切除的肝门部胆管癌患者5年生存率为25%，而未联合尾状叶切除患者的5年生存率为0。Tsao等8报道联合尾状叶切除能达到较高切除率（89%），根治率达79%，根治组的10年生存率为18%。同时，因为尾状叶位置特殊，毗邻重要血管，手术难度大，若尾状叶浸润癌与下腔静脉紧贴，难以充分游离肝短静脉。因此如何在尾状叶切除的优缺点中进行平衡取舍是外科医师亟待解决的问题，也是进一步取得突破的关键。 三、淋巴结清扫范围 肝门部胆管癌淋巴结清扫的范围也是近年来讨论的重点。肝门部胆管癌多为腺癌，淋巴结转移发生率为30%60%，淋巴结清扫是提高疗效的最重要措施之一。但关于淋巴结清扫范围仍没有统一标准，根据美国癌症联合会（AJCC）的胆管癌分期标准，区域淋巴结包括胆囊管、胆总管旁、肝门部、门静脉旁、十二指肠旁、胰腺旁、腹腔干和肠系膜上动脉旁淋巴结。对于淋巴结清扫的范围，目前主流的观点是从肝总动脉开始，整块切除肝十二指肠韧带上的淋巴、神经和纤维脂肪组织，包括肝动脉和门静脉的骨骼化。但是否需要清扫肠系膜上动脉旁和腹主动脉旁淋巴结仍有争议。Kitagawa等对110例肝门部胆管癌区域性淋巴结和腹主动脉淋巴结清扫的2652枚淋巴结检查发现，其中47.3%未见淋巴结转移，35.5%有区域淋巴结转移，17.3%有腹主动脉旁淋巴结转移。腹腔干和肠系膜上动脉旁淋巴结转移罕见，其淋巴结阳性率甚至低于腹主动脉旁淋巴结。因此，在肝门部胆管癌中可将腹腔干、肠系膜上淋巴结与腹主动脉旁淋巴结一并视为远处转移。研究还发现，术中探查发现腹主动脉旁淋巴结转移的病例，即使完成了扩大根治术，术后平均生存时间仅为7.6个月，5年存活率为0，因此建议有选择性地施行清扫腹主动脉旁淋巴结的扩大性手术。 四、联合门静脉切除 肝门部胆管与肝动脉、门静脉的平均间距不足2 mm，血管受侵多见。肝门部胆管癌浸润肝动脉或门静脉以往被认为是手术禁忌证，随着血管外科技术的提高，这些禁忌已被打破。Ebata等10总结了52例联合门静脉重建的肝切除治疗肝门部胆管癌，发现其手术死亡率（9.6%）与108例非门静脉切除组（9.3%）无显着差异。门静脉切除组中病理证实肿瘤浸润达69.2%，说明如不切除重建门静脉很难达到R0切除。联合部分门静脉切除可明显提高肝门部胆管癌的切除率，随着血管手术技术的提高，手术的安全性也得到了充分的保证，但这一手术的治疗结果尚未获得认可，联合门静脉切除的疗效有待于进一步临床随机对照研究加以证实。Muoz等11的研究结果显示联合门静脉切除的患者中位生存期为18个月，而未累及门静脉的患者肿瘤切除后中位生存期为32个月，两组患者1、3、5年的生存率分别为60%、22%、22%和70%、47%、38%。根据肿瘤侵犯程度的不同，门静脉切除的方式包括：部分静脉壁切除修补；门静脉楔形切除修补；门静脉主干切除后对端吻合；门静脉主干及左（右）支部分切除后主干与左（右）支对端吻合：门静脉切除后自身血管移植或人造血管替代。门静脉主干或左干、右干单独受累小于3 cm时，可与肿瘤一并切除后行直接对端吻合或血管移植，自体静脉移植常用的有髂内静脉、髂外静脉和颈静脉。一旦门静脉主干及分支同时受累、分叉部受累或门静脉主干受累超过3 cm，肿瘤切除将十分困难。 五、联合肝动脉切除 近年来部分肝切除联合门静脉切除治疗晚期肝门部胆管癌的观念已被越来越多的学者逐渐接受，动脉切除的报道虽然逐渐增多，但仍缺乏大宗病例的实践经验积累，治疗价值和手术适应证尚需研究总结。基于肝脏血供特点，联合门静脉切除后血管重建是必需的，但肝动脉切除后是否需要重建存在较大争议。部分学者认为肝动脉切除后不需重建，理由是动脉重建后有一定的吻合口出血、血栓形成等并发症，尤其对于肿瘤较大、肝动脉有可能已经闭塞，侧支循环已经形成。但对于动脉仅局部受侵者，多数的学者主张行肝动脉切除后重建。因为多数肝门部胆管癌患者术前黄疸程度较重，肝功能较差，联合半肝切除会失去较多的有效肝体积，失去肝动脉血供对剩余肝脏功能恢复十分不利，并且肝十二指肠韧带骨骼化和对肝脏的游离使肝动脉交通支完全离断，此时再切断肝动脉，侧支循环很难建立，还会影响胆管的血供而导致胆道并发症发生率的增加。因此，应当尽量保留肝动脉对剩余肝脏和胆管的供血，肝固有动脉或双侧肝动脉切除应进行重建。 Miyazaki等报道肝动脉切除组的病死率为33.0%，远高于非肝动脉切除组的6.8%；肝动脉切除组术后1、3年生存率分别为11%和0，非肝动脉切除组1、3年生存率分别为15%和0，两组生存率比较差异无统计学意义。Hamazaki等报道37例未行肝动脉切除的肝门部胆管癌根治术患者，胆肠吻合口漏的发生率为11%。4例肝门胆管癌肝动脉切除后未重建患者，全部出现胆肠吻合口漏，而5例进行肝动脉重建的患者仅1例出现胆肠吻合口漏。术中用激光多普勒血流测定仪发现，单纯阻断门静脉或胆总管下段对近端胆管的血流无显着影响，而阻断肝动脉上段胆管血流下降至正常水平的70%（P<0.05），同时阻断肝动脉和下段胆管，上段胆管血流下降至正常水平的34%（P<0.01），所以认为术后胆肠吻合口漏与胆管血流显着下降有关。 六、原位肝脏移植 肝移植为无法手术切除的肝门部胆管癌治疗提供了新的选择和方向，但由于移植后肝脏仍具有高复发率和预后不良，肝移植治疗肝门部胆管癌尚存有争议。反对者认为肝移植治疗肝门部胆管癌的长期生存时间较其他病因的肝移植差，且目前供体短缺，肝门部胆管癌患者进行肝移植后51%53%出现肿瘤复发，5年生存率为28%30%，甚至有学者认为肝门部胆管癌是肝移植的相对禁忌证。赞同者则认为肝移植使一部分无法根治性切除的肝门部胆管癌患者获得延长生命，甚至长期生存的机会。Rea等对38例、期的肝门部胆管癌术前辅助化疗、放疗后再施行肝移植，术后1、3、5年生存率分别达到92%、82%和82%，而单纯手术治疗组相应的生存率分别为82%、48%和21%，术后复发率也低于单纯手术组，分别为13%和27%。肝移植治疗的优势在