第十七章DSA检查技术.doc

第十七章、DSA检查技术第一节 检查前准备一、DSA适应证和禁忌证（一）适应证1.血管性疾病血管瘤、血管畸形、血管狭窄、血管闭塞、血栓形成等；2.血管疾病的介入治疗；血管手术后随访。3.肿瘤性疾病了解肿瘤的血供、范围及肿瘤的介入治疗；肿瘤治疗后的随访。4.心脏冠状动脉疾病冠心病和心肌缺血的诊断；冠状动脉疾病的介入治疗；心脏疾病的诊断与介入治疗等。5.血管外伤的诊断与介入治疗（二）禁忌证1.碘过敏。2.严重的心、肝、肾功能不全。3.严重的凝血功能障碍，有明显出血倾向。严重的动脉血管硬化。4.高热、急性感染及穿刺部位感染。5.恶性甲状腺功能亢进、骨髓瘤。6.女性月经期及妊娠三个月以内者。二、术前准备（一）病人准备1.碘过敏和麻醉药过敏试验。2.检测心、肝、肾功能及出凝血时间、血小板计数。3.术前4小时禁食。4.术前半小时肌注镇静剂。5.穿刺部位备皮。6.向患者和家属简述造影目的、手术过程，消除顾虑及紧张心理。同时告知术中、术后可能发生的意外情况和并发症，争取患者和家属理解合作，并签署手术知情同意书。7.儿童及不合作者施行全身麻醉。8.建立静脉通道，便于术中给药和急救。（二）器械准备1.手术器械准备包括消毒手术包，造影用穿刺针、扩张器、导管、导丝。注射器若干个。2.造影设备准备DSA设备、高压注射器，术前检查运行状况，确保手术正常进行。备好抢救设备。（三）药物准备1.常规药物配备肝素、利多卡因、生理盐水及各类抢救药。2.对比剂浓度为60%76%离子型或300370mgI/ml非离子型对比剂。第二节 头颈部DSA一、血管解剖（一）动脉系统头颈部的动脉血供主要来自于颈动脉和锁骨下动脉的椎动脉、甲状颈干及肋颈干。1.颈总动脉及其分支右颈总动脉发自于右头臂动脉（或无名动脉）；左颈总动脉常发自主动脉弓。左、右颈总动脉约在两侧甲状软骨水平（C4水平）处分为颈内动脉和颈外动脉。颈内动脉是颈总动脉2终支之一，是大脑半球供血的主要渠道。颈内动脉分支有眼动脉、前交通动脉、后交通动脉、脉胳膜前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉。2.椎动脉系统是锁骨下动脉的第一分支，是小脑供血的主要血管。两侧椎动脉在桥脑下缘汇合成基底动脉。两大终末支为左、右大脑后动脉。（二）静脉系统头颈部的静脉主要由颅内静脉、颅外静脉 。1颅内静脉由大脑深静脉、大脑浅静脉、硬脑膜静脉窦和颅后凹静脉组成。2颅外静脉主要由面总静脉、枕静脉和耳后静脉等组成。二、造影技术（一）手术操作1.颈动脉包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉。动脉造影常规采用Seldinger技术行股动脉穿刺，并置放4-5F动脉鞘，以导引钢丝作向导将导管送入颈动脉或椎动脉。导管顶端一般插至第45颈椎平面，然后在导管内注入少量对比剂，经证实后即可造影。2.椎动脉 左椎动脉的开口部和左锁骨下动脉的上行段平行。因导管较易进入，一般先应用左椎动脉插管。导管插入后，经少量对比剂推注证实为椎动脉便可造影。（二）造影参数选择造影检查时，常规选用浓度为50%60%离子型对比剂或相应浓度的非离子型对比剂。常用造影参数见表1。表1. 头颈部血管造影常用参数检查部位造影参数摄影程序流率(ml/s)量/次(ml)压力（PSI）帧数(fp/s)成像方式延迟方式头颈部颈内动脉6-78-101503003-6IADSA注射延迟颈外动脉3-46-8150-3003-6IADSA注射延迟颈总动脉5-610-15150-3003-6IADSA注射延迟椎动脉3-46-8150-3003-6IADSA注射延迟（三）造影体位颈内动脉造影常规摄影体位为头颅正侧位，必要时加左右斜位。第三节 胸部DSA一、血管解剖胸部血管中，大动脉的起始部和大静脉的汇集部均位于心脏，其中包括主动脉、肺动脉和肺静脉、上腔静脉、下腔静脉。胸部其它血管有支气管动脉、支气管静脉、胸廓内动脉（内乳动脉）、肋间动脉等。（一）主动脉，升主动脉起自左心室主动脉口，长约5cm，达右侧第2胸肋关节处，继续移行为主动脉弓，至胸4椎体水平移行为降主动脉，穿过膈肌裂孔后即为腹主动脉。冠状动脉是升主动脉唯一分支。（二）肺动脉肺动脉属于肺的功能性血管。主肺动脉短而粗，在主动脉弓下方气管分叉前分为左、右肺动脉。（三）肺静脉左右各两支，分别称为左肺上静脉和左肺下静脉、右肺上静脉和右肺下静脉，均起自肺门且分别注入左心房。（四）支气管动脉支气管动脉属于肺的营养性血管。多数直接或间接从胸主动脉发出，部分发源于肋间动脉、锁骨下动脉或腹主动脉等，数目14支不等。（五）肋间动脉肋间动脉从胸主动脉后壁发出，呈节段、对称性；共有9对，分布于第311肋间隙。（六）上腔静脉上腔静脉起始于右侧第1肋软骨水平，由左、右无名静脉合成。全长6-8cm，宽1.5-2.0cm，下行进右房后上部，入口处无瓣膜。二、造影技术（一）手术操作1肺动脉造影经股静脉穿刺插管，导管端可置于肺动脉主干或左右肺动脉分支，或右室流出道。2支气管动脉造影经股动脉穿刺插管，将导管插到第56胸椎水平，在透视下确定支气管动脉显示，并没有与脊髓动脉共干后开始注射对比剂造影。肋间动脉造影方法与支气管动脉造影大致相同。3上腔静脉造影可应用穿刺法，穿刺头臂静脉或贵要或肘正中静脉。（二）造影参数选择对比剂浓度为50%60%离子型对比剂或相应浓度的非离子型对比剂。造影常用参数见表2。表2 胸部血管造影常用参数检查部位造影参数摄影程序流率(ml/s)量/次(ml)压力（PSI）帧数(fp/s)成像方式延迟方式胸部主动脉18-2035-40450-60025IADSA注射延迟肺动脉（单）6-810-12150-30025IVDSA注射延迟支气管动脉1-24-6150或 手推3-6IADSA注射延迟锁骨下动脉3-48-101503-6IADSA注射延迟肋间动脉1-23-4 150或手推3-6IADSA注射延迟上腔静脉（插管法）8-1015-25300-4002-4IVDSA注射延迟（三） 造影体位常规采用正位成像，必要时加摄斜位或侧位。第四节 心脏与冠状动脉DSA一、正常心脏及冠状动脉解剖（一）正常心脏外形及特点心脏位于胸腔纵隔内，2/3在正中线的左侧，1/3在右侧。心脏有前、后两面及左缘、右缘和下缘3个边缘。（二）正常心腔结构心脏内部被房间隔和室间隔以及二尖瓣和三尖瓣分隔成左、右心房和左、右心室，共四个心腔。右心房可分为前部的固有心房和后部的腔静脉窦。右心室腔按功能分成流入道和流出道，以室上嵴为界。流入道入口即右房室口，在其纤维瓣环上附着三尖瓣。流出道也称漏斗部或肺动脉圆锥，其出口为肺动脉口，纤维瓣环附有肺动脉瓣。左心房是心脏最靠后的部分。两侧有左、右肺静脉开口。左心室位于右心室的左后下方，近似圆锥形。左室腔以二尖瓣为界分为流入道和流出道两部分。（三）冠状动脉与冠状静脉人体正常的冠状动脉分为左、右二大支，分别起自左、右主动脉窦壁。左冠状动脉及其分支 主干长约0.53.0cm，主要分支有前降支和回旋支。2右冠状动脉及其分支 主要分支有右圆锥支、右房支、右室前支、锐缘支、右室后支、左室后支、后降支等。3冠状静脉 多伴行相邻的冠状动脉。二、造影技术（一）心大血管造影心大血管造影是临床诊断心血管疾病金标准之一。1手术操作 选择性右心房、右心室及肺动脉造影，是经股静脉穿刺插入57F右心造影导管，按造影目的分别进行造影。选择性左心室造影则是经股动脉、桡动脉或肱动脉等处，穿刺并插入“猪尾形”导管进行造影。插管过程中，应密切观察心电变化、血压及其它生命体征指标，积极预防并发症。2造影参数选择 造影检查时，常规选用浓度为50%60%离子型对比剂或相应浓度的非离子型对比剂。常用造影参数见表3。表3 心血管造影常用参数检查部位造影参数摄影程序流率(ml/s)量/次(ml)压力（PSI）帧数(fp/s)成像方式延迟方式心血管心脏、大血管18-2035-40450-60025IADSA注射延迟左冠状动脉2-3秒内注射完8-10手推25IADSA注射延迟右冠状动脉2-3秒内注射完6-8手推25IADSA注射延迟3造影体位心脏摄影角度随心脏的位置、形态和旋转程度不同而作相应改变。常用体位有：正位、侧位、长轴斜位、四腔位（肝锁位）、半坐位、延长右前斜位等。（二）选择性冠状动脉造影1手术操作 选用冠状动脉造影导管（Judkins导管），采用股动脉或桡动脉穿刺插管，将导管分别选择性插入左、右冠状动脉口部，先行测压或试注造影证实导管在冠状动脉口内即行造影。2造影参数选择 对比剂浓度为5060的离子型含碘对比剂或相应浓度的非离子型对比剂。造影参数见表3。3造影体位左冠状动脉造影体位： 右肩位；肝位；左肩位；蜘蛛位。正位、侧位可作为补充体位。右冠状动脉造影体位： LAO3040位 ；RAO3045位；正位(AP)并CRA1525位常作为左、右前斜位的补充体位。2009年“全国卫生专业技术资格考试指导”“放射医学技术“（67）中级专业实践能力（4）第十七章、DSA检查技术第五节 腹部DSA一、肝脏DSA血管解剖肝的血管可分为入肝血管和出肝血管。入肝血管为肝固有动脉和门静脉。出肝血管为肝静脉。1动脉系统（1）肝总动脉一般起源于腹腔动脉右侧，分出胃十二指肠动脉后改名为肝固有动脉。肝固有动脉是肝营养性血管，在肝门处分左、右肝动脉和胃右动脉。（2）肝右动脉入肝前发出一支胆囊动脉，入肝后分为右前叶动脉、右后叶动脉和右尾状叶动脉。（3）肝左动脉较肝右动脉稍细，末端分出左内叶动脉、左外叶动脉和左尾状叶动脉。2.静脉系统肝脏静脉系统包括肝静脉和门静脉系统。（1）肝静脉系统：包括肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉，分别接受肝左、中、右叶的血液。（2）门静脉系统：由肝内和肝外二大部分组成。肝外门静脉称门静脉主干。门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉在腰l2平面汇合而成。门静脉主干长约6cm，门静脉是肝的机能性血管，入肝脏的血量是肝动脉的3倍（门静脉约为75%，肝动脉约为25%）。二、造影技术1.手术操作（1）采用Seldinger技术，行股动脉或肱动脉穿刺插管。（2）先行选择性腹腔动脉造影，再行超选择性肝动脉造影。2造影参数选择对比剂浓度为5060的离子型对比剂，或相应浓度的非离子型对比剂。造影参数见表4.3、造影体位正位，必要时加摄斜位。三 、胃肠道DSA（一）血管解剖1腹主动脉腹主动脉起始于第12胸椎前方横膈的主动脉裂孔，是降主动脉的隔下部分。在第4腰椎平面分出为两侧髂总动脉。腹主动脉的分支包括脏支和壁支。脏支有腹腔动脉、肠系膜上动脉，肠系膜下动脉、肾动脉、肾上腺动脉和精索内(或卵巢动脉)。壁支有膈下动脉、腰动脉和骶正中动脉。双侧髂总动脉和骶正中动脉为腹主动脉的终末支。2腹腔动脉腹腔动脉在胸12椎体下部或胸12腰1椎体间起自腹主动脉的腹侧，是腹主动脉最大和最先的主要分支。腹腔动脉通常在胰腺和脾静脉的上缘分为3支：胃左动脉、脾动脉和肝总动脉。3肠系膜上动脉 由腹主动脉的腹壁发出，开口处相当于胸12腰1椎间隙或腰1椎体的上部平面，末端至右髂窝。回结肠动脉是肠系膜动脉的终末支。4肠系膜下动脉起自腹主动脉的下段，约在腰3椎体水平。主要供养左半结肠及直肠。造影技术1手术操作 采用Seldinger技术，行股动脉或肱动脉穿刺插管。先行选择性腹腔动脉造影，再行超选择性肝动脉造影。2.造影参数选择对比剂浓度为5060的离子型对比剂，或相应浓度的非离子型对比剂。造影常用参数见表43造影体位:正位，必要时加摄斜位。四、胰、胆、脾DSA（一） 血管解剖1胰腺血管 胰腺的供养动脉来源于多个动脉的分支。胰头的动脉来自胰十二指肠上、下动脉在胰头处形成的动脉弓；胰体和胰尾的动脉来自脾动脉的胰背动脉、胰横动脉、胰大动脉（最大）和胰尾动脉（恒定）。胰腺的静脉血经胰十二指肠上、下静脉和脾静脉注入门静脉。2胆系血管 胆道血供来自肝动脉的分支，胆囊动脉来自肝固有动脉或肝右动脉。胆囊的静脉与同名动脉伴行，直接注入门静脉。3脾脏供养血管 脾脏的主要血供来源于脾动脉，它是腹腔动脉的最大分支。脾静脉起自脾门处，系门脉分支。脾静脉有1-5支，以2支为最多。（二）造影技术1手术操作 同腹腔动脉造影。2造影参数选择对比剂浓度为5060的离子型对比剂，或相应浓度的非离子型对比剂。造影常用参数见表。3造影体位一般都用正位，必要时加摄不同角度的斜位。四、 肾脏及肾上腺血管DSA（一）血管解剖1动脉系统（1）肾动脉在左、右侧各有一支，自腰1椎体中部与腰2椎体之间水平由腹主动脉侧壁发出。（2）肾上腺动脉：肾上腺的动脉血供非常丰富。每侧肾上腺一般有3支动脉供应。2静脉系统（1）肾静脉 肾内静脉的分布大致与肾内动脉相仿。肾静脉出肾门注入下腔静脉，肾盂输尿管静脉和肾包膜静脉在肾门引流入右肾静脉。（2）肾上腺静脉左右各一支，左肾上腺静脉注入左肾静脉；右肾上腺静脉直接注入下腔静脉。（二）造影技术1手术操作（1）采用Seldinger技术，行股动脉穿刺插管。（2）于第一腰椎水平先行腹主动脉造影，再行肾动脉造影。（3）先行腹主动脉造影，然后行膈动脉造影，再行肾上腺动脉造影。2造影参数选择对比剂浓度为5060的离子型对比剂，或相应浓度的非离子型对比剂。常用造影参数见表4。3造影体位常规用正位，必要时加斜位。五、下腔静脉（一）血管解剖下腔静脉为单一的大静脉，收集膈肌以下的腹、盆部和下肢的静脉血液。左及右髂总静脉在第4、5腰椎平面汇合成下腔静脉。（二）造影技术手术操作（1）股静脉穿刺法：适用于髂股静脉通畅者。（2）插管法：股静脉插管或经上肢及颈静脉插管，或者上下联合插管。2造影参数选择对比剂浓度为 50%60%离子型对比剂，或相应浓度的非离子型对比剂。股静脉穿刺造影，对比剂用量1820ml/次，流率45ml/s。3造影体位常规取正位，必要时可加摄斜位或侧位。第六节 盆腔DSA一、正常盆腔血管解剖（一）髂动脉系统髂总动脉由腹主动脉在腰4椎体平面分成左、右髂总动脉，是腹主动脉的终末支。髂总动脉在骶髂关节平面处分成髂内和髂外动脉。髂外动脉移行为股动脉。（二）髂静脉系统髂静脉是盆腔和下肢静脉血回流的主干，由髂内、外静脉汇成髂总静脉。二、 造影技术（一）髂动脉1手术操作使用Seldinger技术行股动脉穿刺。导管插入后于腹主动脉远端行两侧髂总动脉造影，再行单侧髂总动脉造影及髂内或髂外动脉造影。2造影参数选择对比剂浓度为 50%60%离子型对比剂或相应浓度的非离子型对比剂。造影常用参数见表4。3 造影体位正位，必要时加摄斜位。（二） 髂静脉1手术操作穿刺股静脉，插入导管造影。2造影参数选择对比剂浓度为50%60%离子型对比剂，或相应浓度的非离子型对比剂。髂总静脉造影时，对比剂总量1215ml，流率34ml/s；髂内和髂外静脉造影时，总量810ml，流率23ml/s。3造影体位正位及左右斜位。表4 腹部血管造影常用参数检查部位造影参数摄影程序流率(ml/s)量/次(ml)压限（PSI）帧数(fp/s)成像方式延迟方式腹部血管肝动脉5-615-18150-3003-6IADSA注射延迟脾动脉5-618-20150-3003-6IADSA注射延迟腹腔动脉6-725-30150-3003-6IADSA注射延迟腹主动脉15-1835-40450-6003-6IADSA注射延迟肾动脉5-68-10150-3003-6IADSA注射延迟肾上腺动脉1-23-4150-2003-6IADSA注射延迟胃及十二指肠动脉3-46-8150-2003-6IADSA注射延迟肠系膜上动脉5-610-12150-2003-6IADSA注射延迟肠系膜下动脉4-58-10150-2003-6IADSA注射延迟门静脉（间接法）6-850300-4003-6IADSA曝光延迟门静脉（直接法）1040-60300-4003-6IVDSA注射延迟下腔静脉（插管法）8-1025-30300-4003-6IVDSA注射延迟髂外动脉6-810-12150-3003-6IADSA注射延迟髂内动脉6-810-12150-3003-6IADSA注射延迟髂总动脉10-1218-20300-4503-6IADSA注射延迟第七节 四肢DSA一、血管解剖（一）上肢血管1上肢动脉 正常肢体动脉的主干和分支的行走途径、分布位置及数目比较恒定。上肢动脉主干有腋动脉、肱动脉、桡动脉和尺动脉。双侧上肢动脉都是锁骨下动脉的延续。2上肢静脉 一般分为深浅两组。上肢的浅静脉变异较大，深静脉的分支、走行与同名动脉伴行，深、浅静脉均有静脉瓣。（二）下肢血管1下肢动脉 主干有股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉等。2下肢静脉 主要有浅静脉、深静脉和交通静脉。浅静脉位于皮下组织和深筋膜外，深静脉与同名静脉伴行，深、浅静脉之间有交通静脉连结。浅静脉有两条主干即小隐静脉和大隐静脉构成。二、 造影技术（一）手术操作1动脉造影 四肢动脉造影大多采用股动脉穿刺，Sidinger插管技术，按不同的部位将相应导管应置于靶血管进行造影。2静脉造影 逆行性静脉造影：采用Seldinger技术经皮股静脉穿刺插管，将导管置于患侧股静脉注射对比剂。顺行性静脉造影：常规采用7-9号静脉穿刺针穿刺浅静脉，注射对比剂后根据临床需求进行动态或静态方式造影。（二）造影参数对比剂浓度为40的离子型对比剂，或相应浓度的非离子型对比剂。常用造影参数见表5。表5 四肢血管常用造影参数检查部位造影参数摄影程序流率(ml/s)量/次(ml)压力（PSI）帧数(fp/s)成像方式延迟方式四肢上肢动脉4-512-15150-3003-6IADSA注射延迟下肢动脉7-815-20150-3003-6IADSA注射延迟四肢静脉（顺行）1-1.560-80150-2003-6IVDSA曝光延迟四肢静脉（逆行）2-38-10150-2002-3IVDSA注射延迟（三） 造影体位取正位，必要时加侧位和斜位。第八节 DSA图像质量控制一、影响DSA图像质量因素影响DSA影像质量的主要因素有机器设备、成像方式、操作技术、造影方法及患者本身等方面因素。（一）设备因素1、 X线源 DSA的图像在以每秒几帧至几十帧之间快速形成，这就要求具有产生高剂量、短脉冲和恒定输出的高压发生器；80万Hu（Heat unit 热单位）以上、具有大小焦点和大功率的X线球管；并配置功能完善的遮线器和X线滤过装置。2、影像接收器 影像增强器（image intensifier, II）或数字平板检测器，应具有每秒30帧以上的显像能力、理想的光敏度、适宜的亮度、较高的影像分辨率和最小的失真度，有适应不同部位使用的可变输出野。3、电视摄像系统 电视摄像管应具有较高的影像分辨率和最适宜的图像合成时间，确保II输出屏上1毫伦X线产生的微弱荧光都能无遗漏地采集到；系统动态幅度大；每帧图像的水平稳定度差异要小于1。防止图像信息递减丢失，从而获得精确的影像信息。（二）成像方式和操作技术因素1、成像方式的影响 目前DSA设备一般有四种成像方式用于实时减影：脉冲成像(PI mode)、超脉冲成像(SPI mode)、连续成像(CI mode)和时间间隔差成像(TID mode)方式。PI方式单位时间内摄影帧频低，每帧图像接受的X线剂量大，图像对比分辨率较高；CI方式则恰相反。因此，造影时应根据受检部位和诊断要求选择相应的成像方式，以获取优质的减影像。2、操作技术的影响 （1）摄影条件X线剂量与密度分辨率成正比。DSA设备的曝光参数常设有“自动曝光”和“手动曝光”两种：一般地，对密度高且体厚的部位选用自动条