【优秀毕业论文】自然人群中老年人轻度认知障碍的随访研究.pdf

中国协和医科大学 中国医学科学院 博士学位论文 自然人群中老年人轻度认知障碍的随访研究 姓名 黄觉斌 申请学位级别 博士 专业 神经病学 指导教师 张振馨 2002 1 1 中国协和医科大学2 0 0 2 年博士研究生毕业论文 英文缩略词表 中用协和医科大学2 0 0 2 年博士研究生毕业论文 l l f m c d m c i m m s e m n d n i n c d s a d r d a n f t s o r p o d q d r v r s a s s i d a m v c i v a d w a i s w i s c l a t e l i f ef 0 r g e t f u l n e ss m i i dc o g n i t i r ed e c l i n e m i l dc o g n i t i v ei m p a i r m e n t m i n i m e n t a ls t a t ee x a m i l l a ti o n m i l dn e u r o c o g n i t i v ed e c i i n e n a t i o n a li n s t i t u t eo fn e u r 0 1 0 9 i ca n d c o m m u n i c a t i v ed is o r d e r sa n d s t r o k e a l z h e i m e r sd is e as ea n d r e l a t e dd i s o r d e r sa s s o c i a ti o n n e u r o f i b r i11 a r yt a n 9 1 e s o d d sr a t i o p f e f f e r o u t p a t i e l l t d i s a b i l i t y q u e s t i o n n a i r e q u e s t i o n a b l ed e m e n t i a r a p i dv e r b a lr e t r i e v e s t a t i s t i c a la n a l y s i ss y s t e m t h es t r u c t u r e di n t e l v i e wf o rt h e d i a g n e s i so fd e m e n t i ao fa 1 z h e i m e r s t y p e m u l t 卜i n f a r c td e m e n ti aa n d d e m e n ti ao fo t h e re ti o f o g ya c c o r d i n g t oi c d 1 0a n dd s m i i i r v as c t l l a rc o g n i t i v ei m p a i r m e n t v a s c u l a r d e m e n ti a w e c h s l e l a d u l ti n t e l l i g e n c es c a l e w e c h s l e l i n t e l l i g e n c e s c a l ef o r c h i1 d r e n 晚年遗忘 轻度认知衰退 轻度认知障碍 简易精神状况检查法 轻度神经认知衰退 美国神经病学 语言障碍 和卒中一老年性痴呆和相 关疾病学会 神经元纤维缠结 比值比 p f f e l 社会功能量表 可疑痴呆 言语流畅性测验 统计分析系统 根据 i c d 1 0和 d s m i i i r 诊断a d 多 梗塞痴呆和其它痴呆的 结构性问卷 血管性认知障碍 血管性痴呆 韦氏成人智力量表 韦氏儿童智力量表 2 中国协和医科大学2 0 0 2 年博士研究生毕业论文 自然人群中老年人轻度认知障碍的随访研究 中文摘要 甏熹 随着世界人口的不断老龄化 痴呆正在成为一个全球性的公共卫生问题 轻度 认知障碍 m c i 是介于正常老化和痴呆或阿尔兹海默病 a l z h e i m e r sd is s a s e a d 之间的临床过渡阶段 处于这个阶段的个体存在超出其年龄所允许范围的记忆或其它 岔i 认知障碍 但仍能维持功能完好 且达不到痴呆的诊断标准 研究m c i 的认知特征和 自然史对于实现痴呆的早期防治和临床前预警有重要的价值 x j j 研究亘曲 研究自然人群中老年人m c i 的认知特征和转归过程 分析m c i 向痴呆转化 的早期预警指标 f 研究方法 以北京市痴呆流行病学研究的样本人群为研究对象 对患病率调查时经 m m s e 筛查低于分界值和部分高于分界值的9 2 0 名受试者进行标准化神经心理检查和 临床评估 评估内容包括临床和成套认知测验检查 所采用的认知测试工具包括f u l d 物体记忆测验 f o m 言语流畅性测验 r v r 以及韦氏儿童智力量表中的积木测验 b d 和数字广度测验 d s 等 按照评估结果和相应的诊断或纳入标准将受试者分 为痴呆 m c i 和认知正常三组 对三组受试者基线时的认知测试成绩和人口学资料进 行比较 分别对上述三组受试者进行随访 平均随访时间大约3 年 比较m c i 和认知 正常受试者转化为痴呆 a d 或血管性痴呆 v a d 的年转化率 将m c i 受试者的基线 资料按随访后转化和未转化为痴呆分成两组 分别比较转化成a d 和v a d 与未转化成 痴呆的m c i 受试者基线时人口资料 临床特征和认知特征 采用c o x 回归模型分析上 述基线指标对随访结果是否转化为痴呆的预测价值 结果 进入基线评估的9 2 0 名受试者被诊断为痴呆2 2 9 人 m c i2 4 1 人 认知正常4 0 0 人 不能肯定诊断5 0 人 m c i 受试者的所有基线认知测试成绩均差于认知正常受试 望堡塑堕型查兰 坚兰塑圭竺塑竺兰些丝兰 者 但好于痴呆受试者 m c i 向痴呆 a d 和v a d 的平均年转化率分别为1 1 6 1 1 0 0 人 年 6 6 10 0 人年和3 4 10 0 人年 认知正常受试者向痴呆 a d 和v a d 的平均年转化 率分别为i 6 10 0 入年 1 1 1 10 0 人年和0 3 4 1 0 0 人年 m c i 受试者中转化为a d 的 受试者与未转化为痴呆的受试者比较基线时的认知测试结果以记忆损害为主 而转化 为v a d 的受试者与未转化为痴呆的受试者比较基线时的认知测试结果以语言损害为 主 高龄和低f o m 总分是预测m c i 受试者是否转化为a d 的有效指标 而基线时有脑 血管疾病史以及r v r 中的蔬菜名称分测验得分降低是预测m c i 受试者是否转化为v a d 的有效指标 结论 m c i 是介于认知正常和痴呆之间的一种过渡阶段的认知障碍 m c i 转化为痴呆 的危险性远远大于认知正常的受试者 转化为a d 和v a d 的m c i 受试者有着与未转化 成痴呆的受试者不同的认知特征 这些特征可以作为预警指标用于痴呆早期和临床前 诊断研究 o 坩 羌矗 t 西专 i 二 o 叠 j j 二 一一 一 t 一 中国协和医科大学2 0 0 2 年博士研究生毕业论文 a b s t r a c t t h ec o g n i t i v ec h a r a c t e r i z a t i o na n do u t c o m eo fm i l dc o g n i t i v e i m p a i r m e n t i nt h e e l d e r l y ap o p u l a t i o n b a s e df o l l o w u ps t u d y b a c k g r o u n d w i t ht h er a p i di n c r e a s ei nl i f ee x p e c t a n c yi nt h ep o p u l a t i o n d e m e n t i ai s b e c o m i n g o n eo ft h ei m p o r t a n t h e a l t h yp r o b l e m s m i l dc o g n i t i v ei m p a i r m e n t m c d r e f e r s t ot h et r a n s i t i o nc l i n i c a ls t a t eb e t w e e nn o r m a la g i n ga n dd e m e n t i ao ra l z h e i m e r sd i s e a s e a d i n w h i c hi n d i v i d u a l se x p e r i e n c em e m o r yl o s so ro t h e rc o g n i t i v ed e f i c i tt oag r e a t e r e x t e n tt h a no n ew o u l d e x p e c tf o ra g e y e tt h e yd on o tm e e tc u r r e n t l ya c c e p t e dc r i t e r i af o r d e m e n t i a i t sv a l u a b l et os t u d yt h ec o g n i t i v ec h a r a c t e r i z a t i o na n dn a t u r a lh i s t o r yo fm c i f o rt h ee a r l yd e t e c t i o na n d p r e v e n t i o no f d e m e n t i a o b j e c t i v e t os t u d yt h ec o g n i t i v ep r o f i l ea n dp r o g n o s i so fm c ii nt h en a t u r a le l d e r l y p o p u l a t i o na n dt oi d e n t i f yt h em o s ta c c u r a t ec l i n i c a l a n dc o g n i t i v em e a s u r e st h a tc a r l p r e d i c tw h i c h i n d i v i d u a l sw i mm c ih a v eah i g hl i k e l i h o o do f c o n v e r t i n g t oa do rv a s c u l a r d e m e n t i a v a d o v e r t i m e m e t h o d s t h es t u d ys u b j e c t sa r ed e r i v e df r o ma ne p i d e m i o l o g yi n v e s t i g a t i o ni nb e i j i n g c h i n a a f t e rt h es c r e e n i n gp h a s e 9 2 0s u b j e c t so ft h o s eb e l o wt h ec u t o f fp o i n ta n dp a no f t h o s eo v e rt h ec u t o f fp o i n to fm m s es c o r e sa r ee v a l u a t e dc l i n i c a l l yi nd e t a i l i n c l u d i n ga b a t t e r yo fc o g n i t i v ee v a l u a t i o n s n a m e l y f u l do b j e c t m e m o r ye v a l u a t i o n f o m r a p i d v e r b a lr e t r i e v e r v r b l o c kd e s i g n b d a n d d i g i ts p a n d s a c c o r d i n g t ot h er e s u l t s o ft h ec l i n i c a le v a l u a t i o na n dt h es u i t a b l ed i a g n o s e do ri n c l u s i o nc r i t e r i a a l lt h e9 2 0 s u b j e c t sa r ec l a s s i f i e da sf o u rg r o u p s t h a ti s d e m e n t i a m c i c o g n i t i v en o r m a la n dt h o s e u n c l a s s i f i e d t h ef i r s tt h r e eg r o u p sa r ec o m p a r e df o rt h ed e m o g r a p h i c a n dc o g n i t i v e c h a r a c t e r i s t i c s a n df o l l o w e du pf o r3y e a r sa v e r a g e ly t h ec o n v e r s i o nr a t e st od e m e n t i a 中国协和医科大学2 0 0 2 年博士研究生毕业论文 a do rv a do fm c ia n dc o g n i t i v en o r m a ls u b j e c t sa r ec a l c u l a t e dr e s p e c t i v e l y f o rt h o s e m c i s u b j e c t sc o n v e r t e d o rn o tc o n v e r t e dt oa do rv a d t h eb a s e l i n ec l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c s a n dc o g n i t i v em e a s u r e sa r ec o m p a r e d a n dt h ep r e d i c t i o nv a l u e so ft h e s ev a r i a b l e st ot h e c o n v e r s i o na r ea n a l y s e db yc o xr e g r e s s i o nm o d e l r e s u l t s o ft h e9 2 0s u b j e c t se v a l u a t e di nd e t a i l 2 2 9a r ec l a s s i f i e da sd e m e n t i a 2 4 1a s m c i a n d4 0 0 a sc o g n i t i v en o r m a l a l lo ft h eb a s e l i n ec o g n i t i v ep e r f o r m a n c e so ft h em c i s u b j e c t sa r ew o r s e t h a nt h ec o g n i t i v en o r m a ls u b j e c t s b u tb e a e rt h a nd e m e n t i ag r o u p t h e c o n v e r s i o nr a t e so fm c it od e m e n t i a a da n dv a da r e1 1 6 6 6a n d3 4p e r1 0 0p e r s o n y e a r sr e s p e c t i v e l y c o m p a r e dw i t h n o n c o n v e n e dm c i s u b j e c t s m e m o r yi m p a i r m e n t i st h e p r o m i n e n tb a s e l i n ec o g n i t i v ei m p a i r m e n tf o rt h o s ew h oc o n v e n e dt oa d a n dl a n g u a g e d e f i c i ti st h em a i n l yc o g n i t i v ei m p a i r m e n tf o rt h o s ew h oc o n v e r t e dt ov a d t h er e s u l t so f t h ec o x r e g r e s s i o na n a l y s i sd e m o n s t r a t e dt h a to l d e ra g ea n dl o w e rf o mp e r f o r m a n c ea r e u s e f u lp r e d i c t o r st ot h ec o n v e r s i o nt oa df o rt h em c is u b j e c t s a n dh i s t o r yo fc e r e b r a v a s c u l a rd i s e a s e a sw e l la sl o w e rp e r f o r m a n c eo ft h er v r v e g e t a b l es u b t e s ta r ev a l u a b l e p r e d i c t o r st ot h ec o n v e r s i o n t ov a d c o n c l u s i o n m c ii st h eb o u n d a r yb e t w e e nn o r m a l a g i n g a n dm i l dd e m e n t i a t h e l i k e l i h o o do f p r o g r e s s i n g t od e m e n t i ao ft h em c i s u b j e c t si ss e v e r a lt i m e sh i g h e rt h a nt h e c o g n i t i v en o r m a ls u b j e c t s t h e r ea r ed i f f e r e n tc o g n i t i v ec h a r a c t e r i s t i c sb e t w e e nt h o s em c i s u b j e c t sc o n v e n e dt o a do rv a da n dt h o s en o n c o n v e n e dm c is u b j e c t s a n d t h e s e c h a r a c t e r i s t i c sa r eu s e f u lf o r t h ee a r l yd e t e c t i o na n dp r e d i c t i o no f t h eo n s e to f d e m e n t i a 6 中国协和医科大学2 0 0 2 年博士研究生毕业论文 综述 轻度认知障碍的现代概念和研究进展 在有关老化和痴呆的研究过程中 认知障碍的最早期阶段的特征一直是人们关注 的焦点 介于正常老化和非常轻微的痴呆之间的认知领域正在成为痴呆早期诊断研究 中最为活跃的部分 出现在这个过度阶段的认知障碍被称为轻度认知障碍 m i l d c o g n i t i r ei m p a i r m e n t m c i 1 近几年来 随着阿尔兹海默病 a 1 z h e i m e r sd is c a s c a d 治疗领域的研究进展 在痴呆的临床前阶段干预疾病的发生和进展的设想很有希 望成为一种现实 因此 对m c i 的认知和其它特征进行研究正在成为热点 一 老年人群的认知状态谱 一般认为 老年入的认知功能不可避免地将随着年龄的增长而衰退 但是 在不 同的生理和病理过程影响下 老年人的认知状态可以呈现不同的特征 形成不同程度 分布的认知状态谱 1 1 超常 s u p e r n o r m a l 认知 极少数老年人认知能力没有衰退 甚至超过正常 年轻人 有报道估计这部分人约占老年人群的5 2 正常认知老化 n o r m a lc o g n i t i r ea g i n g 大部分老年人的认知能力相对于年 轻人呈下降趋势 但在没有病理过程影响的情况下 这种健康老化所致的认知改变是 微小的 缓慢的 且不影响功能 这个群体发生痴呆的频率并不比一般人群高 3 轻度认知障碍 m c i 和临床前痴呆 p r e c l i n i c a ld e m e n t i a m c i 是介于正常 老化和痴呆之间的一种临床状态 个体存在轻微的记忆或其它认知损害 但仍能维持 功能完好 达不到痴呆的诊断标准 m c i 是一个范畴的总称 涵盖了不同的生理和病 理状态过程 m c i 中的一部分可以发展为痴呆 这部分个体的认知障碍特征构成了临 床前痴呆 4 极早期痴呆 v e r ym i l dd e m e n t i a 个体除出现记忆障碍之外还有其它多个领 域的认知损害 尽管仍较轻微但已经影响一般功能 已经达到痴呆诊断标准 这些个 体在临床上不易被发现 但经过详细询问病史和全面神经心理检查可以确认 7 生里堡塑垦型查堂 釜堕圭至塞生兰些丝苎 5 痴呆 认知能力全面下降达到一定程度 影响社会交往和日常生活能力 是老年 入认知状态谱中的另一个极端 根据认知障碍及影响功能的严重程度又分为轻度痴呆 大致相当于g d s 4 级或c d r i 0 级 中度痴呆 大致相当于g d s 5 级或c d r 2 0 级 和重度痴呆 大致相当于g d s 6 7 级或c d r 3 0 级 一般认为 上述第 1 2 阶段为生理性过程 而 3 4 5 为各种病 理过程作用的结果 尽管如此 由于上述各个阶段之间没有截然的界线 因此对认知 障碍严重程度的判断很困难 此外 由于痴呆的发生有着较长的临床前期 因此有人 在上述划分的基础上还提出了 脑痴呆 的概念 这个概念的定位应在上述正常认知 老化和m c i 之问 指痴呆的病理过程已经开始 但还没有产生临床症状 二 m c i 的概念 术语和诊断标准 1 过去文献中与m c i 有关的概念和术语 在老年人群中 非痴呆的认知障碍是一种非常多见的现象 作为一个笼统的概 念 广义的m c i 代表了痴呆和老化的流行病学调查中除认知正常和痴呆之外的一个内 涵广泛 程度各异的认知状态群体 其中既可能包括了生理性老化导致认知障碍的个 体 也可能包括了潜在病理过程所致的a d 或其它疾病的临床前期或早期患者 甚至 可能包括由以记忆为主诉的抑郁状态 药物副作用或睡眠障碍所致的非进展性或可逆 性的认知障碍以及老年人受躯体或精神状态 受教育水平或高龄等因素影响所致的暂 时j 陛或假阳性 认知障碍 过去2 0 年的文献报道中 不同的研究者曾提出多种术语 和概念用以描述m c i 所代表的认知阶段的特点 表i 1 这些术语和概念可以分成 三类 第一类现在被认为是年龄相关的认知改变 如 良性衰老性健忘 b e n i g n s e n e s c e n tf o r g e t f u l n e s s b s f 年龄相关性记忆障碍 a g ea ss o c i a t e dm e m o r y i m p a ir m e n t a a m i 年龄相关性认知衰退 a g e a s s o c i a t e dc o g n i t l y ed e c l i n e a a c d 等 第二类实际上指痴呆的初期阶段 如 极轻微痴呆 m i n i m a ld e m e n t i a m d 有限程度的痴呆 l i m i t e d 娶 ci o a堪惺肆世蜷娶密恤 账姆刹q碌越冬霹譬长 蜒氡州 静霹姆镬蛊 碌镍羼翠蹭七 怠州埘叫 a 七n o 堪辟f中禽廿匣巾警螺键辞霹盟 啊 带世单螭稚l窖槲k瞰h善 曾唰 霹州 o n悄粒船世举票妊怛 碟好蝌q碌越盘暴譬永 蜒氐州斗备幂姆 攀四埘日 崆n口 七 楚嚣牛翕廿叵峭螺 铒幂攀蹭 举州翠窜鼷州窖删越装斟蜒 爆蜒世舞票串 檠餐科螺最 裂而蕊p 球 去韭 as一喇哄奖七 氧州遥辟f中髻 锓毛 廿竹警螺 岱霹奠 职七辞一剞越旃蝌 赌聿5l荜晤一畦簿案量嚣眯故酥雅堪艰苫匿爱佟 供匾仆n餐 最 印妒船盈攀蹭 咯霉景争 烘斟她皿堪答遮 举州蛊雄帑盟 瞎忙一q墨戢 n博翕廿一鳟蜷塔愈落念喾州攀蹭船娶 谋稍懈 皿靠 喇 簪蜓趟素译啭棣蜞球蝮呈攀赋茛 槲斌牟 账攀 晤簌半窿 榭群盟 晤器啜露轷恳葭妖秣 喇谍蟛螂最颦翕廿型r攀昭 奸书颦 一吼 吼 一日 oonu时 一乱 凸一一它 io 00 一 ii 葛 j0 oji一 i一 惶啊廿蓉 一h u tio吕 i一对厶昌一 i 目 目 pll p 口 雌举攀窜蛊 i量 禽蚌唧 一h 一ijo甚 i一时a目州 h i 宕 置qo 一 日o 一 台尘世霉螭型状巽翕廿 一阻 ii j o iok 口o o仨o 口竺tl 惶掣赳 稍髅掣赵 鳟转罄念 啪鼙 糖世 旗好 c1如墨朵啦长窖球姆ho毫唧 h 杈嵇爿辨爿试事r下弦廿gon扑x毒凼乓盎匿导 堪如媾趟 蜷酥 担长餐赠懈景墨割而蕊p铀球娶懈馨 嬉如媾幢啊掣螟婚 眯壤女毯 q一 许捐 巾匠落燃最霉临佟镍愿躲斟 世 蠕牡呔蛊螺遥最冬埘雌临辎镍霹最 窖螂碳 c 一举州露程怅最泰举裂 磐最髻擗p铽们皿艄啦 n一喉蟋世桀熏 堪始 一掣颦 嫱秘 星球型匙嗡 迎n镒柱州嫘蟋世碟娶赳 禚避窖匡佟熏坻堪繇丑蕊p耐 楼 利 酥颦燕砖餐哄雌啭堞雨恃对赵礤恻l球掣 科镁r罐r如鼷碡果鼷州蜒如囤 哄曝状芒辞恃霍骚酶鼷s廿n堪自 葛留长n 举州世 r 黛驻q畏 口 七 迫霹牛 艇皑禽廿蟹巾警氡州婚 蔼器最 cs口 巾匿特 掣蜒草世涨蜒蜊柱皿 罄系长錾窨世逛餐若姑制中长心尽婶中苌疆督窖堪界靶 拳郾 2谢霹留旧勺船娶碾扑尉乏丑 则懈疆奄景答饔砰蛊 逛堪刘甚帮掣刚剞丑逛蚁 o 七 堪 紧中扯鸭留隰目翕奸竹肇螺 钶髯最墨墨阻妖窀堪堪娶 q蕊叹七口氡州 科懈 餐蝌一娶剥器 恤啦 避啦 r特 盟 曙 艟燃一鼙骖嗽州最墨七 晕堪埘逛喇 一c 6 a 一 o u h n 心 一 io 州 出 一 o oij一 iq 日 口 u 口 h 科懈最墨巡乏 一a呈 o矗11 日 三 11曲 臼 p1一弓赠懈最 越忑 一凸u匣 o芒一一 o口 一一ti u日o 1日 o i o 一 科髅最 赳 球娶翕奸 u o口 一 q o t li o 日d一 e州 o 啦甜 曲口一o 硝蜞最 掣状婴暮稍 姆雌罄念 啪墨 糖世 簿好 一碳然一如赛票赔苌墨球懈h呈皇 礤 杈秘爿蚌科状基二f啦冲g品扑x嚣幽要 哑廿 啭爆氓 一淼 o一旨2垛蚺太拳啭爆避 磐 n 七n 堪辟f牛窖一 一li o o t1 il p1一h 吲髅最 蝌嚣越辩 胃c蜷豁念 如鼙 艄壮 桴好 一嵌然一如赛冥姆苌鸟早咏怊h呈宴 h帐 杈嵇爿蚌划装言 1譬廿gon扑 y毒型乓鑫日导 一口一 星一0 一 堪睁曙窜 蛾删 n 摊 计好餐暖螺曙惶螺 蟹曹蛊爿迥碌雨举餐袅姆 骠署 审妒妊脚 繇皿窖举器 件 墨 蹄聚水捌镒堪碌曙惶一蝼鲁争七窿丽 划越岳母髯最 埘 n一旷蝼球惶镉察巾璎曹举梃最罩 舁争科窖翅嫂餐蛊掣簧餐剞越跋星革曙盟乓率 一蝮零校帚嚼如豁蹭惶 扑婶 穰固惶婚氅 n一吣颦r25 坚餐黜姑 最镫媒路蹭眯啦 n一吲懈r盟 骝喾州 一共雌 r爱懊刊悄嚣墨椰避誊醯墨 佟巡堪髫赔世攀蹿 蝼船蜒率烘剞船皿 咐靶制r爱曹域星球琏督罐蟹皋絮 堪 蝼景争退似餐碳世一恃日琴辫 啦世翠凰窨帮辩堪雌妊七帮 粼太x日口乏 巾蟹拈 举似越辩亟呙罢蜊水 带世越辩船刊巡酶娶擦船如堪 彝故 世h 雌骆划辩埘悼r镒留斟星球嫂 镁 圜越辩曦球星古蜒p 嵌硪疽碳掣 盟 目焱箍避誊静絮 惶帮蟋辩如蟪 签q 七n窖姆嚣牛埘诹举最冬餐鼙举最墨七 晕堪 太一 一筮 一悄喇颦拳啭爆长塑 墨口 七 坦牟f十窖 轻峭留龉斟翕廿岫警好馥想霹攀盟 n状 太一 口 一碳嘲耐馔世啦 譬m 一 曲 二曲f1墨 宗a 一 io u 一 一口 i 盘 iiogo口鼍 mtl 哄蜒墨越碟隧蜒 一口葛 盘 lijo吕 口 l善一口 h 眯爆器辩葵 一 口 盘苦 雹 口 o d罟 一 o 一眯爆媒p hp至 一口 昌1i一霸a目一 争h一州li p1一w 絮世最 巡辩 哥c馨鉴念 啪赛 糖世 藩婶 一碳熬一钷j蠡 黑嫩 密球惦ho至婶 嵌 杖智爿斟刊碾窜州鞋廿n8n扑长南幽足 匦廿 中国协和医科大学2 0 0 2 年博 t 研究生毕业论文 d e m e n t i a l d 等 第三类的含义介于上述两类之间 指正常老化和早期痴呆之间的 一种过渡阶段 如 m c i 轻度认知衰退 m i l dc o g n iti r ed e c li n e m c d 轻度神 经认知衰退 m i l dn e u r o c o g n i t i v ed e c l i n e m n d 非痴呆的认知障碍 c o g n i t i v e i m p a i r m e n tn od e m e n t i a c i n d 可疑痴呆 q u e s t i o n a b l ed e m e n t i a q d 等 这 些术语相互之间含义重叠 多数缺乏操作性强的诊断标准 很少为多数研究者所公认 2 m c i 概念的异质性 由于m c i 描述的是介于正常老化和痴呆之间的一种过渡阶段的认知状态 而不是 一个疾病实体 因此随着潜在的生理和病理过程的不同可能存在显著的异质性 即便 是经过严格定义的m c l 个体的自然转归也可能有很大差别 其中一些个体可能发展成 a d 另一些个体可能发展成其它痴呆 还有一些个体可能根本不发生变化 p e t e r s o n r c 按认知损害的范围将m c l 分成3 类 1 以记忆损害为主 其它认知领域相对保持完整 这种形式的m c i 的主要结局是 发展成a d 2 多个认知领域的轻度损害 不一定包括记忆 但其严重程度达不到痴呆标准 这种类型的m c i 可能进展成a d 也可能进展成血管性或其它痴呆以及其它非痴 呆疾病 3 单个非记忆认知领域的损害 例如 单纯语言障碍或单纯注意或动作和执行 功能障碍 前者可以进展成原发性进行性失语 后者可以进展成额颞痴呆 3 m c i 的现代概念和诊断标准 由于m c i 所代表的认知障碍群体在痴呆的早期诊断和药物干预研究中具有潜在的 应用前景 因此 有必要对m c i 进行统一的定义 制定公认的诊断标准 1 9 9 9 年6 月 来自世界各地的老化和m c i 研究者在芝加哥对 m c i 的现代概念 进行了讨论 达成了一些共识 认为m c i 是贪于正常老化和痴呆之间的一种临床状态 处于这种状 态的个体存在超出其年龄所允许范围的记忆障碍 但仍能维持功能完好 达不到痴呆 中国协和医科大学2 0 0 2 年博 l 研究生毕业论文 的诊断标准 这个定义大致与上述第三类概念相当 会议讨论了p e t e r s o nr c 等 提出的一套操作性较强的m c i 诊断标准 1 存在由患者自己 家属或知情人提供的 记忆主诉 2 记忆测验成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照1 5 个s d 3 总体认知分级量表轻度异常 印总体衰退量表 g l o b a ld e t e r i o r a t i o ns c a l e g d s 2 3 级或l 缶床痴呆评定量表 c l i n i c a ld e m e n t i ar a t i n g c d r 0 5 分 4 一般 认知功能正常 5 日常生活能力保持正常 6 除外痴呆或任何可以导致脑功能紊 乱的躯体和精神疾患 上述诊断标准所描述的认知损害特征与a d 的早期或临床前阶段极其相似 适用于 以a d 早期或临床前诊断和治疗干预为主要目的的研究 而在大样本或以人群为基础的m c i 队列研究 主要的研究目标是m c i 的流行病学 分布特征和自然转归 这些研究一般采用广义的m c i 概念 根据标准化的认知诊断评 估程序将样本人群按认知损害程度分为 1 认知正常 2 有认知障碍但达不到痴 呆标准以及 3 痴呆三组 将其中的第 2 种纳入m c i 研究 这种研究中的m c i 纳入标准包括了不同原因 不同认知领域的非痴呆认知损害 这个群体代表了自然人 群中的痴呆高危人群 是将来进行痴呆综合性社区防治的有用人群 这种类型的m c i 研究以加拿大健康和老化研究 c a n a d i n ns t u d yo fh e n l t ha n da g i n g c s i j a 1 为代表 采用c i n d 作为描述m c i 的术语 此外 还有一些研究以认知分级量表 例如g d s 2 3 级 1 或c d r 0 5 分 或者以 认知筛查量表 例如m m s e 改良m m s e d r s 或s i d a m 等的得分作为m c i 纳入标准 这些标准对认知损害领域没有特殊规定 由于上述p e t e r s o nr c 提出的m c i 诊断标准以单纯记忆损害为主 因此最近 p e t e r s o nr c 本人建议将这种类型的m c i 称为遗忘型m c i a m n e s t i cm c i 以便 9 其它形式区别 三 m c i 的流行病学 如上所述 由于m c i 的概念 术语和诊断纳入标准的混乱 关于m c i 的患病率研 究所得到的结果相互之间差别很大 例如根据a a m i 标准所进行的研究中的患病率一 中国佛和医科大学2 0 0 2 年博士研究生毕业论文 般在l7 一3 0 之间 l e v y 等根据a a c d 所得到的患病率为2 6 r i t c h i e 等在一项 人群基础的研究中分另4 采用a a c d 和p e t e r s o n 的m c i 标准调查出的m c i 患病率分别为 1 9 3 和3 2 而在c s n h 研究中 根据c i n d 标准得到的患病率为1 6 8 除了不同 研究中的m c i 概念内涵和外延不相同外 即便是相同的概念 相互之间所采用的神经 心理测试工具的不同以及样本人群的人口统计学特征都对结果有影响 因此 有必要 采用定义统一 诊断标准容易操作的m c l 概念 选取有代表性的自然人群进行大样本 标准化的m c i 流行病学研究 1 四 m c i 的神经心理学表现 1 正常老化 m c i 与临床前a d 的神经心理学表现 正常认知老化的最显著且最特异性的神经心理改变是反映液态智能的情节记忆 的衰退 这种衰退一般在7 0 岁以后明显 主要表现为学习和早期再现能力下降 而 记忆保持能力不受影响或基本不受影响 记忆成绩可以通过给予语义线索而提高 其 它认知功能 包括语言能力 语言流畅性 命名和词语理解 视空间能力和执行功 能等的受损也有报告 但不肯定 1 临床前a d 和m c i 的神经心理学研究一般采用两种设计方法 一种是纵向研究 选择一个非痴呆的或按一定标准定义的m c i 老年人队列进行随访 通过比较随访结果 为痴呆或非痴呆的受试者基线时的神经心理测验成绩在某些领域的差异可以发现发 展成痴呆的受试者在临床发病前已经存在的认知缺陷 这种缺陷代表了痴呆的临床前 期表现 另一种是横断面研究 以a d 的高危人群 如a p o e 4 基因或其它早发性家族 性a d 遗传基因携带者 有记忆主诉或记忆损害的个体 包括m c i 以及海马萎缩的 个体为研究对象 将这些个体的神经心理测验成绩与正常对照比较 在这些研究中 m c i 的神经心理学特点与临床前a d 非常相似 情节记忆是损害最突出的认知领域 最早损害的是言语性情节记忆 然后是视觉性情节记忆 而语义记忆包括词语流畅性 和命名和其它认知领域在最初是不受累的 当病程进展到临床发病前后 才出现其它 认知领域和总体认知功能 m m s e 的下降 这个临床前过程可以持续大约5 1 0 年或 中国协和医科大学2 0 0 2 年博士研究生毕业论文 更长的时间 表2 显示不同研究中所采用的神经心理检查方法以及m c i 患者的认知损 害领域i i 4 1 在p e t e rs e n 等 1 经过严格定义的m c i 随访研究中 n c i 患者的一般认 知能力和其它非记忆领域认知能力与正常对照组差别不大 而记忆损害在两组之n 有 显著不同 相反 与极轻度a d 比较 两组的记忆损害程度相似 而其它认知损害在 a d 组更显著 由此可见 情节记忆是正常老化 m c i 临床前a d 和极轻度a d 的共同 的认知损害 说明a d 是一个与老化相伴随发生的有漫长 临床前过程的疾病 表2 不同研究中m c i 的神经心理损害 4 2 神经心理测验对m c i 是否向痴呆转化的预测价值 如上所述 h i 患者转化成痴呆的比例较正常人群显著增高 但也有相当一部分n c i 中国协和医科大学2 0 0 2 年博士研究生毕业论文 患者的认知功能维持稳定 说明进展型与稳定型m c i 可能存在不同的特征 而这些特 征可以用来预测哪些个体可能会转化为痴呆 从而在m c i 人群中进一步确立高危人 群 在临床前a d 和m c i 的研究中发现 情节记忆仍然是预测痴呆发生的最强有力的 预测指标 进展型m c i 的情节记忆 尤其是言语性情节记忆损害远比稳定型m c i 患者 要重 在采用不同的神经心理学指标进行的研究中 m m s h 总分或延迟记忆部分成绩 下降 c d r 各单项计分之和 单项神经心理测验中言语性延迟回忆 自由和线索选择 性回忆测验中的自由回忆成绩 词表延迟回忆测验 购物清单测验等以及除记忆之外 其它领域的认知损害 包括语言 言语流畅性和命名 注意 执行功能 定向能力 均可以作为敏感的预测指标 五 m c i 和临床前a d 的神经病理改变 根据h u l c t t e 等的研究 3 0 5 0 的7 5 岁以上非痴呆的老年人在新皮层可以出 现 d 样的病理改变 近期的研究发现 正常老化的海马一海马旁结构区域的神经元 丢失发生在下托 而海马的其它部位很少累及 内澳皮层则不受影响 而在a d 患者 海马的c h l 区以及内溴皮层的第1 i 和第1 v 层神经元丢失最严重 即使是极轻度a d 患者 内溴皮层的神经元丢失也可达5 0 海马和海马旁回 尤其是内澳区是否存 在神经元丢失可能反映了a d 与正常老化和稳定型的m c i 之间的质的区别 另外 根 据n f t s 的分布模型推测 当n f t s 局限在经内溴区时 患者的认知衰退也局限在情节 记忆受损 当n f t s 扩展到边缘系统时 患者开始出现语言能力 视空间功能 注意 和执行功能受损 最后 当n f t s 扩展到异生皮层时 初级记忆受累 这个模型反映 了a d 临床前过程的演变 在这个过程的前两个阶段可能大致与m c i 中的进展型 临 床前a d 和极早期a d 相当 由于m c l 个体的病理材料很难取得 加之目前对m c i 的定义和标准的不统一以及 m c i 作为一个概念本身的异质性 对m c i 进行病理学描述很困难 在一项研究中 作 者对1 6 例c d r 计分为0 5 分的m c i 和a d 患者进行神经病理分析后发现所有患者的海 马和内澳区皮层均存在神经纤维缠结 而其中7 例还在新皮层发现一定数量的老年 斑 另一项研究中 6 2 例患者中包括15 例c d r 计分为0 5 分的个体 这些个体均符 合a d 的神经病理特征 在按照遗忘型m c i 标准严格定义的一项研究中 1 0 例m c i 患 中国协和医科大学2 0 0 2 年博上研究生毕业论文 者中的6 例符合a d 的病理特征 另外2 例为嗜银颗粒病 其余2 例仅有神经纤维缠 结表现 综合其它一些小样本病理研究可以发现 大多数m c i 的病理改变与早期a d 相似 其余少数个体为临床表现为m c i 的其它非a d 病理改变 这从另一个角度证明 了m c i 的异质性 六 m c i 的神经影像学改变 1 结构性神经影像技术 在a d 的早期诊断中 神经影像技术一直扮演着重要的角色 在正常老化的研究 中 j a c k 等检查了1 2 6 例正常老人 发现海马体积随着年龄的增加呈线性萎缩 对 其中2 4 例进行随访发现正常海马萎缩的速度大约为平均每年1 5 主要萎缩部位 为海马头部 但其它的几项研究未发现这种相关性 在a d 患者 海马一海马旁回的 萎缩已经得到多数研究的一致公认 即使是极轻度a d 患者 其平均海马体积也在正 常对照的1 7 5 个s d 以下 其中9 7 的患者的海马体积低于第5 0 百分位数 a d 患者 每年海马萎缩的速度为正常对照的2 5 倍 其中内溴区是内侧颓叶结构中受累最严重 的部位 由于m c i 的定义和诊断标准很不统一 在最早的一项研究中 s o i n i n e n 等发现 a a m i 与对照比较海马体积有比较微小的改变 但最近该小组在更大的样本中研究发 现a a m i 的海马体积没有改变 最近 根据更合适的年龄和文化程度标准 c o n v i t 等 发现m c i 患者的海马体积减少了1 4 w o l f 等n 发现c d r 0 5 的可疑痴呆受试者左 右两侧海马萎缩的比例分别达到1 4 3 和1 1 3 j a c k 等 的大样本纵向研究提供 了令人信服的证据 认为采用严格定量的m r i 技术测出的海马萎缩是预测m c i 是否转 化为a d 的有效指标 该研究发现海马萎缩越明显的m c i 患者 向a d 的转化率越高 并且 海马萎缩的预测价值不受其它因素如神经心理测试成绩和a p o e 基因型的影响 在j a c k 等 1