胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径(版).doc

胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径（2011年版）一、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃溃疡合并出血（药物治疗）（icd-10：k25.0/k25.4）。（二）诊断依据。根据实用内科学（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2009年第13版）。1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。2.有呕血和/或黑便。3.胃镜检查确诊为胃溃疡出血，且仅需药物治疗者。（三）治疗方案的选择。根据实用内科学（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2009年第13版）。1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食、避免应用致溃疡药物等）。2.药物治疗：抑酸治疗。（1）质子泵抑制剂(ppi)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。（2）对于出血量不大、病情相对平稳者，可使用h2受体拮抗剂(h2ra)。3.对症支持治疗：液体补充（晶体、胶体），必要时输血支持。4.内科保守治疗2472小时评估病情，仍有活动性出血，根据情况必要时复查胃镜，如需内镜下止血、外科手术或介入治疗者，进入其他路径。5.出血停止可恢复饮食后，合并幽门螺杆菌感染者，应予以根治，参见标准药物治疗。（四）标准住院日为1012日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合icd-10：k25.0/k25.4胃溃疡合并出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规，血型及rh因子；（2）尿常规；（3）大便常规+潜血；（4）肝肾功能、电解质、血糖；（5）感染指标筛查（乙、丙型肝炎，hiv，梅毒）；（6）凝血功能；（7）胃镜检查、黏膜活检病理学检查、幽门螺杆菌检测。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）心电图；（2）胸片及立位腹平片；（3）腹部超声或ct；（4）血淀粉酶、脂肪酶；（5）必要时复查胃镜检查及粘膜活检；（6）肿瘤指标筛查 cea、ca724等。（七）选择用药。1.抑酸药物：总疗程68周。活动性出血期：ppi类药物，静脉滴注bid或静脉泵入。出血停止后：ppi类药物，口服bid。2.其他治疗：止血药、肾上腺素、生长抑素等。3.合并幽门螺杆菌感染者，根除幽门螺杆菌，疗程1014天。ppi+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的两种（使用阿莫西林前需做青霉素皮试）。4.黏膜保护剂。（八）出院标准。1.腹痛减轻或消失。2.血红蛋白浓度稳定，便潜血阴性。3.基本恢复正常饮食。（九）变异及原因分析。1.消化道出血内科保守治疗无效，需内镜、介入或外科治疗。2.活检病理不除外恶变，转外科手术。3.患者拒绝出院。4.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/l以下的高危患者，应转其他路径。5.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。6.收治胃溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。二、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径表单适用对象：第一诊断为胃溃疡合并出血（icd-10：k25.0/k25.4）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1012日日期住院第1天主要诊疗工作 完成询问病史及系统体格检查 完成住院病历和首次病程记录 完善入院检查 评估病情轻重，注意消化道出血量及速度，有休克者监测生命体征 禁食、抑酸、补液治疗，必要时可使用生长抑素，出血量大时可输血支持。重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食 记24小时出入量 保留胃管记量（必要时） ppi类药物 静脉补液（视患者情况定） 对症治疗临时医嘱： 可冰盐水+去甲肾上腺素或凝血酶灌胃 生长抑素静脉泵入（必要时） 血常规、血型、rh因子 尿常规 大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖 肿瘤指标筛查 感染指标筛查 凝血功能 心电图、胸片及立位腹平片、腹部超声 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 监测中心静脉压(必要时) 心电监护（必要时） 止血药（必要时）主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续，进行入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估：一级护理 静脉抽血病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第2天住院第34天住院第 57 天主要诊疗工作 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 监测粪便颜色及便潜血、血色素、血清尿素氮，注意生命体征及腹部体征，警惕活动性出血 如有活动性大出血，考虑请相应科室会诊，或转出路径 观察腹部症状及体征，监测血色素及大便潜血变化 上级医师查房 完成上级医师查房记录 进行治疗评估，仍有活动性出血，保守治疗无法控制，可考虑复查胃镜，请相关科室（外科、介入科、icu）会诊，必要时转入其他路径 若出血停止，可逐步恢复饮食，了解幽门螺杆菌检测情况，若合并幽门螺杆菌感染可予以根治 观察腹部体征、监测血色素和大便潜血 观察药物疗效和不良反应 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者饮食、坚持治疗和预防复发等方面进行宣教重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食 记24小时出入量 保留胃管记量（必要时） ppi类药物 静脉补液（视患者情况定） 对症治疗临时医嘱： 血常规 大便常规+潜血 肝肾功能、电解质 监测中心静脉压（必要时） 心电监护（必要时） 生长抑素静脉泵入（必要时）长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 流食 伴幽门螺杆菌感染者口服药物根治幽门螺杆菌 不伴幽门螺杆菌感染者应用 ppi 类药物 胃粘膜保护剂 临时医嘱： 血常规 大便常规+潜血 肝肾功能、电解质 胃镜检查（必要时）长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 半流食 药物治疗同前临时医嘱： 血常规 大便常规+潜血主要护理工作 基本生活和心理护理 观察生命体征和临床症状 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行疾病宣教、饮食指导 基本生活和心理护理 监督患者用药病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第89天住院第1012天（出院日）主要诊疗工作 逐步恢复饮食，继续用药，观察腹部症状体征及大便情况 等待胃镜粘膜活检结果 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录如果患者可以出院 通知出院处 通知患者及家属明日出院 向患者及家属交代出院后注意事项，如：坚持服药、复诊时间、发生紧急情况处理等 交待药物治疗疗程及观察事宜 合并幽门螺杆菌感染者停药1个月复查14c呼气试验,明确是否幽门螺杆菌是否已根除,必要时复查胃镜 完成出院记录、出院证明书、病案首页等，并将出院记录的副本交给患者 准备出院带药 如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案，必要时转入其他路径重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 软食 药物治疗同前出院医嘱： 今日出院 出院带药：参见标准药物治疗方案抑酸治疗68周，合并幽门螺杆菌感染者抗幽门螺杆菌治疗1014天主要护理工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名【唯美句子】 走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。懒洋洋的幸福。顶 3 收藏 2【唯美句子】 一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。阳光很好，温暖，柔和。漫天的安静。顶 7 收藏 7【唯美句子】 清风飘然，秋水缓淌。一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。轻轻用手触摸，就点碎了河面的脸。落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点？瞬间回眸，点亮了生命精彩。顶 11 收藏 9【唯美句子】 几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。顶 0 收藏 2【唯美句子】 流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌， 清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。顶 3 收藏 4【唯美句子】 喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。顶 0 收藏 2【唯美句子】 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