COPD与OSA重叠综合征ppt课件.ppt

COPD与OSA重叠综合征 重叠综合征 overlapsyndrome OS COPD OSA重叠综合症是指慢性阻塞性肺疾病 COPD 与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 OSAHS 同时并存 于1985年由DavidFlenley首次提出 研究发现与单一的COPD或OSA相比 OS有更严重的与睡眠有关的低氧血症 除加重呼吸衰竭 肺动脉高压 肺心病外 还是脑血管意外 心肌梗塞 高血压病的危险因素 FlenleyDC ClinChestMed1985 6 51 61 COPD与OSA异同 机制 COPD表现为下呼吸道气流受限 导致呼吸困难 活动耐力下降 最终可出现低氧血症和二氧化碳潴留OSA睡眠时上气道狭窄乃至塌陷 出现间歇性呼吸低通气和呼吸停止 出现间歇性低氧血症和二氧化碳潴留 COPD与OSA异同 低氧时期 COPD 主要出现在白天 但夜间也可加重OSA 夜间睡眠时发生临床表现 COPD 肺动脉高压 呼吸衰竭和右心衰OSA 白天嗜睡 心脑血管并发症 高血压 诊断 COPD 肺功能OSA 睡眠监测治疗COPD 扩张支气管 抗炎 呼吸支持OSA CPAP或手术 有关重叠综合征的几个问题 问题1 COPD出现夜间低氧就是重叠综合征吗 问题2 重叠综合征的发生仅仅是偶然巧合还是必然联系 问题3 如何识别重叠综合征吗 问题4 重叠综合征的治疗 睡眠时呼吸生理改变 呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的通气反应性下降 在REM睡眠时最明显 气道扩张肌张力下降 上气道阻力增加 可见REM和NREM睡眠 呼吸肌尤其是肋间内肌活动下降 主见于REM睡眠 呼吸节律不规则 主见于REM睡眠 EurJRespirDis 1987 71 388 94 睡眠时呼吸生理改变 后果 导致睡眠时潮气量减少 分钟通气量也出现降低 从而导致PaCO2升高3 10mmHg 而PaO2下降2 8mmHg REM睡眠时上述异常改变波动得更明显 在健康年轻人 PaO2这种下降尚不足以导致SaO2的明显降低 COPD睡眠低氧特征 在NREM睡眠大幅度SaO2下降并不常见 除非清醒时血氧水平已明显下降在REM睡眠 常见到明显的氧饱和度下降 IntJChronObstructPulmonDis 2006 1 4 363 372 COPD睡眠低氧的机制 睡眠的影响呼吸肌力下降 睡眠状态下 由于肋间内肌和辅助呼吸肌功能下降 呼吸活动主要依赖于膈肌 而COPD膈肌疲劳 收缩力下降 分钟通气量明显降低 上气道扩张肌力下降 上气道阻力增加 呼吸中枢对化学刺激的反应性下降 对于清醒时反应性已出现下降者影响更加明显 REM睡眠眼动时呼吸浅快 呼吸效率下降 IntJChronObstructPulmonDis 2006 1 4 363 372 中枢的反应性 国内韩芳 何权瀛等的研究表明 部分COPD患者呼吸中枢的低氧和高CO2反应性均显著降低 认为中枢反应性特别是低氧反应在COPD患者睡眠呼吸紊乱的发病中发挥重要作用 中华结核和呼吸杂志 2007 30 9 673 676中华医学杂志 2001 86 348 351 COPD睡眠低氧的机制 体位的影响 睡眠时FRC下降 也可能包括闭合气量的增加 导致氧分压下降 某些COPD患者仅仅采用卧位而并不真正睡眠就可出现低氧 分泌物聚集 睡眠开始时咳嗽反射下降 引起气道粘液聚集 而引起整个睡眠期间通气 血流比例失调加重 COPD睡眠低氧与OSA睡眠低氧 较长时间 常数分钟 的低氧和较缓慢的恢复可以与OSA的间歇低氧鉴别 后者的低氧很少超过1分钟 并且往往很快就恢复到正常水平 COPD OSA COPD与OSAHS睡眠低氧的异同 COPD睡眠低氧与OSA睡眠低氧 重叠综合征的流行病学研究 早期研究 认为两者同时存在的可能性非常高Guilleminault等研究了26例COPD患者 发现其中22例伴呼吸暂停 85 因嗜睡而在睡眠门诊就诊患者 Bradley等和Chaouat等观察了OSA患者 n 50和265 的COPD发生率 结果发现分别为14 和11 40岁以上人群 GuilleminaultC CummiskeyJ MottaJ AmRevRespirDis1980 122 397 406 ChaouatA WeitzenblumE KriegerJ IfoundzaT OswaldM KesslerR AmRevRespirDis1995 151 82 86 SleepHeartHealthStudy SHHS 研究 SleepHeartHealthStudy SHHS 研究 年龄大于40岁 n 5954 均行便携式睡眠监测COPD组 n 1 138 19 平均FEV1 FVC为63 8 6 6 无COPD组 n 4 816 81 平均FEV1 FVC为78 3 5 3 AmJRespirCritCareMed2003 167 7 14 SHHS研究结果 表1 有或无COPD者RDI情况 P 0 01 AmJRespirCritCareMed2003 167 7 14 经过BMI校正后 两组无显著性差异 近期研究 OSAHS和COPD共存可能是巧合 OSAHS发生率在COPD组与无COPD组之间无显著差异 提示OSAHS和COPD共存可能是一种巧合而并非有病理生理的联系 本研究重度COPD者数量较少 因此并不能由此认为重度COPD者也是如此 AmJRespirCritCareMed2003 167 7 14 重叠综合征的发病率 COPD在40岁以上人群中发病率大于10 国内资料显示40岁以上COPD患病率是8 2 其中男性12 4 女性是5 1 OSA患病率5 10 COPD OSA重叠综合征在40岁以上成年人群中发病率预计为0 5 1 重叠综合征的临床特征 睡眠质量下降 重叠综合征的临床特征 睡眠质量下降1 总睡眠时间缩短 睡眠效率下降 微觉醒指数增加2 ESS评分增加3 打鼾 夜间憋醒 睡眠质量下降原因COPD的影响 1 许多COPD患者睡眠质量差 EEG检查也发现睡眠质量下降的证据 尤其是重度COPD者 2 另一方面 轻度COPD可能不影响睡眠质量 在上面SHHS研究中观察到1138例不伴OSA的轻度COPD患者 睡眠较少受到影响 睡眠结构与FEV1水平无明显相关性 OSAHS影响1 Sanders等发现与单纯阻塞性肺疾病患者相比 重叠综合征者有较高的Epworth睡眠评分 总睡眠时间缩短 睡眠效率下降 觉醒指数增加2 而重叠综合征与单纯SAHS患者相比 两者的差别并不明显 提示重叠综合征睡眠质量的下降主要受SAHS的影响 而并非气流受限的程度影响 重叠综合征的临床特征 夜间低氧 Chaouat等调查了265例诊断为SAHS AHI20 H 的患者 发现其中30例FEV1 FVC 60 这30例患者与其余患者的AHI相比无显著性差异 但夜间低氧血症更明显 P 0 05 提示FEV1 FVC水平是其主要影响因素 表 265例SAHS患者中伴COPD 30例 与不伴COPD 235例 AHI与夜间平均氧饱和度 ChaouatA WeitzenblumE KriegerJ Associationofchronicobstructivepulmonarydiseaseandsleep性apneasyndrome AmRevRespirDis1995 151 82 86 重叠综合征的临床特征 夜间低氧1 COPD本身可引起慢性低氧 也可引起肺泡氧储备减少 2 OSA时上气道解剖结构狭窄 夜间仰卧时上气道松弛塌陷 上气道阻力增加 3 OSA可引起睡眠中呼吸中枢化学感觉器对低氧 高二氧化碳反应迟钝 夜间低氧 在排除年龄 性另 身高 种族 吸烟史和清醒时SpO2水平后 夜间血氧低于90 或85 占5 总睡眠时间的OR值 SAHS组较正常对照组高20倍 重叠综合征组高于正常对照组30倍 SandersMH NewmanAB HaggertyCL AmJRespirCritCareMed2003 167 7 14 白天低氧血症 Chaouat发现17 30例 57 OS患者PO2 65mmHg 明显高于SAHS者 54 235 23 OS高碳酸血症者 PaCO2 45mmHg 有8 30例 27 也明显多于SAHS者 19 235 8 这个结果与Alford观察到的重叠综合征类似 他们观察到的重叠综合征者PaO2为65 6 8mmHg PaCO2为45 2 6 6mmHg ChaouatA WeitzenblumE KriegerJ Associationofchronicobstructivepulmonarydiseaseandsleepapneasyndrome AmRevRespirDis1995 151 82 86 重叠综合征的临床特点 OS患者即使气流受限程度较轻 也易发生肺动脉高压 肺源性心脏病 右心衰竭 单纯COPD者肺动脉高压多见于严重气流受限 如FEV1 50 预计值 绝对值 1 000ml Bradley等调查一组已出现肺心病的OS患者 平均FEV1为2 0 0 31L 平均FEV1 FVC为59 5 提示气流受限并不特别明显 在COPD患者 肺动脉高压往往见于白天PaO2低于55 60mmHg 而OS者白天PaO2为66 10mmHg即可出现PAH AmJRespirCritCareMed2003 167 7 14 重叠综合征的诊断 大部分重叠综合征患者均是先诊断为COPD或SAHS 然后在后续诊治过程中发现伴有相关疾病而诊断为重叠综合征 重叠综合征的诊断 初诊为COPD 轻中度COPD GOLDII和III期 出现睡眠方面主诉或睡眠呼吸障碍的典型症状 应考虑PSG检查 轻中度COPD患者夜间发现呼吸暂停和白天嗜睡高度考虑OSA 轻中度COPD患者出现肺动脉高压应建议夜间睡眠监测 ATS ERS指南 因为有作者发现伴PH的重叠综合征者FEV1约1 8L FEV1 FVC约0 64 清醒时PaO264mmHg 而单纯COPD伴PH时FEV1 1L FEV1 FVC 0 50 PaO2 55mmHg 对于COPD患者如FEV1中度下降却有白天高碳酸血症 肥胖的打鼾者需要PSG监测 对于COPD患者仅仅依靠白天症状很难预测OSA共存 大多数OSA者无白天高碳酸血症 部分也可无肥胖和白天嗜睡 有作者推荐伴夜间低氧的COPD患者夜间氧疗时如出现晨起头痛也应考虑PSG检查 初诊为OSA应仔细询问吸烟史和注意观察有无呼吸疾病的症状和体征 必要时应考虑肺功能检测尤其是伴有白天低氧血症或高碳酸血症者应检测有无COPD 对于OSA患者 白天高二氧化碳 肺动脉高压提示可能伴有COPD 应作肺功能检查 1 有研究发现 265例OSA患者中 30例伴COPD有27 白天高碳酸血症 而不伴COPD的235例中仅8 白天二氧化碳增加 2 OSA伴COPD者中肺动脉高压发生率可达75 而单独OSA者仅12 20 有肺动脉高压 3 OSA伴COPD心律失常是单独OSA的2 53倍 重叠综合征的诊断标准 一般认为OS的诊断需同时满足COPD和OSA的诊断 COPD诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断标准 OSA的诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的阻塞性睡眠呼吸暂停 低通气综合征诊治指南 重叠综合征的治疗 目标 重叠综合征的治疗要结合两种疾病进行综合治疗 治疗目的是保证任何时间适当的氧合 防止睡眠呼吸紊乱 重叠综合征的治疗 控制体重控制体重对OSA和肥胖有益 但对于COPD来讲 低体重又意味着高病死率 因此尚无证据推荐重叠综合征时要减轻体重 但是对于哪些COPD程度不重的患者来说 适当的饮食和运动计划还是有益的 氧疗LTOT对白天和夜间均有低氧血症的COPD患者来讲是有效的手段 但仅纠正夜间低氧 白天血氧正常 似并不能改善肺血流动力学和死亡率 可改善睡眠质量 对于OSA氧疗也缺少有效的证据 氧疗不能改善睡眠结构 微觉醒和主观睡眠感觉 而且也不能改善血压 目前只有一个研究观察了重叠综合征氧疗效果 Alford等给20例重叠综合征患者4L min的氧疗 结果发现夜间低氧有改善 但呼吸暂停时间由25 7延长到31 4秒 PaCO2由52 8增加到62 3mmHg PH值也发生相应改变 提示对于重叠综合征不宜单独氧疗 AlfordNJ FletcherEC NickesonD AcuteoxygeninpatientswithsleepapneaandCOPD Chest1986 89 1 30 38 支气管扩张剂和糖皮质激素单纯COPD患者 1 积极治疗COPD可以改善夜间低氧血症 有证据显示胆碱能类扩张剂如噻托溴铵有效 Martin等观察了36例中重度COPD患者 每天4次吸入噻托溴铵4周后 夜间血氧改善 主观睡眠感觉好转 总REM睡眠时间增加 长效受体激动剂也有同样效果 2 在COPD稳定期激素治疗 口服或吸入 也能改善夜间低氧和延长总睡眠时间 重叠综合征患者 1 对于COPD的治疗可以改善夜间低氧 减少除CPAP治疗之外夜间氧疗的需求 2 但在重叠综合征时治疗COPD是否对OSA有影响目前尚不清楚 重叠综合征的治疗 经鼻 面罩持续气道正压通气 CPAP 或者双水平正压通气 BiPAP 是治疗OS首选和最有效的治疗方法 CPAP治疗可以使白天PaCO2降低 PaO2增加 同时改善FVC和FEV1 55例伴白天低氧的OS患者经过6月CPAP治疗 只有22 患者仍有白天PaO2 60mmHg deMiguel2002 CPAP治疗降低肺动脉压力和体循环血压 Arias2006 长期CPAP治疗还能减少住院治疗率 Mansfield1999 部分OS患者 nCPAP可能尚不足以纠正夜间低氧血症 尤其是REM睡眠时 因此 当nCPAP治疗时平均夜间血氧饱和度低于90 时 可能同时需要给予1 5 3L min氧气 CPAP对OS预后的影响 对重叠综合征长期使用CPAP治疗对预后的影响的资料目前不多 Machado等观察了一组长期家庭氧疗 LTOT 的COPD患者 其中约15 为重叠综合征 尽管由于医疗保险和依从的原因 对于CPAP的选择有一定偏差 但结果发现CPAP LTOT者5年生存率为71 而单独LTOT者仅26 Marin的研究也发现与单独COPD相比 CPAP治疗可以降低重叠综合征中的OSA附加的死亡率 见图 MarinJM SorianoJB CarrizoSJ BoldovaA CelliBR Outcomesinpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseandobstru