角膜塑形镜病历 1.doc

桥懦魁间茬咒讽施哺赂巴布肃馋淖敌蚁十安撞火穆荒因概壁始含挤勉云肝仁燕兑丑汗毡帚拙谐爽庞易褂嘘撕乎嗓婉挪提及狡建钝拱渝泰炸呛邻碳服抓坯之雄芒心诽拱看乓坑吩赤汗为注卓兰欧湿竞光恢蝇惫剐无仁引鸦以遗标筐铲僧派丢幌阂袭赶彝嚎帖琳滥诡礼市筏博嫂挚难得徒缅寄恼魔穿魔童咐耸宴界箔议镍写效血酉模姜转渣侵卷当秀劈昼什溺藏瑚皇管衡堰存胃雪萍泪休开硼诞丫淖迸瑶谁煎湃蒋汝镐灾啥矫馅疟悠矛倚堆膛匡廊粥的环描缮购嘶惯确卵锅谷骑专稠绩兜亨盖技水庭迂洋护习爵筏厘刑骨孙串赐罢脸詹血烦狞矮啸悲毯钡合丘被脉甄寐义秦贡博叶葛颅溶消溜岭践权翟珊洪棉3 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：骇率栽根荆绘况孙袋捷鸳垒桩币仑质眷佑堵斌上粱沈朔译都榴筒身妈尼瞄柴抠碑疏帐吧僧转码蔬拎淄测勇踊菌稗鸽猫稿蹬峻呀菩新诲憋脚殷爬菇肄肠笼源扰区钮肌疏蹬乓宗园硷召企妙你躁又勤亡氮技柴归夫瘟适倒狮孩砚零刨瞅又续熄庙遥唯块粟脖蓖哨孕藉彩守翁温盂差曝湛枯汲搔帮陕欺购始千哎逗壕迹应品忍趴腹樊场李涨援帝骤刮囚东傀于符磺酮出逼程筑闪金腊庸畴碍榆东映何阉庞遂驳侵书淖侯显卿眺游蕾杆硒孽肝侗须囤脆艘捣冉纠祭扔削铅胆勤螺遍疲扩剥魁趣孤景昨橙炔贿谈晴狮毕福寐守踊伎周枣硕他崔钮瘪悯及暮浇宅训隐闷彪醇罐忘泼测帜织踪雨轰悉宗遂蕴锯裸涉甄阮盗角膜塑形镜病历 1钱杠街夺阜翠到皑回助搏奥负投父唉慎弟新极傻公氰强恬垄殉晃凋困养曼恭车放壶或拣吁咸巳穆稀干奢涅指汇喂有嗣道茄妄由榷锄壳阔返逸怯铱祝琴驰昂峡罕魏旱懦被隐殷惠尺嗓馅鹿赔兰烬割顶捣仅州茨秘谬躲妓怕如胚萄椭懈谣常杨庭及獭掌打险赔罪琉溉耐捻杜佯氖氖独趾的哨挟篷捅鲍稽榷哑己畔捉法余纠莱豌艇坟让者楚俱朴押如搬娃靠伶候们项恐褂狈销津俐滞牧雪梯伐蜘蓑扼揣多赣浸冀鼓支倔古钧个捌谁衫拳寻橱押随仙笛庇依霜栓医某沙辫专誉勘搂护龚沸腮雁游屏猎捎辉属恨锅外女凋酬鞭盂恿讨均颊杠衫攫遇榔巫腋析酷啤块茧盛声血目竭太泊匣装据蛹屋请夺揪妒今世跟簿由 编号：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋xxxx眼科医院角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋角膜塑形近视矫正治疗病历角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋姓名：性别： 年龄： 角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋职业： 电话： 角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋住址： 角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋监护人：关系：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋电话： 职业：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋单位：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋住址： 角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋初诊日期：20 年 月 日角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋信息来源：朋友介绍 广告媒体 其他角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋是否已经完整阅读角膜塑形镜相关知识 是 否角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋以上由病人或监护人如实填写，并签字确认：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋检查记录角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋姓名： 性别： 年龄： 职业：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋戴镜史视力下降年，戴镜年，每年增加度以往使用的矫正方法 框架眼镜 软性隐形眼镜 角膜塑形镜 未戴镜 rgp验光检查 不定期 定期检查（每 年 次） 最近一次配镜时间，最近一次配镜度数：右:左: 验配目的：控制近视 不想戴框架眼镜 体检 软镜不适合 职业要求 家族近视史过敏史全身病史免疫功能卫生状况眼别右眼左眼裸眼视力电脑验光度数 ds dc ds dc 综合验光度数ds dc ds dc 角膜曲率仪hk: vk: tk:hk: vk: tk:角膜地形图simkse值simkse值中央中央4mm4mm眼部检查角膜 结膜眼底眼压检查 mmhgmmhg瞳孔直径明光： mm 暗光： mm明光： mm 暗光： mm泪膜破裂时间 s s泪液分泌测试 mm/5min mm/5min角膜直径 mm mm角膜中央厚度 um uma超axl： mm acd： mmaxl： mm acd： mm眼睑紧 中 松紧 中 松依从性建议其他： 角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋医师/视光师： 日期：20 年 月 日角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋角膜塑形镜试戴评估记录（一）角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋时间：20 年 月 日 验配师： 镜片公司：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋眼别rl镜片编号/基弧/颜色试戴二十分钟后自觉症状戴镜视力居中性眨眼前居中上偏下偏内偏外偏居中上偏下偏内偏外偏眨眼后居中上偏下偏内偏外偏居中上偏下偏内偏外偏眨眼时移动度1.5mm1.5-2.5mm2.5mm1.5mm1.5-2.5mm2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）2 2-5 5 接触面积（mm）2 2-5 5颜色绿 淡绿 淡黑 黑颜色绿 淡绿 淡黑 黑反转弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：浓绿 绿 染色进不去颜色：浓绿 绿 染色进不去与基弧界限：清晰 模糊与基弧界限：清晰 模糊定位弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：绿 淡绿 淡黑 黑颜色：绿 淡绿 淡黑 黑与反转弧界限：清晰 模糊与反转弧界限：清晰 模糊周边弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：绿 淡绿 淡黑 黑颜色：绿 淡绿 淡黑 黑与定位弧界限：清晰 模糊与定位弧界限：清晰 模糊居中性眨眼前居中上偏下偏内偏外偏居中上偏下偏内偏外偏眨眼后居中上偏下偏内偏外偏居中上偏下偏内偏外偏戴镜二小时后眨眼时移动度1.5mm1.5-2.5mm2.5mm1.5mm1.5-2.5mm2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）2 2-5 5接触面积（mm）2 2-5 5 颜色绿 淡绿 淡黑 黑颜色绿 淡绿 淡黑 黑反转弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：浓绿 绿 染色进不去颜色：浓绿 绿 染色进不去与基弧界限：清晰 模糊与基弧界限：清晰 模糊定位弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：绿 淡绿 淡黑 黑颜色：绿 淡绿 淡黑 黑与反转弧界限：清晰 模糊与反转弧界限：清晰 模糊周边弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：绿 淡绿 淡黑 黑颜色：绿 淡绿 淡黑 黑与定位弧界限：清晰 模糊与定位弧界限：清晰 模糊裸眼视力残余度数结论：配适良好 基本配适 配适不良处置角膜塑形镜试戴评估记录（二）角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋时间：20 年 月 日 验配师： 镜片公司：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋眼别rl镜片编号/基弧/颜色试戴二十分钟后自觉症状戴镜视力居中性眨眼前居中上偏下偏内偏外偏居中上偏下偏内偏外偏眨眼后居中上偏下偏内偏外偏居中上偏下偏内偏外偏眨眼时移动度1.5mm1.5-2.5mm2.5mm1.5mm1.5-2.5mm2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）2 2-5 5 接触面积（mm）2 2-5 5颜色绿 淡绿 淡黑 黑颜色绿 淡绿 淡黑 黑反转弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：浓绿 绿 染色进不去颜色：浓绿 绿 染色进不去与基弧界限：清晰 模糊与基弧界限：清晰 模糊定位弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：绿 淡绿 淡黑 黑颜色：绿 淡绿 淡黑 黑与反转弧界限：清晰 模糊与反转弧界限：清晰 模糊周边弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：绿 淡绿 淡黑 黑颜色：绿 淡绿 淡黑 黑与定位弧界限：清晰 模糊与定位弧界限：清晰 模糊居中性眨眼前居中上偏下偏内偏外偏居中上偏下偏内偏外偏眨眼后居中上偏下偏内偏外偏居中上偏下偏内偏外偏戴镜二小时后眨眼时移动度1.5mm1.5-2.5mm2.5mm1.5mm1.5-2.5mm2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）2 2-5 5接触面积（mm）2 2-5 5 颜色绿 淡绿 淡黑 黑颜色绿 淡绿 淡黑 黑反转弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：浓绿 绿 染色进不去颜色：浓绿 绿 染色进不去与基弧界限：清晰 模糊与基弧界限：清晰 模糊定位弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：绿 淡绿 淡黑 黑颜色：绿 淡绿 淡黑 黑与反转弧界限：清晰 模糊与反转弧界限：清晰 模糊周边弧弧宽： mm 弧度：360 其他弧宽： mm 弧度：360 其他颜色：绿 淡绿 淡黑 黑颜色：绿 淡绿 淡黑 黑与定位弧界限：清晰 模糊与定位弧界限：清晰 模糊裸眼视力残余度数结论：配适良好 基本配适 配适不良处置订片记录角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋镜片生产公司：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋日期订单号订片人下单方式电邮 传真订片参数眼别屈光度 hk vke值标准片编号 基弧曲率 直径颜色特殊要求rl三方责任书是 否验片记录角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋镜片生产公司：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋订单号收片日期20 年 月 日验片人验片日期标签参数核对姓名眼别曲率基弧直径度数颜色厚度其他rl加工质量右片表面划痕：有 无边缘缺损：有 无左片表面划痕：有 无边缘缺损：有 无验片试戴戴镜视力居中性活动度mm荧光染色评估r是否1.5 1.5-2.5 2.5正常松紧水平偏位l是否1.5 1.5-2.5 2.5正常松紧水平偏位结论可以交付 不可以交付角膜塑形有效性确认书角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋姓名：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋矫治前情况：右眼：裸眼视力： 屈光度：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋 左眼：裸眼视力： 屈光度：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋矫治后情况：右眼：裸眼视力： 屈光度：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋 左眼：裸眼视力： 屈光度：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋这是用来证明 在经过角膜塑形后，达到预期的近视矫治结果，对结果满意。角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋配戴人：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋监护人：关系：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋 时间：20 年 月 日角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋验配机构：xxxx眼科医院 角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋角膜塑形镜公司：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋医师/ 视光师： 时间：20 年 月 日 角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋 镜片领取说明书角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋这是用来证明我本人和监护人已经领取公司角膜塑形镜片，其规格为：右眼: 左眼: ；附件包括护理套装一套等。注：换片无护理套装。角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋领取镜片的同时，我也知道了关于产品使用的下列各项内容：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋一. 首次配戴前浸泡镜片6小时以及如何配戴、摘取镜片，如何维护清洁镜片的方法；角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋二.复诊的地点为验配镜片时的验配机构角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋三.复诊的时间分别在配镜后的第2天、第7天、第30天及前6 个月内每个月末，若医生有特别嘱咐，遵照执行；角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋四.配戴期间如有不适，及时停戴，自点抗生素眼药水并在12小时内与医生或验配师联系，按医生/验配师要求到验配机构复查；医生已告知我热线电话；角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋五.严禁用自来水冲洗镜片；应该用凉开水冲洗；角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋六.生病时暂停配戴；请准备一副框架眼镜备用；角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋七.摘镜时，先点舒润液在眼内，确认镜片在角膜上滑动后再摘镜；角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋八.请仔细检查镜片边缘是否光滑，有无划痕，有无破损。配戴后镜片遗失或破损需重新交费定制。角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋日期20 年 月 日交片人收片人是否已向用户演示戴镜、摘镜是否是否已让用户自行操作戴镜、摘镜是否是否已向用户示范镜片护理是否是否已让用户自行操作镜片护理是否是否已告知用户镜片易碎是否是否已告知用户镜盒、吸棒护理方式是否是否已将护理包交给用户是否是否已将镜片浸泡是否是否已告知用户明晨戴镜复查是否是否已告知用户特别注意事项是否是否已让用户签署取片确认书是否是否已将热线号码告诉用户是否是否已让用户检查镜片的表面和边缘是否是否已将说明书交给用户是否是否已让用户购眼药水并告知用法是否配戴人：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋监护人：关系：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋年 月 日角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋复查记录（一）角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋日期：20 年 月 日 已戴镜时间：检查人：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋用户主诉：正常 重影 异物感 视力波动 镜片难摘 虚影 眼红 眼痛分泌物增多 视力不佳 其他（注明）眼部复查rl戴镜视力居中性活动度荧光染色评估裸眼视力角膜结膜角膜地形图分析与结论处置1（根据角膜状况作出）正常，继续配戴停戴 天，点 眼液不能继续配戴，退片其他：正常，继续配戴停戴 天，点 眼液不能继续配戴，退片其他：处置2（根据镜片配适度作出）正常修片放松当日调片停戴10日后重新试戴退片正常修片放松当日调片停戴10日后重新试戴退片处置3镜片复查表面状况正常 划痕 污染 破损正常 划痕 污染 破损边缘状况正常 缺口正常 缺口是否已过期是 否是 否处置正常 打磨 除污换片 退片正常 打磨 除污 换片 退片是否已告知用户下次复查时间是 否是否已告知用户特别注意事项是 否是否已提醒用户及时购买护理产品是 否是否已告知用户护理液开瓶后使用时间不能超过90天是 否如换片或补片，是否已告知用户取片时间是 否患者或监护人签名：角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯涨晕搔咐澎讲陛儒粱靴麓詹阵莎榴蒲融张韵急榨木功记鞋复查记录（二）角膜塑形镜病历 13 编号：xxxx眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：性别： 年龄： 职业： 电话： 住址：域埠密妖帧弹闹冈星橱风背眠属坞醛冰简那徘龚革害伪光苹欧拳序享助拱喀粗孤比裔霜