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ICU中液体管理问题 平湖市第一人民医院 张晓林 健康人体保持着生理平衡水平衡 营养平衡 酸碱平衡 电解质平衡等 渗透压 细胞内液 K Mg 有机磷酸根蛋白质细胞外液 Na Cl HCO3 蛋白质细胞内 外液电解质组成差异很大 但它们的渗透压相等细胞内液渗透压较为恒定 细胞外液渗透压改变将引起液体在细胞内外的移动 水平衡调节 人体调节水平衡 细胞外液量及渗透压 主要是通过调节水的摄人和排出实现的 在人体下丘脑有两个特殊部位 渴中枢和渗透压感受器 当体内缺水时 细胞外液量减少 渗透压升高 会兴奋下丘脑渴中枢及渗透压感受器 前者引起口渴 后者使脑垂体分泌抗利尿激素 结果通过饮水及减少尿排泄 使细胞外液量和渗透压恢复 反之 亦然 下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压的改变非常敏感 渗透压只要改变1 就产生反应 水平衡失调 疾病手术特殊治疗 ICU中 常常碰到类似情况 当给予足够的液体复苏后 一些病人是有反应的 表现为尿量的增加 血压升高 而另外一些病人则反应不好 导致更多的液体输入 以至于病人越来越水肿 但仍然低血压和无尿 我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害 这是临床面对的一个真正挑战 DurairajL etal CHEST2008 133 252 263 液体治疗 危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失 因此需要被动地接受液体治疗 每天水分的摄入量根据病情状况 性别 年龄以及环境条件等 有着千差万别的个体差异 为了保持水动态平衡 每日必须给予恰当的水分 维持机体有效循环血容量保证组织 器官必需的氧供和氧耗维持机体水 电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体 液体治疗目的 普通病人液体治疗 多数是作为临床治疗用药的载体重症病人因丧失水平衡调节能力 液体治疗是为了维持内环境稳定 当机体有效循环血容量不足时 水平衡已失代偿 应迅速给予液体治疗 这种液体治疗称之为液体复苏 液体复苏本身就是救治生命的重要手段应结合所获取的临床资料 及早地 适当地采取液体复苏措施 即6小时内使病人的以下指标达标CVP 中心静脉压 8 12mmHgMAP 平均动脉压 65mmHgUrineoutput 尿量 0 5ml kg hrSvcO2 中心静脉氧饱和度 70 实施EGDT 早期液体复苏 的目标 可使感染性休克病人的死亡率由46 5 降至30 5 EGDT于2001年由Rivers提出后 至今已被广大ICU医生所接受 并在临床实施 RiversE NEnglJMed 2001Nov8 345 19 1368 77 危重病人的液体管理策略变化很快 在脓毒症早期提倡充足的液体复苏 但是在晚期提倡保守的液体管理 尤其是当肺脏受损伤时 如果液体不加以控制 所有的策略都可能是危险的 ALI患者而无组织灌注不良时 应采用保守的液体治疗策略 可缩短机械通气和住ICU时间 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008 晶体液或胶体液 争议尚未解决葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量晶体液主要补充功能性细胞外液胶体液可保留在血管内 维持血管内容量根据特定目的选择特定的液体 复苏液体选择主要根据所丢失体液的类型决定对于严重失血的病人 输血是为了恢复携氧功能 对于低血容量病人 快速补液是为恢复血容量 确定应给的液体量比选择液体种类更为重要 恰当液体复苏是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注 液体过度会伴随不良后果 如水肿加重 组织间隙压力升高 ARDS MODS 从而降低了患者的存活率 只有恰当的液体治疗和足够的血容量才能维持心排量和组织灌注 液体管理 危重病液体复苏时 要树立容量第一的观点 同时注意晶体液与胶体液的适当比例对危重病人的输血应持慎重态度 应尽量采用限制性输血 卫生部输血指南 手术及创伤 Hb 100g L不必输血Hb30 时 输入全血 单纯用作扩充血容量 不推荐 液体管理是危重病人治疗的基础 液体管理 系统化动态化个体化 液体管理 系统化 输液量输液速度常规指标 如心率 血压 出入水量 尿量 皮肤温度 神志 毛细血管再充盈速度等平均动脉压 MAP 中心静脉压 CVP 肺动脉嵌压 PAWP 心排出量 CO 每搏量变化率 SVV 等血管外肺水 EVLW 正常为3 7ml kg 胸腔内总血容量 ITBV 氧代谢监测 氧输送 DO2 氧耗 VO2 血乳酸 静脉血氧饱和度 SvO2 或中心静脉血氧饱和度 ScVO2 等其他 血气分析 血常规 凝血功能 电解质与肾功能监测等 液体管理 系统化 常规指标的缺点是不够敏感 也不能较好地反映组织氧合血压 休克一定有低血压吗 NO 休克早期原有高血压者休克并不一定伴有低血压出现低血压 休克已进入失代偿期以血压降低作为是否发生休克的分水岭 显然是错误的 进行液体补充治疗的指征是什么 CVP 如何看待CVP 中心静脉压 CVP 是上 下腔静脉进入右心房处的压力 通过上 下腔静脉或右心房内置管测得 它反映右房压 是临床观察血液动力学的主要指标之一 它主要受心功能 循环血容量及血管张力3个因素影响 正常值为0 05 0 12Kpa 5 12cmH2O 或0 49 1 18Kpa 50 120mmH2O 影响CVP的其他因素 导管末端位置体位右心室的顺应性三尖瓣胸腔的压力呼吸机 大量研究表明 由于PAWP和CVP均是压力指标 受心脏顺应性 心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响 PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷 中心静脉压监测的意义在于液体负荷试验 在于持续的测量对照 液体负荷试验 取等渗盐水250ml于5 10分钟内给予静脉注入 如果血压回升而中心静脉压不变 提示血容量不足 若血压不变而中心静脉压升高3 5cmH2O 提示心功能不全可能 液体冲击疗法可能是不恰当的 那么如何预测对液体治疗有好的应答很有临床价值 传统上我们经常应用CVP和PAWP这些静态指标 但是PAWP在预测左室前负荷方面甚至不优于CVP 而一些动态指标如PPV更有价值 动态指标在预测液体应答方面明显优于静态指标 DurairajL etal CHEST2008 133 252 263Michardetal CHEST2002 121 2000 2008 由PiCCO测得的ITBV SVV EVLW及CO等指标 可以较准确地反映心脏前负荷及肺水肿状态 比较SVV与PPV 目前认为PPV SVV是危重患者预测容量应答的有效指标 而PPV比SVV更准确 液体管理 动态化 出入水量 24h 8h 6h 4h hCVP和PAWP单个测量值价值不大 但在参考基线水平的基础上观察其动态变化则有一定意义 液体管理 动态化 1 CVP8 12mmHg PAWP12 15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标 但应连续 动态观察 2 SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态 对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义 3 严重感染与感染性休克时应该动态监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化 对机体生理系统的支持不是一次性的 而是循环往复持续不断的过程 液体管理 个体化 液体治疗的量 种类液体输注的速度根据病情不同 个体差异很大 是容量不足 还是其他 液体负荷试验 取等渗盐水250ml于5 10分钟内给予静脉注入