RA的诊断及治疗ppt课件.ppt

类风湿关节炎的诊断及治疗 概述 是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病 概述 Rheumatoidarthritisischaracterizedbychronicsynovialinflammationandjointdestruction 2019 12 27 4 流行病学 发病率 0 32 0 36 发病高峰 35 60岁 女 男 2 3 1 2019 12 27 5 病因 病因不明 基因 感染因素 mycoplasmamycobacteriaenterobacteriaEBvirusretrovirus HLA DR4 2019 12 27 7 病理 病理改变 滑膜炎炎症细胞增殖 血管翳的形成 血管炎 可发生在关节外的任何组织 类风湿结节 常位于伸侧受压部位的皮下组织 是RA最具特征性的关节外病理损害 2019 12 27 8 临床表现 关节表现关节外表现 早期常累及的关节 晚期可累及的关节 关节受累表现 Symmetricalsynovitis Wrist MCP PIP Knee Ankle 峰谷畸形 不断进展加重 Baker scyst 腘窝囊肿 2019 12 27 14 RA关节外表现 关节外表现类风湿结节 2019 12 27 16 RA关节外表现 血管炎肺部病变 胸膜炎肺内结节肺间质病变 2019 12 27 18 累及眼累及血液系统肾损害心血管并发症 RA关节外表现 2019 12 27 19 RA关节外表现 2019 12 27 20 RA实验室检查 2019 12 27 21 贫血血小板增多ESR增快CRP增高嗜酸性粒细胞增加 一般实验室检查 类风湿因子 RF RF是抗人或动物的IgG分子Fc片断上抗原决定簇的特异性抗体 IgM IgG IgA IgE四型 高滴度与疾病的活动性和严重性相关 骨质破坏多见而且严重 且常有较严重的关节外表现 RF升高见于下列疾病 CTD病毒感染细菌感染寄生虫感染血液系统肿瘤高球蛋白血症正常人 RF阳性能否诊断RA 如何评价类风湿因子 RF阴性能否排除RA 如何评价类风湿因子 如何评价类风湿因子 是诊断RA的标准之一 不是唯一标准 并非RA特有作为血清阴性脊柱关节病区分标准正常人2 阳性 老年人可达5 阳性多种结缔组织病可阳性感染疾病可阳性肝硬化 弥漫性肺纤维化 结节病等可阳性高滴度易出现关节外表现 持续高滴度RF预示预后差 抗CCP抗体 抗CCP抗体对RA的敏感性是46 6 抗CCP抗体对RA的特异性是96 6 抗CCP抗体与病情严重及预后不良有关抗CCP抗体 APF AKA不完全重叠 可以互相补充 其他RA血清学指标 抗Sa抗体抗RA33 36抗体不特异 稳定性差 RA的影像学诊断 X线 B超 明确关节积液 滑膜炎症 CT 显示骨侵蚀 破坏 12 27 2019 RA的影像学诊断 MRI对显示关节软组织 滑膜 滑囊 肌腱 韧带 骨软骨炎 结构有独到之处 急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度 ACR 87标准 符合以上7项中4项可诊断为RA Arnettetal Arthritis31 315 24 识别那些具有持续性或侵蚀性的早期炎症性关节病人 早期开始DMARDs治疗 建立新诊断标准目的 正常 无症状未分化关节炎期RA临床症状期 RA新标准建立 ACR EULAR2010RA分类标准 无放射学典型RA骨破坏改变者进行RA分类评分 总评分大于6分则提示为确定的RA 当一个或一个以上关节肿 排除其他疾病后 影像学有典型RA骨侵蚀可诊断为RA ACR EULAR2009RA分类标准 诊断 2009RA分类标准与ACR87标准区别 排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵 皮下结节和对称性关节炎不再把 持续6周 作为必要条件 诊断RA必备条件 关节炎或滑膜炎是必备条件 临床 关节肿胀和压痛 超声 MRI排除其他疾病所致的关节炎 未分化炎性关节炎 其他注意事项 受累关节数 指压痛和肿胀关节数 但不包括远端指间关节 第一腕掌关节和第一跖趾关节大关节 肩 肘 髋 膝和踝关节小关节 掌指关节 近端指间关节 第一指间关节 跖趾关节 腕关节 鉴别诊断 OAPsAAS痛风风湿性多肌痛反应性关节炎链球菌感染后关节炎 鉴别诊断 RS3PE系统性红斑狼疮干燥综合征皮肌炎 多肌炎近端指间关节胶原蛋白沉积症进行性假性类风湿软骨发育不良 2019 12 27 42 OA 2019 12 27 43 1 银屑病或银屑病指甲病变2 血清阴性关节炎3 类型 A 少关节型B 多关节型C 远端指间关节型D 残毁型E 脊柱型 银屑病关节炎 PsA 强直性脊柱炎 AS 2019 12 27 痛风 2019 12 27 痛风石 2019 12 27 49 RS3PE RemittingSeronegativeSymmetricSynovitisPittingEdema 2019 12 27 50 复发性风湿症 反复急性发作的关节炎发作间期完全正常 2019 12 27 51 近端指间关节胶原蛋白沉积症 无关节疼痛近端指间关节两侧软组织增生无特殊治疗 2019 12 27 55 RA特殊类型 未分化型关节炎老年性类风湿关节炎Felty综合征AOSD健壮型类风湿关节炎大颗粒淋巴细胞综合征 年青女性 男性 50岁受累关节 20个关节外表现跖趾关节滑膜炎及骨侵蚀关节功能丧失早 1年内 骨侵蚀早高滴度RF 预后不良因素 RA的治疗原则 早期治疗联合用药方案个体化功能锻炼病人教育 治疗时机 越早越好 RA需要早治疗 JuanAkenetalAnnRheumDis2004 63 274 279 6个月 类风湿关节炎药物治疗 NSAIDs肾上腺糖皮质激素改变病程抗风湿药 DMARDs 生物制剂的靶向治疗 targetedtherapy 植物药及其他药物 常用于治疗关节炎的NSAIDs 常用于治疗关节炎的NSAIDs 分类 英文 每日总剂量 mg 每次剂量 mg 半衰期 h 次 d 非酸性类萘丁美酮nabumetone241000 200010001 2息康类炎痛喜康piroxicam30 8620201烯醇酸类美洛昔康meloxicam20157 5 151磺酰苯胺类尼美舒利nimesulide2 5400100 2002昔布类塞来昔布celecoxib11200 400100 2001 2 NSAIDs的不良反应 胃肠道肾毒性凝血障碍其他 肝功能过敏心脑血管 NSAIDs的使用原则 个体化 年龄 身体状况 其他药物使用情况避免联合使用NSAIDs或与激素合用避免长期使用 严格控制剂量疗效差及时换药严格掌握适应证 糖皮质激素 观念转变 不主张用 早期小剂量维持 2年 作用机制 减轻炎症 减少炎症细胞聚集 白三烯及前列腺素产生 抑制IL 1 IL 6和TNF a分泌 适应症 1 早期RA 小剂量 7 5 10mg d 2 RA合并血管炎等关节外表现3 单关节炎 关节腔注射 4 颞颏关节受累 改变病程抗风湿药 DMARDs 氨甲喋呤硫唑嘌呤环磷酰胺青霉胺金制剂 环孢素A羟氯喹柳氮磺氨吡啶来氟米特霉酚酸酯反应停 改变病程抗风湿药 DMARDs 改善症状 控制病情发展 阻止不可逆的骨改变 保护关节功能 提高生活质量 早期诊断并应用慢作用药治疗方案和用药剂量的个体化 风险 疗效比 经济负担 改变病程抗风湿药 DMARDs 并不一定能改变病情 也许应用太晚有些药起效不一定慢 如MTX SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs还低MTX是最有效的药 几乎可以和所有的DMARDs合用CsA见效快 适用于急性或难治性病例 改变病程抗风湿药 DMARDs 2 3种以上的二线药联合用药在不同环节阻断免疫反应联合用药副作用不增加因人而异选择联合用药MTX为基础 抗疟药 羟氯喹400mg d2 3月起效氯喹250 500mg d1 2月起效适应症病程短 病情轻不良反应视网膜损害 柳氮磺吡啶 剂量250 500mg始3 日 可渐增至750mg3 日4 8周起效适应症可单用于病程较短及轻症联合其他DMARDs治疗病程长 中度及重症不良反应胃肠道症状 皮疹 肝损和精子减少 偶有白细胞 血小板减少禁忌磺胺过敏者禁用 作用机理 抑制二氢叶酸还原酶 干扰核苷酸生成 阻断DNA和RNA合成 抑制IL 1和IL 6等释放小剂量 7 5 20mg w 长期 有效 安全大剂量 20 30mg w 细胞毒 个体差异快加 5mg w 慢减 2 5mg w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用 PincusT NatClinPractRheumatol2008 4 6 294 5 MTX 锚定药物 AnchorDrug 初始治疗可单用MTXMTX可以阻断部分未分化关节炎演为RA在DMARDs中 MTX应作为标准治疗药物首选 MTX 来氟米特 剂量10 20mg d作用机理抑制二氢乳酸脱氢酶活性 抑制嘧啶核苷酸合成 抑制IL 2产生 减少抗体产生适应症病程长 病情重及有预后不良因素不良反应腹泻 瘙痒 高血压 肝酶增高 皮疹 脱发和白细胞下降等禁忌孕妇禁用ACR白皮书推荐联合MTX治疗RA 疗效肯定 植物药 正清风痛宁 白芍总苷 雷公藤多甙 Januskinase JAK spleentyrosinekinase SyK inhibitorSyK抑制剂 直接作用于滑膜纤维母细胞 尤为关注 JAK抑制剂 特异性抑制炎症相关细胞 T和B细胞等 激酶合成 均作用于细胞核内 抑制炎症分子合成最后环节 副作用不同以往药物 安全性有待观察 新治疗靶点 TNF 抑制剂 抗CD20单抗 IL 6受体拮抗剂 IL 1抑制剂 生物制剂 CTLA 4抗体 生物制剂分类 抗炎 阻止骨质破坏 疗效 类狼疮样综合征 副作用 其他 RA常用生物制剂 安全性问题 个体化方案问题 靶向治疗瓶颈问题 存在问题 生物制剂安全性问题 1 感染方面 TNF拮抗剂患者相比于传统DMARDs药物发生结核等感染的风险两者间无统计学差异 2 肿瘤方面 大多临床