急性粒细胞白血病ppt课件.ppt

早起是学医和收破烂的 晚睡是学医和按摩院的 担惊受怕是学医和犯案的 没饭点儿是学医和要饭的 男人不着家是学医和花天酒地的 leukemia 白血病 我是一片即将飘零的枯叶 但我并不孤单 并不失意 面对着日夜依附的大树 我放声歌唱 生命原本就是美丽的 何必在意是否短暂 蓝色生死恋 尹恩熙 Whatisleukemia Mayleukemiaiscurable 讲授目的和要求 1 掌握急性白血病的临床表现 实验室检查及诊断标准 治疗原则2 熟悉急性白血病FAB分型 联合化疗的原则 完全缓解的概念 讲授主要内容 概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗 女人不顾娃是学医和搞婚外恋的 随叫随到是学医和发快件儿的 加班不补休是学医和摆地摊儿的 24小时接客是学医和天上人间的 周末节日不休是学医和淘宝开店的 第一部分概述 白血病 leukemia 是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病 克隆中的白血病细胞失去了进一步分化成熟的能力 停滞在细胞发育的不同阶段 其特征为某一个或几个系列造血细胞异常增殖 并浸润其他组织器官 而正常造血受到抑制 临床上以贫血 出血 感染以及白血病细胞浸润为主要表现 骨髓细胞超微结构观察haircellleukemia 一 分类 一 按自然病程及细胞的成熟程度分 1 急性白血病2 慢性白血病 二 按受累的细胞系列分 1 急性白血病 1 急性淋巴细胞白血病 ALL 2 急性非淋巴细胞白血病 ANLL 2 慢性白血病 1 慢性粒细胞白血病 CML 2 慢性淋巴细胞白血病 CLL 3 少见类型白血病 1 多毛细胞白血病 HCL 2 幼淋细胞白血病 PLL 1 恶性肿瘤死亡率中 白血病居第6位 男性 和第8位 女性 在儿童及35岁以下成人中则居第1位 二 发病情况 2 AML ALL CML CLL3 男性发病率略高于女性 1 81 1 三 病因 一 生物因素 HTLV 结构 HIV结构 二 物理损伤 四 遗传因素 三 化学因素 苯 五 其他血液病 华丽的装修 三 病因 一 生物因素 HTLV 结构 HIV结构 二 物理损伤 四 遗传因素 三 化学因素 苯 五 其他血液病 四 发病机制 不清 理化因素等 单个细胞原癌基因决定性突变 克隆性异常造血细胞形成 多个癌基因的激活或抑癌基因的失活 白血病 第一阶段 第二阶段 不能说错话是学医和当播音员的 不能出丝毫差错是学医和发射宇宙飞船的 打不能还手是学医和做拳击陪练的 骂不能还口是学医和开挨骂网店的 以考试为生是学医和上了高三的 第二部分急性白血病 AcuteLeukemia 一 分类和分型 FAB分型 形态学 Morphology 细胞遗传学分型Cytogenetics 免疫学分型Imunology 分子生物学分型Molecularbiology M I C M MICM分型 M0 微分化型 M1 未分化型 急性髓细胞性白血病分型 M2 急性粒细胞部分分化型 M3 急性早幼粒细胞白血病 骨髓原始细胞 30 无嗜天青颗粒和Auer小体 原粒占骨髓非红系有核细胞的30 89 单核细胞 20 未分化原粒细胞占骨髓非红系有核细胞的90 以上 骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主 此类细胞在骨髓非红系有核细胞中 30 M4 急性粒 单核细胞白血病 M5 急性单核细胞白血病 M6 红白血病 M7 急性巨核细胞白血病 骨髓中原始细胞占骨髓非红系有核细胞 NEC 的30 以上 各阶段粒细胞占30 20 骨髓非红系有核细胞中原单核 幼单核及单核细胞 80 骨髓中幼红细胞 50 骨髓非红系有核细胞 NEC 中原始细胞 I型 II型 30 骨髓中原始巨核细胞 30 急性髓细胞性白血病分型 急性淋巴细胞白血病分型 ALL L1原始和幼淋巴细胞以小细胞 直径 12 m 为主 ALL L2原始和幼淋巴细胞以大细胞 直径 12 m 为主 ALL L3原始和幼淋巴细胞以大细胞为主 大小较一致 细胞内有明显空泡 胞浆嗜碱性 染色深 Auer小体 Auer小体不见于A M1型白血病B M2型白血病C M3型白血病D 急性淋巴细胞白血病E 急性单核细胞白血病 骨髓细胞内出现Auer小体常见于A 急性淋巴细胞白血病B 急性粒细胞白血病C 慢性粒细胞白血病D 溶血性贫血E 系统性红斑性狼疮 二 临床表现 起病急缓不一 儿童和青年起病多急骤 有高热 进行性贫血和严重的出血倾向 部分成人和老年人可缓慢起病 常因低热 乏力 脸色苍白 活动后气急 牙龈肿胀 皮肤紫癜和月经过多而就医 二 临床表现 2 出血约40 AL患者的早期表现部位不一 轻重不等 M3和M5型容易并发DIC 主要原因 白血病细胞血管内淤滞及浸润 血小板减少 凝血异常 1 贫血呈进行性发展 常与出血不成比例 1正常血细胞减少症群 正常造血受抑制 1 女 36岁 发热 面色苍白伴牙龈出血一周入院 入院次日起出现皮肤多处片状瘀斑 血尿 血红蛋白80g L 白细胞2 0 109 L 血小板50 109 L 血浆纤维蛋白原0 8g L 骨髓检查 有核细胞增生极度活跃 细胞浆颗粒粗大的早幼粒细胞占85 患者出血的首要原因是A 异常早幼粒细胞浸润血管壁B 血小板减少C 血小板减少伴功能异常D 凝血因子 缺乏E DIC 答案 E试题点评 骨髓检查符合急非淋M3型 急非淋M3型常合并DIC引起出血 3 发热50 患者以发热为早期临床表现 部位 病原学 继发感染是发热的最主要原因 痈 右胸部带状疱疹 附 肺炎 CAP HAP诊断标准 CAP病原学 一只牛肺呼HAP病原学 金牛双肺不大 同常肺治疗 轻 CAP青头佛不大斧头帮联大HAP斧头帮探亲重 CAP 内联大佛HAP氨佛联抗铜 2 白血病细胞增多症群 白血病细胞增殖浸润 3 骨骼和关节疼痛 4 眼部浸润症状 5 中枢神经系统白血病 CNS L 症状轻者仅表现为头痛 头晕 重者可有呕吐 视乳头水肿 颈项强直 甚至抽搐 昏迷 6 睾丸白血病 7 其他肺和胸膜 心肌 肾脏 子宫 卵巢和前列腺均可受到白血病细胞累及 1 淋巴结和肝 脾大 2 口腔和皮肤浸润症状 三 实验室检查 1 血象贫血 白细胞数量的变化及血小板减少 外周血中可找到白血病细胞 胞体较大 核浆比例增加 核的形态异常 染色质粗造 排列紊乱 核仁明显等 2 骨髓象骨髓有核细胞增生明显活跃或极度活跃 以原始和幼稚细胞为主 占骨髓非红系有核细胞 NEC 的30 以上 急性白血病诊断的主要依据是A 发热 贫血 出血B 白细胞计数 50 109 LC 骨髓增生极度活跃D 胸骨压痛 E 骨髓中原始细胞明显增高 3 细胞化学 图4过氧化物酶染色 peroxidase POX 棕黑色颗粒 主要用于协助形态学鉴别各类白血病 女性 30岁 发热伴牙龈出血三周 查体 贫血貌 脾肋下3cm 胸骨压痛 血红蛋白70g L 白细胞14 0 109 L 血小板35 109 L 骨髓增生明显活跃 原始细胞占0 62 为进一步诊断 应首选哪项检查A 染色体核型分析B 细胞化学染色C 血清铁测定D 血细菌培养E 抗血小板抗体检测 答案 B试题点评 细胞化学染色主要用于协助形态学鉴别各类白血病 男性 40岁 发热伴鼻出血1周 检查牙龈肿胀 肝脾轻度肿大 血红蛋白40g L 白细胞6 0 109 L 血小板15 109 L 骨髓象原始细胞占60 过氧化酶染色阳性 非特异性酯酶阳性 阳性反应可被氟化钠抑制 应诊断为A 急性粒细胞性白血病B 急性早幼粒细胞白血病C 急性淋巴细胞性白血病D 急性红白血病E 急性单核细胞性白血病 答案 E试题点评 急性起病 骨髓象原始细胞占60 考虑急性白血病 牙龈肿胀 过氧化酶染色阳性 非特异性醋酶阳性 阳性反应可被氟化钠抑制为急性单核细胞性白血病的特点 4细胞免疫学检查 白细胞的表面上有大量蛋白抗原 可用单克隆抗体来识别 由于某些抗原表达于特定系列的不同发育阶段细胞上 因此去识别这些抗原有助于对急性白血病各型或各亚型的诊断与鉴别 常用实验方法 ImmnuophenotypingpanelusedinSt JudeChildren sresearchhospitalU S A CD13CD33CD19CytoCD79aCD7CytoCD3AML B ALL T ALL Byusingthismethodofanalysis onecanmakeafirmdiagnosisin99 ofcases 5 染色体和基因改变检查 半数以上白血病患者可发现克隆性的细胞染色体异常 应用细胞遗传学或分子生物学的方法进行检测对诊断及判断预后均有价值 染色体和基因改变检查常用方法 荧光原位杂交 FISH 技术 聚合酶链式反应技术 PCR 染色体荧光标记 染色体显带技术 四 诊断与鉴别诊断 一 骨髓增生异常综合征该疾患的RAEB及RAEB T型除病态造血外 外周血中有原始和幼稚细胞 全血细胞减少和染色体异常 易与白血病相混淆 但骨髓中原始细胞不到30 四 诊断与鉴别诊断 二 某些感染引起的白细胞异常1 传染性单核细胞增多症血象中出现异形淋巴细胞 但形态与原始细胞不同 血清中嗜异性抗体效价逐步上升 病程短 可自愈 2 百日咳 传染性淋巴细胞增多症 风疹等病毒感染血象中淋巴细胞增多 但淋巴细胞形态正常 病程良性 多可自愈 四 诊断与鉴别诊断 三 巨幼细胞性贫血 四 急性粒细胞缺乏症恢复期在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期 骨髓中早幼粒细胞明显增加 但该症多有明确病因 血小板正常 早幼粒细胞中无Auer小体 短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常 四 诊断与鉴别诊断 五 再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜血象与白细胞不增多性白血病可能混淆 但肝脾淋巴结不大 骨髓象无异常增多的白血病细胞 五 治疗 一 一般治疗 1 防治感染2 纠正贫血3 控制出血4 防治高尿酸血症5 维持营养和水电解质平衡 紧急处理高白细胞白血病 外周血WBC 100 109 L称为高细胞性白血病外周血WBC 10 109 L称为白细胞增多性白血病外周血WBC 1 109 L称为白细胞不增多性白血病 含义 高白细胞白血病危害 易于发生白细胞淤滞症 leukostasis 病理 表现为呼吸困难 呼吸窘迫 低氧血症 反应迟钝 颅内出血等增加了患者的早期死亡率 也增加了髓外白血病的发病率和复发率 化疗过程中易于发生出现以下并发症 急性肿瘤溶解综合征 高尿酸 高钾 高磷 低钙呼吸窘迫综合征 胸痛 呼吸困难 严重的低氧血症凝血功能障碍 如DIC 二 急症处理 白血病急症 高白细胞白血病 严重的内脏或者是颅内出血等 紧急处理高白细胞血症 防治高尿酸血症肾病防治DIC 纠正酸中毒 电解质紊乱并发症 血细胞单采清除化疗前短期预处理 ALL地塞米松10mg m2 AML口服羟基脲 CS 3000白细胞分离机 三 联合化疗 目的达到CR 延长生存期 目的 争取患者长期无病生存 DFS 或痊愈依据 AL初治时白血病细胞数约1010 1012 达到CR时体内白血病细胞估计在108 109 且在髓外某些隐蔽之处仍可能有白血病细胞浸润 因此 CR之后应实施巩固强化治疗4 6个疗程 然后进行维持治疗 以便消灭残存白血病细胞 防止复发 延长缓解和无病生存期 策略 诱导缓解治疗 缓解后治疗 巩固强化治疗维持治疗 三 联合化疗 化疗实施的原则早治 联合 充分 间歇 分阶段 三 联合化疗 早治 要尽早对白血病进行化疗 因为白血病克隆越小 浸润程度也轻 化疗效果越明显 预后也越好 要争取早期诊断 创造条件早期治疗 必要时应一面抗感染和支持治疗一面化疗 三 联合化疗 联合 联合组成化疗方案的药物应符合以下各条件 药物应作用于细胞周期不同阶段 各药物的作用机制不应相同 有相互协同作用 各药物副作用不重叠 由这样的药物组成的化疗方案可以最大程度地杀灭白血病细胞而对重要脏器损伤较小 三 联合化疗 充分 白血病细胞增殖周期大致为5天左右 所以每一疗程化疗须持续7 10天 以使处于各增殖期的白血病细胞都有机会被药物杀灭 三 联合化疗 间歇 每一疗程结束后 应间歇2 3周再进入第二疗程 因大部分白血病细胞株的倍增时间较长 白血病细胞恢复慢于正常造血的恢复 所以适当的间歇时间对正常造血恢复有利 白血病的缓解取决于白血病造血和正常造血的消长关系 如果正常造血不能恢复 那么白血病就不能缓解 三 联合化疗 分阶段 急性白血病未治疗时体内白血病细胞的数量相当大 估计为1010 1013 需要经诱导缓解 巩固缓解和维持缓解三个阶段 逐步消灭残存白血病细胞 实现防止复发 延长无病生存期的目的 达到完全缓解标准时体内白血病细胞约106 108左右 此时髓外某些隐蔽之处仍可有白血病细胞浸润 因此 完全缓解后应实施巩固缓解的治疗4 6疗程 使白血病细胞减少到104然后进入维持阶段 CR 2 急淋白血病的化疗 预后好者 预后差者 正常剂量联合化疗 低剂量联合化疗 强烈多药联合化疗 个体化原则 合适病例 HSCT 高龄患者 1 诱导缓解 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 VCR 2mg DNR 30mg m2 L ASP 10000U Pred 1mg kg VCR 2mg DNR 30mg m2 L ASP 10000U Pred 1mg kg VDLP方案具体应用 2 缓解后治疗方案 原有效方案 HDAra C或HDMTX 2 3g m2 疗程 如步进行HSCT 需3 0 3 5年 其他 早期予以CNSL的预防 VCR DNR L ASP Pred主要副作用 VCR 末梢神经炎 便秘 DNR 心脏毒性 L ASP 肝功能损害 胰腺炎 凝血因子及蛋白合成减少 过敏反应 Pred 骨质疏松 免疫力低下等 骨髓抑制 胃肠道粘膜受损 脱发 性腺受抑 3 急非淋巴细胞白血病的化疗 1 诱导缓解 巩固强化治疗方法有 原诱导方案巩固4 6个疗程 以HD Ara C为主的强化治疗 用与原诱导方案无交叉耐药的新方案 如VP16 NVT 诱导CR是AML长期DFS disease freesurvival 关键的第一步 CR1后若停止继续治疗 则复发几乎不可避免 复发后若不行HSCT 则生存者甚少 缓解后ANLL仍应早期强化治疗 定期巩固 毋需长期维持 每1 2个月化疗1次 共计1 2年 以后停用化疗 密切随访 如有复发再行治疗 2 缓解后治疗 HD 3g m2 12次 IDAra C 0 5 2g m2 6 8次 为主的联合化疗方案是最常用的挽救治疗方案 对于年龄偏大或继发性AML 可采用预激化疗方案 G CSF300 g d IH阿柔比星 阿克拉霉素20mg d IVAra Cl0 l5mg m2 l2h IH 启用新药联合化疗 如氟达拉滨 Ara C和G CSF IDA FLAG I 托泊替康 CTX Ara C VP 16等 HSCT 免疫治疗 NST DLI 髓系单克隆抗体等 5复发和难治性AML的治疗 共2w 休息10 14大 复查骨髓 白血病细胞减少但尚未CR者重复治疗一疗程 白血病 庇护所 是指常规化疗时药物难以渗入并达到有效杀伤浓度的体内盲区部位 包括CNS 睾丸 卵巢 眼眶等 CNS是白血病的主要庇护所 CNSL是髓外白血病复发的重要根源 成人ALL初诊时CNSL发生率 10 ANLL初诊时CNSL发生率仅2 CNSL预防性治疗方法 6庇护所白血病防治 鞘内化疗 MTXl0mg m2 或Ara C30 50mg m2 DXM5mg 每3天鞘注1次 共4 6次 以后每2月1次 在缓解后早期进行 ANLL则较ALL的预防次数明显减少 放射治疗 大剂量全身化疗 常用的有HDMTX每次2 3g m2 或HDAra C每次1 3g m2 大剂量化疗对辜丸白血病也有防治作用 单用防治效果较差 现提倡鞘注化疗 全身大剂量化疗 鞘内化疗 放射治疗 A 氨甲蝶呤B 阿霉素C DA方案D 环磷酞胺E VP方案5 急性粒细胞白血病6 急性淋巴细胞白血病 活到老学到老是学医和搞科学实验的接受五花八门检查是学医和当上准妈妈的 别人睡着你站着是学医和看守八宝山的 入了行就很难退出是学医和黑社会的献给各位亲爱的同行 爱惜自己 除了化疗 还有别的办法吗 t 15 17 q22 q21 PML RAR 融合基因 抑制细胞分化成熟 降解 Chr17 der17 der15 chr15 der4 维甲酸 ATRA 的作用机理 促使细胞分化成熟 王振义院士 陈竺院士 陈赛娟院士 t 15 17 q22 q21 PML RAR 融合基因 细胞分化成熟 apoptosis 砷剂 降解 大剂量 小剂量 Chr17 der17 der15 chr15 der4 砷剂的作用机理 重组人源化抗CD33单抗与烯二炔类毒素CalichDMH组成的偶联物CMA 676 gemtuzumabozogamicin GO 已被FDA批