不良反应—别嘌醇致迟发型剥脱性皮炎ppt课件.pptx

别嘌醇致剥脱性皮炎 1例医疗纠纷案例 1 湖南省人民医院药学部黄艾平2016 4 一级甲等医疗事故 别嘌醇迟发性过敏性剥脱性皮炎多器官功能衰竭 重度肺部感染 毛霉菌 致死一案2016 4 14 2 一 病例资料 患者基本信息 李某 男性 51岁 身高 cm 体重70kg 既往病史 发现肾结石20余年 未做特殊治疗 2013 4 25因肉眼血尿就诊 发现血Cr134 mol L 血尿素氮 尿酸正常 有COPD病史5年余 否认其他疾病史 个人史 吸烟史20余年 饮高度白酒20年 每日一斤 家族史 父母健在 兄弟姐妹健在 否认家族性遗传病史 过敏史 否认食物 药物过敏史 3 二 诊疗经过 2015 5 24 6 12 第一次住院当地中医院 主诉 头晕 四肢无力 震颤2年 上腹部疼痛2天 入院诊断 中医诊断 震颤气虚血瘀西医诊断 1 威尼克脑病 2 消化性溃疡3 慢性酒精中毒 4 脑梗塞 现病史 2年来出现头晕 四肢无力 震颤 饮酒后明显 无视物旋转 无肢体活动障碍 2天前再发上述症状 伴腹痛 呈阵发性 出院诊断 中医诊断 震颤气虚血瘀西医诊断 1 威尼克脑病 2 急性胰腺炎 3 慢性酒精中毒 4 脑梗塞 5 肾结石 6 慢性肾功能不全 7 肾性贫血 4 二 诊疗经过 2015 5 24 6 12 第一次住院当地中医院 辅助检查 5月25日 入院第2天 胸片示右下肺感染 上腹部CT示1 胰头及胰头周围病变 考虑急性胰腺炎 并假囊肿形成 2 胆囊炎 胆总管下端少量积气 3 右肾中盏结石 肾盂肾盏及输尿管上段扩张积水 肾周筋膜增厚 左肾下盏多发结石 左肾多发囊肿 血常规示HGB80 0 肾功能示Cr507 0 mol L BUN23 88mmol L UA794 20 mol L CysC4 05mg l 2 微球蛋白12 16mg l nBNP2106pg ml 乙丙艾梅 梅毒螺旋体特异性抗体 5 二 诊疗经过 2015 5 24 6 12 第一次住院当地中医院 治疗经过 5月27日 入院第4天 主诉 左足跖趾关节疼痛 头晕 四肢无力均较前明显好转 无明显四肢震颤 查体 左足跖趾关节红肿 压痛 病程记录 考虑痛风 给予地塞米松静脉注射 别嘌醇口服 抑制尿酸形成治疗 药物治疗 地塞米松针5mgivst别嘌醇片100mgpotid 6 如何正确使用别嘌醇 7 根据马丁代尔药物大典 在肾损伤时应根据肌酐清除率降低剂量 美国建议 肌酐清除率10 20ml min每日200mg 10ml min每日不超过100mg 3ml min也可考虑更长的给药间隔 在英国推荐每日口服最大起始剂量100mg用于那些有肾损伤的患者 只有效果不充分时才增加剂量 建议剂量每日小于100mg或剂量100mg给药间隔超过1天用于那些有严重肾功能不全的患者 别嘌醇药品说明书标明 成人常用量初始剂量一次50mg 一日1 2次 每周可递增50 100mg 至一日200 300mg 分2 3次服 每2周测血和尿尿酸水平 如已达正常水平 则不再增量 如仍高可再递增 但一日最大量不得大于600mg 本品必须由小剂量开始 逐渐递增至有效量维持正常血尿酸和尿尿酸水平 以后逐渐减量 用最小有效量维持较长时间 服药期间应多饮水 根据别嘌醇说明书及马丁代尔药物大典 别嘌醇不应用于治疗痛风的急性发作 另外 在急性发作期内不应以任何目的而开始使用别嘌醇治疗 然而 已经接受别嘌醇治疗的患者出现急性发作时则继续使用 对急性发作分别处理 二 诊疗经过 2015 5 24 6 12 第一次住院当地中医院 治疗经过 6月2日 入院第10天 6月12日 入院第19天 病程中均未记录痛风是否改善 辅助检查 6 2肾功能示 Cr483 0 mol L BUN17 84mmol L UA358 10 mol L 6 5泌尿系B超示 双肾实质声像改变 考虑 肾实质弥漫性病变 左肾多发囊肿并囊壁 局部 钙化 右肾多发性结石 6 10血常规示 RBC1 90 HGB64 2 肾功能示 Cr396 0 mol L BUN7 18mmol L UA233 80 mol L 8 二 诊疗经过 2015 6 26 7 22 第二次住院当地中医院 主诉 头晕 四肢无力 震颤2年 上腹部疼痛2天 入院诊断 中医诊断 震颤气虚血瘀西医诊断 1 脑梗塞 2 消化性溃疡 3 慢性酒精中毒 现病史 2年来出现头晕 四肢无力 震颤 饮酒后明显 无视物旋转 无肢体活动障碍 2天前再发上述症状 伴腹痛 呈阵发性 出院诊断 中医诊断 震颤气虚血瘀西医诊断 1 脑梗塞 2 消化性溃疡 3 慢性酒精中毒 4 慢性肾功能不全 5 接触性皮炎 9 二 诊疗经过 2015 6 26 7 22 第二次住院当地中医院 治疗经过 6月27日 入院第2天 辅助检查 血常规示 RBC2 64 HGB92 0 乙丙艾梅 梅毒螺旋体特异性抗体 肾功能示 Cr338 0 mol L BUN13 46mmol L UA433 90 mol L 7月4日 入院第9天 主诉 头晕 四肢无力明显好转 双下肢皮肤可见多处皮疹 无破溃 药物治疗 炉甘石洗剂20ml外用Tid 10 二 诊疗经过 2015 6 26 7 22 第二次住院当地中医院 治疗经过 7月5日 入院第10天 主诉 双下肢皮疹未见好转 无破溃 头晕 四肢无力明显好转 查体 上腹部无压痛 双肾区有叩击痛 双下肢皮疹 结合化验室检查 不排除梅毒可能所致 7月7日 入院第12天 主诉 双下肢皮疹好转 辅助检查 7 5肾功能示 Cr337 0 mol L BUN14 58mmol L UA314 70 mol L 7 6梅毒滴度试验 梅毒确认试验 大便 隐血试验 药物治疗 氯雷他定片10mgpoqd 11 二 诊疗经过 2015 6 26 7 22 第二次住院当地中医院 治疗经过 7月9日 入院第14天 主诉 皮疹较昨增多 有瘙痒感 活动时稍感头晕 查体 双下肢 胸腹部可见散在性突出皮肤红色粟粒状皮疹 双肾区有叩击痛 四肢震颤 药物治疗 0 9 氯化钠注射液10ml 硫代硫酸钠针0 64giv丁酸氢化可的松乳膏1g外用tid7月22日 入院第26天 主诉 皮疹消退 无瘙痒 无头晕 查体 双下肢 胸腹部皮疹消退 双肾区有叩击痛 四肢震颤 今日出院 12 二 诊疗经过 2015 7 25 8 3 北京中医医院北京协和医院北京安定医院 治疗经过 北京中医医院急诊科7月25日主诉 发热1天 有咳嗽 咳痰 痰色白 质粘 量少 Tmax39 8 有喘憋 查体 P132bpm 急性病容 周身皮疹 可见脱屑 初步诊断 中医诊断 感冒病辩证 风热证西医诊断 发热慢性肾功能不全7月26日诊断 肺部感染慢性肾功能不全予以抗感染 厄他培南 化痰 氨溴索片 清热解毒治疗 13 二 诊疗经过 2015 7 25 8 3 北京中医医院北京协和医院北京安定医院 治疗经过 北京协和医院肾内科门诊7月30日诊断 慢性肾功能不全皮疹予以停用别嘌醇 倍他乐克 等皮疹改善后予肾脏疾病相关治疗 北京协和医院皮肤科门诊7月31日诊断 药疹 临床部 剥脱性皮炎型药疹 药物治疗 1 甲泼尼龙片3片bid2 碳酸钙D3片1片qd3 氯化钾缓释片0 5gtid4 炉甘石洗剂外用4 4 碳酸氢钠溶液漱口5 法莫替丁片20mgbid 14 二 诊疗经过 2015 8 7 8 17 第三次住院所在市第一人民医院 诊疗经过 入院查体 T 38 6 P166bpm R20bpm BP130 90mmHg 贫血貌 全身皮肤大量红色皮疹 有抓痕 有脱屑 双肺呼吸音粗 可闻及干湿性啰音 双下肺明显 入院诊断 1 梗阻性肾病2 慢性肾功能不全3 双肾多发结石4 慢性支气管炎5 右肺肺大泡6 肺部感染7 药疹8 心律失常9 低蛋白血症10 桥小脑梗塞11 脑萎缩12 脑动脉硬化13 肝功能异常慢性酒精性肝炎 14 高脂血症 15 二 诊疗经过 2015 8 7 8 17 第三次住院所在市第一人民医院 诊疗经过 入院后先后辅助检查 痰培养 肺炎克雷伯菌 第二次痰培养 曲霉菌 复查血常规示 WBC61 6 109 L PCT2 54ng ml 肾功能示 Cr414 mol L BUN25 70mmol L UA373 mol L 入院后予以哌拉西林舒巴坦 氟康唑 阿奇霉素抗感染 患者仍反复发热 请药剂科会诊考虑肺部曲霉菌感染 建议使用伏立康唑 发热需排除药源性发热可能 16 二 诊疗经过 2015 8 7 8 17 第三次住院所在市第一人民医院 诊疗经过 入院后先后辅助检查 痰培养 肺炎克雷伯菌 第二次痰培养 曲霉菌 复查血常规示 WBC61 6 109 L PCT2 54ng ml 肾功能示 Cr414 mol L BUN25 70mmol L UA373 mol L 入院后予以哌拉西林舒巴坦 氟康唑 阿奇霉素抗感染 患者仍反复发热 请药剂科会诊考虑肺部曲霉菌感染 建议使用伏立康唑 发热需排除药源性发热可能 患者病情反复 建议于上级医院进一步诊治 17 二 诊疗经过 2015 8 7 8 17 第三次住院所在市第一人民医院 诊疗经过 出院时情况 患者仍诉反复发热 咳嗽 咳痰较前好转 精神欠佳 纳差 体查 T37 8 P82bpm R20bpm BP120 80mmHg 神志清楚 精神欠佳 全身皮肤满布暗红色斑片状 点状皮疹较前消退 臀部皮肤有1 1cm皮损 双肺呼吸音低 可闻及散在湿罗音 出院诊断 1 梗阻性肾病 2 慢性肾功能不全CKD4期 3 右肾结石 4 慢性支气管炎 5 肺气肿右下肺囊肿 右下肺支气管扩张 6 肺部感染 曲霉菌 7 药疹 8 心律失常 9 低蛋白血症 10 桥小脑梗塞 11 脑萎缩 12 脑动脉硬化 13 肝功能异常慢性酒精性肝炎 14 高脂血症 15 高钾血症 16 谵妄状态 18 二 诊疗经过 2015 8 17 8 24 第四次住院省级三甲医院 诊疗经过 入院查体 T 36 5 P153bpm R15bpm BP120 83mmHg 急性面容 精神较差 贫血貌 全身皮肤大量红色皮疹 有抓痕 脱屑 双肺呼吸音粗 可闻及干湿性啰音 入院诊断 1 重症肺炎 真菌混合细菌感染可能性大 2 严重脓毒血症多器官功能障碍综合征3 慢性阻塞性肺疾病肺大泡4 梗阻性肾病慢性肾功能不全4 酒精性肝病6 药物性皮疹7 白细胞升高查因 白血病 类白血病反应 8 胰腺囊肿9 梅毒 19 二 诊疗经过 2015 8 17 8 24 第四次住院省级三甲医院 诊疗经过 入院后先后辅助检查 血常规示 WBC73 65 109 L N 96 0 PCT3 58ng ml 肾功能示 Cr277 2 mol L BUN30 57mmol L DD6 73 g ml 痰涂片 革兰氏染色发现革兰氏阳性球菌 入院后予以哌拉西林他唑巴坦4 5gq8h 伏立康唑0 2gq12h 利奈唑胺0 6gq12h抗感染 8月19日改哌拉西林他唑巴坦为莫西沙星0 4gqd 美罗培南1 0gq8h 补液 补充白蛋白 护肝 护肾 肠内营养等治疗 8月19日患者出现尿少 开始行床旁血液透析 8月20日出现呼吸衰竭行插管机械通气治疗 纤支镜 灌洗液G 培养为毛霉菌 20 二 诊疗经过 2015 8 17 8 24 第四次住院省级三甲医院 诊疗经过 8月22辅助检查 血常规示 WBC25 73 109 L N 96 14 HGB65g L PCT 50ng ml 患者血压需要去甲肾上腺素维持 持续床旁血透维持内环境稳定 无法脱离呼吸机 告病危 家属经过协商签字出院 出院诊断 1 重症肺炎2 严重脓毒血症脓毒症休克多器官功能障碍综合征 肺 肾 凝血功能 循环系统 3 急性呼吸窘迫综合征4 慢性阻塞性肺疾病肺大泡5 代谢性合并呼吸性酸中毒 失代偿期 6 梗阻性肾病慢性肾功能不全7 药物性皮疹8 低蛋白血症9 酒精性肝病10 白细胞升高查因 白血病 类白血病反应 11 胰腺囊肿 21 小结 患者头晕 四肢无力 震颤2年 上腹部疼痛2天 入院 诊断 威尼克脑病别嘌醇 导致迟发性剥脱性皮炎 大剂量激素 导致免疫功能急剧下降 加重肺部感染 肺部细菌 真菌重度感染 导致多器官功能衰竭第一次住院 肺部感染症状不重 以威尼克脑病治疗 没有明显错误 痛风急性期使用别嘌醇是禁忌 现说明书指出 本品不能控制痛风性关节炎的急性炎症症状 不能作为抗炎药使用 因为本品促使尿酸结晶重新溶解时可再次诱发并加重关节炎急性期症状 但具体到该患者 使用别嘌醇后症状好转 尿酸指标下降 证明有效 如果不出现皮疹 也不能说大错 只是在出现皮疹后的处置不当 皮疹不一定能致死 但皮疹会加重感染 甚至激发基础疾病 虽然该患者死于肺部重度感染 多器官功能衰竭 但这与错误使用别嘌醇导致剥脱性皮炎 导致免疫功能下降 最后混合感染有一定关系 22 小结 该患者喝酒十多年 长期喝酒 基础病那么多 尿酸那么高 肾结石部分梗阻可能引起血尿酸升高 但尿量之前一直基本正常 梗阻只是部分梗阻 对血尿酸高影响不大 我个人认为高尿酸主要是由高尿酸饮食啤酒海鲜等引起 皮疹 高尿酸可引起 尿毒素可引起 慢性酒精中毒可引起 当然别嘌醇会引起 但无法确定就是别嘌醇所致 当然有错 用药时机 用量 出现皮疹后处理都有错 但该患者本身基础疾病多是一个重要原因 该患者的血压波动我觉得可能与高尿酸 结石有关 心率快 且有早搏 一直快 该患者为转业军人 是不是可能为运动员心脏 且长期喝酒导致酒精中毒 消化道溃疡 肝肾受损 脑梗 痛风 肺感 别嘌醇的错误时机 错误大剂量 过敏后错误处理 剥脱性皮炎 大剂量激素 肺部感染 细菌真菌感染