教学查房,糖尿病.doc

教学查房时间：2014年08月06日 星期三地点;内分泌科室主持人QQQ老师参加人员：QQQQ主题：糖尿病教学内容：采集病史，及体格检查，了解糖尿病。1QQQ汇报病史：患者， 女，45岁， 汉族，住院号QQQQ主诉：多尿、多饮、消瘦伴视力下降3月余。现病史：患者于3月前无明显诱因下出现多尿，多饮、多食、伴有消瘦，每日饮水量明显增多约5瓶矿泉水，每日4餐饭量增多，-，夜尿增多，3次/晚，乏力，手脚麻木，巩膜黄染，消瘦，体重下降1.5kg，当时无排尿困难、尿频、尿痛，无神志不清、恶心呕吐，无脾气急躁，查空腹血糖12.7mmol/l，门诊诊断“糖尿病”，未监测血糖，未予以治疗，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中患者胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。既往史：否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。无药物过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。十年饮白酒，每日一公斤，3月前已戒，2年前吸烟，每日两包、无吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史。 体格检查：实习生 操作：一般情况体温37，心率90/min，呼吸18/min，血压110/70mmHg，身高162cm，体重68kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤 色泽正常，弹性好，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。淋巴结全身浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，缺齿、牙齿稀疏，无龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。颈部对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90，胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。肺脏 视诊：无胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，出现支气管哮鸣音。心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩 擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。 右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 2.5 2.0 4.0 3.0 6.5 8.5 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2A2，未闻及杂音，无心包摩擦 音。腹部 视诊：腹式呼吸，全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠蠕动34/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；手脚麻木，肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊，足背动脉搏动：足背动脉经过踝关节前方，行走于第1、2跖骨之间，在跖骨基底部易于扪及其搏动。神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。辅助检查：空腹血糖12.7mmol/l， 餐后血糖20.1mmol/l。 OGTT：暂缺 HbA1C: 22.53 肝肾功能：谷氨酰转肽酶升高（84） 尿糖、尿酮、尿蛋白：正常 心电图：窦性心律，下壁T波轻度改变 眼底照相：未见糖尿病眼底病变诊断：2型糖尿病目前治疗;1、健康教育 2、饮食控制、运动 3、胰岛素治疗 4、血糖监测 5、进一步予以OGTT及胰岛素释放实验了解血糖及胰岛细胞功能。2.关于糖尿病讨论：1）首先明确糖尿病的定义及诊断标准：糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。诊断标准：空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔/升，和/或餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/升即可确诊。2）临床特点：1多饮、多尿、多食和消瘦严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。2疲乏无力，肥胖多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。3）检查：1血糖2尿糖3尿酮体4糖基化血红蛋白（HbA1c）5糖化血清蛋白6血清胰岛素和C肽水平7血脂8免疫指标9尿白蛋白排泄量，放免或酶联方法4）诊断：糖尿病的诊断一般不难，空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔/升，和/或餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/升即可确诊。5）糖尿病分型：11型糖尿病发病年龄轻，大多30岁，起病突然，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高，不少患者以酮症酸中毒为首发症状，血清胰岛素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗体可呈阳性。单用口服药无效，需用胰岛素治疗。22型糖尿病常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。3、特殊类型糖尿病4、妊娠糖尿病6）药物治疗： 1口服药物治疗（1）磺脲类药物（2）双胍类降糖药（3）葡萄糖苷酶抑制剂（4）胰岛素增敏剂（5）格列奈类胰岛素促分泌剂 2胰岛素治疗胰岛素制剂有动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用时间分为短效、中效和长效胰岛素，并已制成混合制剂，如诺和灵30R，优泌林70/30。（1）1型糖尿病 需要用胰岛素治疗。非强化治疗者每天注射23次，强化治疗者每日注射34次，或用胰岛素泵治疗。需经常调整剂量。（2）2型糖尿病 口服降糖药失效者先采用联合治疗方式，方法为原用口服降糖药剂量不变，睡前晚1000注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物，一般每隔3天调整1次，目的为空腹血糖降到4.98.0毫摩尔/升，无效者停用口服降糖药，改为每天注射2次胰岛素。胰岛素治疗的最大不良反应为低血糖。胰岛素的适应症： 1.T1DM 2.各种严重的糖尿病急性或慢性并发症 3.手术，妊娠和分娩 4.新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者 5.新诊断的T2DM伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者 6、T2DM细胞功能明显减退者 7.某些特殊类型糖尿病。7）酮症酸中毒的救治:1.补液2胰岛素治疗3纠正电解质及酸碱平衡失调4.处理诱发病和预防并发症：休克，严重感染，心力衰竭，心律失常 肾衰竭，脑水肿，5.护理8）糖尿病的并发症：1、急性并发症是指糖尿病急性代谢紊乱，包括1.糖尿病酮症酸中毒、2.高渗性非酮症糖尿病昏迷，以及