淋巴染色在胃癌根治术中的应用.doc

淋巴染色在胃癌根治术中的应用【关键词】胃癌根治术淋巴转移淋巴结染色 淋巴转移是胃癌最主要的转移方式，胃周区域性、预防性淋巴结清扫是胃癌根治术的关键技术，清扫是否彻底合理将直接影响胃癌远期疗效和术后死亡率。而这种清扫既有区域性的大块切除，又有个别淋巴结的剔除，由于受胃周解剖学特点和手术者个人经验及操作习惯的影响，同时目前尚无术中判断淋巴结有无转移的可靠方法，而微小的淋巴结和淋巴管在术中又无法辨认，使胃周淋巴结清扫的彻底性和合理性在手术中难以得到保证。而最先接受肿瘤淋巴回流、转移率最高的“前哨淋巴结”得到重点清扫，是胃癌和其他恶性肿瘤淋巴清扫的重中之重。用染色剂进行术中淋巴染色，使胃周淋巴结显色后再行清扫，是解决这一难题的有效方法，也是近年国内外的研究热点之一。 1胃周淋巴系统的显色途径 淋巴系统的显色方法有直接法和间接法1，前者通过淋巴管插管注入染色剂使淋巴系统显色，但受到淋巴管瓣膜的向心流动和技术操作难度大的限制，该法无临床实用价值。间接法包括经动脉注入染色剂和直接注入组织二种方法，动脉注入法使其所供血的组织普遍染色，淋巴系统反而显色不清楚，染色剂通过静脉和淋巴两条途径回流褪色较快，显色和维持时间均不能满足手术需要。组织内注入法比较切实可行，该法又可分为术前法、术中法和术后法2：术后法仅适用于胃切除标本中淋巴结的检出；术前法须术前数天通过胃镜在黏膜下注射染色剂3，给病人增加了痛苦和重复检查的负担，同时对显色不满意处术中无法行补充注射，缺陷明显；术中法最为简便实用，但对染色剂有较高的特殊要求。 2胃周淋巴染色剂的选择 1950年，美国外科医生Weinberg首先使用滂胺天蓝（PontamineSkyBlue)作为染色剂，在术中对胃周淋巴结进行间接淋巴染色，辅助淋巴清扫4，其染色效果尚可，但因注射后淋巴结显色时间长达30min，手术医生及病人均难以接受而未能推广。1980年法国学者Sarrazin报告使用专利蓝（Patentblue）作为染色剂进行术中间接胃周淋巴染色3，但其术中淋巴结显色时间维持仅30min左右，难以满足D2D3胃癌根治术的时间需要。目前国内仍有学者将专利蓝用于胃癌术中淋巴染色5，其显色重点是首先接受癌灶淋巴回流、转移率最高的前哨淋巴结（SLN），此时30min的显色时间对剔除SLN显然是可以接受的。1985年日本学者Sawai使用微粒活性炭和聚乙烯吡咯烷酮的混合液，术前注射于胃黏膜下层，术中可得到较为满意的胃周淋巴结染色效果。1987年其同事Maruyama改良后将其应用于术中6。国内亦有数篇应用微粒活性炭的研究报告79，结论一致认为，在胃癌淋巴清扫术中，应用微粒活性炭淋巴染色可以增加清扫淋巴结个数和转移淋巴结个数，提高胃癌根治性清扫的彻底性。但微粒活性炭直径仅为21nm，加工条件严格，国内目前无法生产，报告中使用的微粒活性炭要靠国外研究机构馈赠，无法满足国内大宗病例尤其是广大基层医院的手术需要。亚甲蓝原是一种治疗亚硝酸盐和氰化物中毒的解毒剂10，同时具有一定的抗癌作用11，1991年国内龚建平等通过动物实验筛选将其应用于胃癌淋巴清扫术中的间接淋巴染色剂12，认为其具有术中显色快、维持时间长、色调清晰、使用经济简便等优点，可以增加清扫淋巴结和转移淋巴结个数，辅助胃癌根治术中的淋巴清扫。近年，SLN成为恶性肿瘤淋巴清扫的研究热点之一，国内报告术中淋巴染色剂大多数选择亚甲蓝，近期在胃癌根治术中应用亚甲蓝使SLN显色，并提前摘除送检亦有多篇报告1315，研究结果表明，亚甲蓝染色的SLN预测淋巴结转移的敏感性为65.2%83.4%，假阴性率为16.717.6%，准确率为92.1%93.8%，结论一致认为使用亚甲蓝术中定位SLN是切实可行的。另外有个别报告使用异硫蓝作为淋巴染色剂行术中SLN染色定位的16。 综上所述，理想的术中淋巴染色剂应具有下列特点：术中注射后显色快，不延长淋巴清扫前的术中等待时间（13min）；术中维持时间长，可满足单独剔除SLN和D2D3淋巴清扫术的时间要求（1.54h）；显色清晰，与周围组织有鲜明的色彩对比，便于识别定位；使用简便，来源方便价廉；具有抗癌作用，无毒副作用。在胃癌根治术中应用淋巴染色剂，可以增加清扫淋巴结个数和转移淋巴结个数，指导和辅助淋巴清扫，提高胃癌根治术的彻底性，还可用于胃癌前哨淋巴结的术中定位和剔除送检，为准确的胃癌术中N分期提供依据，使胃癌根治术式的选择更加合理。 3胃癌根治术中清扫淋巴结数量与淋巴染色剂应用 1962年，日本胃癌研究会制定了首版胃癌处理规约，至1999年修订到第13版，2002年制定了胃癌治疗指南17，对胃周淋巴结进行了明确的分组编号和不同部位癌灶周围淋巴结的分站，指导术中进行规范的淋巴结清扫术，同时依据病理检测结果作出准确的术后pTNM分期以预测预后，但对胃癌根治D1D3不同术式，最少应清扫多少个淋巴结才能达到pN分期准确的要求，规约和指南中均未作出规定。1997年，国际抗癌聪盟（UICC）和美国抗癌联合会（AJCC）制定的胃癌第5版TNM分期规定，淋巴结转移的分期以转移阳性的淋巴结个数为基础：转移阳性个数16个为N1，715个为N2，16为N3；同时规定pN0需要15个或以上送检淋巴结方能诊断。近期有文献报告这一分期方法比以往日本规约的按照淋巴结转移部位分期存在其优越性18，亦有研究表明送检的淋巴结个数越多，检出淋巴结转移的可能性就越大19。当送检淋巴结个数不能满足诊断要求时，淋巴结pN分期将不被考虑，这就是所谓的“分期移动”（stagemigration)。国内根据436例胃癌病理及随访资料的回顾性研究表明20，在胃癌pN分期中应用时考虑检出淋巴结个数：pN0的淋巴结检出个数量最少要10个，而有淋巴结转移的病例至少应送检15个以上淋巴结，期病例最好检出20个淋巴结，而期、期病例最好检出30个以上淋巴结，淋巴结检出个数少于以上标准的病例，其术后五年生存率显著降低，淋巴结检出个数在胃癌pN分期中显著影响预后。淋巴结的检出数量主要取决于淋巴结清扫范围。扩大清扫范围固然能增加淋巴结的检出个数，但增加了手术创伤和风险，使术后并发症发生率和死亡率升高，尤其对合并手术高危因素如高龄、心肺肝脑肾疾病、糖尿病等疾病的病人具有更高的危险性。缩小清扫范围虽然降低了风险，但淋巴结的检出数量不能满足胃癌术后准确pN分期的需要，降低了胃癌淋巴清扫的彻底性。术中间接淋巴染色剂的应用有望能较好地解决这一矛盾。综上研究结果表明，在胃癌根治术中应用淋巴染色剂，