艾滋病的幻灯片ppt课件.ppt

艾滋病AcquiredImmunodeficiencySyndrome AIDS 昆明医科大学韦嘉 一 概述 病名 艾滋病 acquiredimmunodeficiencysyndrome AIDS 病原 人免疫缺陷病毒 humanimmunodeficiencyvirus HIV 主要经性接触 血液及母婴传播主要侵犯 破坏CD4 T淋巴细胞 CD4 Tlymphocytes 导致机体免疫细胞和 或功能受损乃至缺陷传播迅速 发病缓慢 病死率高 二 病原学 HIV为单链RNA病毒 属于反转录病毒科 Retroviridae 慢病毒 Lentivirus 属中的人类慢病毒组 HIV为直径约100 120nm的球型颗粒 由核心和包膜两部分组成 核心包括两条正链RNA 与核心蛋白P7结合在一起 病毒复制所需的酶类 二 病原学 二 病原学 HIV 1基因组长9181bp HIV 2基因组长10359bp HIV基因除包括两端长末端重复序列 LTR 外 中间有9个开放性读框 ORF 根据HIV基因的差异将HIV分为HIV 1型和HIV 2型 二 病原学 全球流行的主要毒株是HIV 1 HIV 2主要局限于西部非洲和西欧 其传染性和致病性均较低 HIV 1和HIV 2的氨基酸序列同源性约40 60 HIV变异性很强 尤以env基因变异率最高 根据env基因核酸序列差异性 HIV 1分为3个亚型组13个亚型 HIV 2至少有A B C D E F G7个亚型 HIV基因与编码的病毒蛋白及其功能 二 病原学 HIV是一种变异型很强的病毒 HIV发生变异的主要原因 反转录酶无校正功能而导致的随机变异 宿主的免疫选择压力 不同病毒之间及病毒与宿主之间的基因重组以及药物选择的压力 其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药变异的重要原因 HIV变异株在细胞亲和性 复制效率 免疫逃逸 临床表现等方面均有明显变化 HIV外界抵抗力 煮沸可迅速灭活 56 10分钟可灭活 室温下液体环境中存活15天 被污染的物品至少3天内有传染性 以下消毒剂37 处理10分钟可灭活 70 酒精 10 漂白粉 2 戊二醛 4 福尔马林 35 异丙醇 0 5 来苏 0 3 过氧化氢 医疗用具 注射器经高温消毒 煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的 二 病原学 三 流行病学 传染源 HIV感染者和艾滋病病人是本病唯一的传染源 传播途径 目前公认的传染途径主要是性接触 血液接触和母婴传播 易感人群 人群普遍易感 15 49岁发病者占80 高危人群为男性同性恋 静脉药物依赖者 性乱者 血友病 多次接受输血或血制品者 流行状况 截至2011年底 全球估计共有3400万名艾滋病病毒感染者 15 49岁人群约0 8 感染HIV 2011年全球新增艾滋病病毒感染者250万 HIV感染相关的死亡人数约为170万 次撒哈拉非洲地区仍是艾滋病病毒感染者最多的地区 感染率为4 9 三 流行病学 三 流行病学 中国的艾滋病病毒总体感染率维持在低水平 估计为0 058 0 046 0 070 截至2011年底 估计共有78万名成人和儿童艾滋病病毒感染者 2011年估计的4 8万例新发感染中 81 6 是经由性途径传播感染 包括52 2 的异性性传播和29 4 的同性性传播 18 是经注射使用毒品感染 0 4 经母婴传播感染 感染者中28 6 为女性 三 流行病学 我国HIV流行态势为感染率持续下降 综合防治显示出效果 传播途径以性接触传播为主 其次为注射吸毒 经性接触途径感染艾滋病病毒人数明显增加 疫情正在从高危人群向一般人群扩散 四 发病机制与病理解剖 HIV动态感染过程 吸附 脱衣壳 逆转录 环化 前病毒 整合 转录 翻译 核心颗粒装配 出芽 HIV生活周期 HIV动力学 HIV的吸附与脱衣壳过程 HIV表面的gp120与CD4分子结合 病毒外膜和CD4受体构象改变 允许gp120和辅助受体即嗜淋巴细胞受体 CXCR4 及趋化因子受体 CCR5 结合 第二个连接使病毒和细胞膜紧密结合 允许gp41和细胞膜融合区结合 HIV与细胞膜融合 HIV核心及RNA进入细胞浆 四 发病机制与病理解剖 HIV毒株 R5株 低 慢型 X4株 高 快型 根据辅助受体的不同 CCR5 CXCR4 HIV分为R5和X4毒株 新感染病毒以R5株为主 复制速度慢 病毒量少 称低 慢型 感染一段时间后 病毒转化为X4株为主 复制速度快 病毒量多 称高 快型 高 快型病毒为合胞体诱导株 SI 病毒培养产生细胞融合 低 慢型病毒为非合胞体诱导株 NSI 四 发病机制与病理解剖 HIV侵犯各种表达CD4分子的细胞 CD4 T淋巴细胞CD8 T淋巴细胞B淋巴细胞郎罕细胞单核 吞噬细胞树突状细胞神经胶质神经元细胞 四 发病机制与病理解剖 病理损害机制 HIV病毒对受感染细胞溶解破坏和诱导细胞凋亡直接损伤CD8 细胞毒性T细胞 CTL 介导的细胞毒作用及抗体依赖性细胞毒 ADCC 作用攻击而造成免疫损伤破坏CD4 T淋巴细胞的极化群Th1 Th2失衡 四 发病机制与病理解剖 病理损害机制 单核 吞噬细胞 MP 功能异常B细胞功能异常自然杀伤细胞 NK细胞 异常异常免疫激活 四 发病机制与病理解剖 病理解剖 AIDS的病理特点是组织炎症反应少 机会性感染病原体多 病变主要在淋巴结和胸腺等免疫器官 淋巴结病变可以为反应性 如滤泡增生性淋巴结肿 也可以是肿瘤性病变 如卡波西肉瘤 Kaposisarcoma KS 及非霍奇金淋巴瘤 伯基特 Burkitt 淋巴瘤等 四 发病机制与病理解剖 病理解剖 胸腺可萎缩 退行性或炎性病变 中枢神经系统有神经胶质细胞灶性坏死 血管周围炎及脱髓鞘等 四 发病机制与病理解剖 五 临床表现 潜伏期平均9年 可短至数月 长达15年临床分期急性期 primaryinfection 通常发生在初次感染HIV的2 4周左右无症状期 asymptomaticInfection 可从急性期进入此期 或无明显的急性期症状而直接进入此期 此期持续时间一般为6 8年艾滋病期为感染HIV后的最终阶段 五 临床表现 艾滋病期主要表现HIV相关症状各种机会性感染及肿瘤 五 临床表现 HIV自然史与临床症状 免疫功能和病毒复制关系 五 临床表现 最常见的艾滋病指征性疾病最常见的威胁生命的机会性感染发热 盗汗 乏力 消瘦 逐渐出现胸骨后不适 干咳 呼吸短促血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少典型胸片 肺门周围间质性浸润病原学诊断 痰 支气管灌洗液中查出卡氏肺孢菌 卡氏肺孢菌肺炎 PCP Pneumocystiscariniipneumonia 五 临床表现 与人类疱疹病毒8型有关 多见于男同性恋和双性恋人群可发生在HIV感染的各个阶段 甚至在CD4 细胞水平较高时可侵犯皮肤 黏膜 内脏和淋巴结 卡波西肉瘤 KS Kaposi ssarcoma 孢子丝菌病 真菌性角膜炎 五 临床表现 口腔真菌感染 五 临床表现 五 临床表现 疣 带状疱疹 尖锐湿疣 五 临床表现 HPV感染 五 临床表现 淋巴结核 淋巴瘤 五 临床表现 恶液质表现 消瘦综合征 五 临床表现 六 实验室检查 一般检查免疫学检查CD4 T淋巴细胞检测其他检查血生化检查病毒及特异性抗原和 或抗体检测 病毒及特异性抗原和 或抗体检测 分离病毒患者血浆 单核细胞和脑脊液可分离出HIV 主要用于科研 抗体检测HIV 1 HIV 2抗体检测是HIV感染诊断的金标准 经筛查试验 初筛和复检 确证试验两步 抗原检测用ELISA法测血清HIVp24抗原 有助于抗体产生窗口期和新生儿早期感染的诊断 六 实验室检查 病毒及特异性抗原和 或抗体检测 病毒载量测定耐药检测蛋白质芯片其他检查 六 实验室检查 免疫学检测 流式细胞仪测定 六 实验室检查 血清学检测 HIV抗体的初筛试验 ELISA 酶联免疫试验 六 实验室检查 血清学检测 HIV抗体的确证试验 Westernblot 免疫印迹试验 六 实验室检查 血清学检测 HIV抗原检测 ELISA夹心法 测定p24抗原敏感性很高 7 10pg ml 特异性稍差 可有假阳性 六 实验室检查 分子生物学检测 1 HIVRNA检测 RT PCR 逆转录 聚合酶链反应 PCR 高温变性 94 低温退火 55 适温延伸 72 经25 30个循环 成倍数扩增 荧光定量PCR 比常规PCR多一个寡聚核苷酸探针 带一个荧光发光分子和一个荧光淬灭分子 应用 PCR查PBMCs前病毒DNA RT PCR查血浆中的病毒RNA 六 实验室检查 分子生物学检测 2 淋巴细胞HIVRNA检测 Northern印迹杂交 Northernblot 原理 RNA片段经电泳分离 从凝胶中转移到硝酸纤维素滤膜 再用探针杂交 六 实验室检查 分子生物学检测 3 HIV变异株检测 Sanger测序法 原理 核酸扩增时 核苷酸在某一固定点开始 随机在某一特定的碱基处终止 产生A T C G四组不同长度的一系列核苷酸 通过在尿素变性的PAGE胶上电泳 获得DNA序列 六 实验室检查 七 诊断 诊断原则 需结合流行病学史 包括不安全性生活史 静脉注射毒品史 输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品 HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等 临床表现和实验室检查等进行综合分析 慎重做出诊断 诊断标准 1 急性期病人近期内有流行病学史和临床表现 结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断 或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断 2 无症状期有流行病学史 结合HIV抗体阳性即可诊断 或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断 3 艾滋病期有流行病学史 实验室检查HIV抗体阳性 相关16种表现参照中华医学会感染病学分会艾滋病学组 艾滋病诊疗指南2011版 七 诊断 八 鉴别诊断及预后 鉴别诊断原发性OD4 淋巴细胞减少症 ICL 继发性OD4 细胞减少预后AIDS病死率高 平均存活期12 18个月 同时合并卡波西肉瘤及肺孢子菌肺炎者病死率最高 未进行规范抗病毒治疗者 病程1年病死率50 3年为80 5年几乎全部死亡 合并乙型 丙型肝炎者 肝病进展加快 预后差 九 治疗 高效抗反转录病毒治疗 highlyactiveanti retroviraltherapy HAART 针对病原体的特异治疗 目标是最大限度的抑制病毒复制 重建或维持免疫功能 降低病死率和HIV相关疾病的罹患率 提高患者的生活质量 减少免疫重建炎症反应综合征 immunereconstitutioninflammationsyndrome IRIS 减少艾滋病的传播 预防母婴传播 抗反转录病毒 anti retroviral ARV 药物 国际 抗反转录病毒 anti retroviral ARV 有六类30余种 包括复合制剂 核苷类反转录酶抑制剂 nucleosidereversetranscriptaseinhibitors NRTIs 非核苷类反转录酶抑制剂 non nucleosidereversetranscriptaseinhibitors NNRTIs 九 治疗 抗反转录病毒 anti retroviral ARV 药物 国际 抗反转录病毒 anti retroviral ARV 有六类30余种 包括复合制剂 蛋白酶抑制剂 proteaseinhibitor PIs 融合抑制剂 FIs 整合酶抑制剂 raltegravir CCR5抑制剂 maraviroc 九 治疗 九 治疗 国内 目前有NRTIs NNRTIs PIs和整合酶抑制剂四类12种NRTIs 选择性抑制HIV反转录酶 掺入正在延长的DNA链中 抑制HIV复制 NNRTIs 主要作用于HIV反转录酶某位点使其失去活性 蛋白酶抑制剂 proteaseinhibitor PI 抑制蛋白酶即阻断HIV复制和成熟过程中必需的蛋白质合成 整合酶抑制剂 常用药物 NRTIs 叠氮胸苷 azidothymidine AZT 又名齐多夫定 zidovudine ZDV 该药不能与d4T合用 去羟肌苷 didanosine DDI 可诱发周围神经炎 腹泻 口腔炎或胰腺炎等 拉米夫定 1amivudine LAM 和司他夫定 stavudine d4T 拉米夫定又名3TC 2 3 dideoxy 3 thiacytidine 与AZT合用有协同作用 九 治疗 阿巴卡韦 abacavir ABC 对AZT LAM DDI和奈韦拉平 nevirapine NVP 耐药病例也有效 与AZT联合有协同作用 HLA5701阳性者 不推荐使用 替诺福韦 tenofovirdisoproxil TDF 恩曲他滨 emtritabine Combivir AZT 3TC Trizivir AZT 3TC ABC 九 治疗 NNRTIs 奈韦拉平 Nevirapine NVP 依非韦伦 Efavirenz EFZ 依曲韦林 Etravirine ETV 九 治疗 蛋白酶抑制剂 proteaseinhibitor PI 利托那韦 ritonavir RTV 茚地那韦 indinavir IDV Kaletra 洛匹那韦lopinavir LPV与RTV的复合制剂 含LPV200mg RTV50mg 替拉那韦 TPV Daranavir Prezista DRV地瑞那韦 整合酶抑制剂拉替拉韦 Raltegravir RAV 九 治疗 高效抗反转录病毒治疗 highactiveanti retroviraltherapy HAART 仅用一种抗病毒药物易诱发HIV变异 产生耐药性 因而采用联合用药称为高效抗反转录病毒治疗 highactiveanti retroviraltherapy HAART 根据目前的ARV药物 可以组成2NRTIs为骨架的联合NNRTI或PI方案 九 治疗 HAART治疗选用药物和组成方案要点 注意成人剂量和儿童 婴幼儿剂量的区别 常见药物不良反应有头痛 恶心 呕吐 腹泻 毒副反应可能包括骨髓抑制 肝肾损害 糖 脂肪代谢异常 应注意监测 避免产生严重后果 九 治疗 HAART治疗选用药物和组成方案要点 注意药物配伍的禁忌和相互作用 在开始HAART治疗前 如果患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期 应控制病情待稳定后再进行治抗病毒治疗 九 治疗 成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的指征和时机 九 治疗 成人及青少年初治患者抗病毒治疗方案 对于基线CD4 T淋巴细胞小于250 l要尽量避免使用NVP的方案 合并HCV感染的患者要避免使用NVP的方案 九 治疗 婴幼儿和儿童开始抗反转录病毒治疗的指征和时机 由于婴幼儿病情进展要比大龄的儿童和成人快 对于 12个月龄的婴幼儿 可不考虑病毒载量 CD4计数及是否伴有AIDS症状 建议治疗12至35个月的儿童 CD4 T淋巴细胞比例 20 或总数 750 l 建议治疗 九 治疗 婴幼儿和儿童开始抗反转录病毒治疗的指征和时机 36至59个月儿童 CD4 T淋巴细胞比例 15 或总数 350 l 建议治疗大于5岁的儿童 CD4 T淋巴细胞比例 15 或总数 350 l 建议治疗 九 治疗 特殊人群的抗病毒治疗 儿童一线治疗方案为AZT或d4T 3TC EFV 适用于3岁以上或体重大于10公斤能够吞服胶囊的儿童 3岁以下或体重小于10公斤的儿童可用AZT或d4T 3TC NVP 哺乳期妇女如进行母乳喂养则必须坚持抗病毒治疗 九 治疗 特殊人群的抗病毒治疗 合并结核分枝杆菌感染患者应避免同时开始抗病毒和抗结核治疗 目前倾向于在抗结核治疗两周后开始抗病毒治疗 静脉药物依赖者与普通患者相同 但应注意依从性和抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用 九 治疗 特殊人群的抗病毒治疗 合并HBV感染者治疗方案中应至少两种对HBV亦有抑制作用的药物 推荐拉米夫定联合替诺福韦 如需治疗HBV而HIV暂时不需要治疗时 宜采用对HIV无作用的药物如干扰素类或其他对HIV无作用的核苷类药物 因易导致HIV产生耐药 不宜单独使用拉米夫定 九 治疗 特殊人群的抗病毒治疗 合并HCV感染者抗HIV的治疗方案避免使用NVP CD4 细胞大于350 l时 可先抗HCV治疗 若CD4 细胞小于200 l时 考虑先进行抗HIV治疗 待免疫