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文档简介

医疗事故技术鉴定委托书委托单位名 称部门通信地址联系人姓名电话手机医疗机构是否具备执业资格（请填是或否）当事医务人员是否具备执业资格（请填是或否）是否属于非法行医（请填是或否）申请方（请填患方或医方）医疗事故争议双方情况患方患者姓名性别电话手机通信地址联系人姓名电话手机通信地址与患者关 系医方医疗机构名称医务科联系人电话手机委托鉴定事由：鉴定要求： 委托单位（公章）经办人签字：年 月 日 哈尔滨市医学会制哈尔滨市医学会医疗事故技术鉴定委托书填写说明1、委托单位栏：需填写委托单位名称、经办部门、通信地址及经办人的姓名、联系电话。2、医疗机构及相关医务人员的执业资格栏：由委托单位审核后，在相应栏内填写是或否。3、是否属于非法行医：如医疗机构及相关医务人员具备执业资格，则填写“否”。根据医疗事故技术鉴定暂行办法第十三条的相关规定，非法行医造成患者身体健康损害的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定。4、申请方：请填写患方或医方。5、患方情况栏：请根据申请书内容填写，联系人需为患者直系亲属或经患者本人授权委托的亲属。6、医方情况栏：医疗机构名称需填写医疗机构执业许可证的名称，请不要简写。7、委托鉴定事由：可以填写简要医疗经过、争议要点，也可以填写“详见申请
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